neonate

Report
‫•‬
‫نوزاد پر خطر و خانواده‬
‫نوراد پرخطر‪:‬‬
‫نوزادي است كه عالوه بر در نظر گرفتن سن جنيني و وزن زمان تولد بيش از حد‬
‫متوسط زمينه بروز بيماري يا‬
‫مرگ و مير را دارد‪.‬‬
‫‪ 23‬هفته جنینی تا ‪ 28‬روز بعد از تولد ‪ :‬مرحله پر خطر‬
‫مشخص شده است كه كمترين ميزان مرگ و مير حين زايمان در ارتباط با‬
‫شيرخواري است كه وزن وي بين ‪ kg 3-4‬بوده و سن جنيني بيش از ‪ 36‬هفته‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫طبقه بندي شيرخواران پر خطر‬
‫وزن تولد كمتر از ‪LBW 2500‬‬
‫وزن تولد بين ‪MLBW 2500-1501‬‬
‫وزن تولد كمتر از ‪VLBW 1500‬‬
‫وزن تولد كمتر از ‪ELBW 1000‬‬
‫‪AGA‬‬
‫وزن تولد مناسب سن جنيني ( بين صدك ‪ 10‬و ‪) 90‬‬
‫‪SGA‬‬
‫وزن كم نسبت به سن جنيني ( كمتر از صدك ‪)10‬‬
‫وزن بيشتر نسبت به سن جنيني ( بيشتر از صدك ‪LGA ) 90‬‬
‫‪IUGR‬‬
‫عقب ماندگي رشد درون رحمي ( معادل ‪) SGA‬‬
‫شيرخوار زودرس ‪ :‬تولد زودتر از ‪ 37‬هفته ‪Preterm‬‬
‫‪Term‬‬
‫شيرخوار ترم ‪ :‬تولد بين ‪ 38-42‬هفته‬
‫شيرخوار پس ترم ‪ :‬تولد پس از ‪ 42‬هقته ‪Post term‬‬
‫شيرخوارانی که بين ‪ 34‬تا ‪ 36.9‬هفتگی جنینی به دنیا می آیند به جای نامیدن ” شيرخواران‬
‫نزدیک ترم“ بهتر است ” شيرخواران اواخر نارس ی ” خوانده شوند‪ .‬این ها ‪ %70‬کل جمعیت‬
‫زودرس را تشکیل می دهند و از مرگ و مير باالیی برخوردار هستند‪.‬‬
‫• بررس ی وکنترل عالئم حیاتی و حفظ درجه حرارت ‪ ،‬اکسيژن کمکی‪ ،‬تماس پوست به پوست‬
‫دیسترس‬
‫تنفس ی‬
‫• کنترل و حفظ عالئم حیاتی ‪ ،‬بررس ی توانایی تغذیه‪ ،‬کنترل گلوکز خون در نوزادان پرخطر‪ ، ،‬تغذیه سریع ‪ ،‬سرم قندی‬
‫هیپو‬
‫گلیسمی‬
‫• تحت نظر ‪ ،‬تاریخچه مادری‪ ،‬بررس ی ادرار و مدفوع و تغذیه‪ ،‬کنترل بیلی روبين نوزاد‬
‫• بررسی مکیدن‪ ،‬بلعیدن و تنفس‪ ،‬حفظ آرامش مادر حین تغذیه‪ ،‬آغاز سریع تغذیه‪ ،‬آموزش عالئم‬
‫تغذیه ناکافی‬
‫• بررسی وضعیت عصبی تکاملی‪ ،‬غربالگری شنوایی ‪ ،‬بررسی فعالیت تشنجی‬
‫زردی‬
‫مسائل تغذیه‬
‫عصبی‬
‫تکاملی‬
‫• تاریخچه مادر از نظر احتمال خطر‪ ،‬رعایت احتیاط های استاندارد‪ ،‬تزریق هپاتیت ‪ ،B‬کاهش تماس با ویروس‬
‫عفونت‬
‫تدابير پرستاری در نوزادان پرخطر‬
‫بررس ی‬
‫بررس ی‬
‫بررس ي سيستماتيك كامل بخش اساس ي درمراقبت از شيرخواران پر خطر مي‬
‫باشد‪ .‬پرستار کارآمد از تغیيرات جزئی آگاه است‪.‬‬
‫وزن ‪ ،‬محيط سر‪ ،‬وضعيت قرارگيري ‪ ،‬ادم ‪ ،‬رنگ پوست ‪ ،‬هيپوتوني‬
‫شكل سينه ‪ ،‬استفاده از عضالت فرعي ‪ ،‬جدارهاي بيني ‪،‬رتراكسيون‬
‫بين دنده اي ‪ ،‬صداهاي تنفس ي ‪ ،‬نياز به كشيدن ترشحات‪،‬‬
‫چك ‪ ، H.R‬ريتم ‪ ،‬صداهاي قلبي‪ ،‬سوفل‪ ، PMI ،‬رنگ مخاط و لب‪،‬فشارخون ‪ ،‬نبض ها‪،‬‬
‫پرشدگي مويرگي ‪ ،‬پرفيوزن محيطی‬
‫عمومی‬
‫تنفس‬
‫قلب و‬
‫عروق‬
‫ادامه بررس ی سیستم ها ‪:‬‬
‫نفخ شكم ‪ ،‬پريستالسيس ‪ ،‬برگشت غذا‪ ،‬استفراغ( مقدار ‪ ،‬رنگ ‪ ،‬بو) ‪،‬‬
‫اندازه كبد‪ ،‬صداهاي روده ‪ ،‬بررس ي مدفوع ( رنگ ‪ ،‬قوام)‬
‫گوارش‬
‫حجم ‪ ،‬رنگ ‪ ، PH ،‬وزن مخصوص ادرار ‪ ،‬كنترل وزن بدن ‪،‬‬
‫ادراری‬
‫تناسلی‬
‫حركات شيرخوار‪ ،‬تكان ناگهاني ‪ ،‬وحشت زده ‪ ،‬وجود رفلكس ها‪،‬‬
‫عصبی‬
‫عضالنی‬
‫اسکلتی‬
‫پاسخ مردمك ها‪،‬تغييرات دور سر‪ ،‬بررس ي مالجها‬
‫تغيير رنگ‪ ،‬ناخنها‪ ،‬تاول‪ ،‬ساييدگي‪ ،‬ضايعات ‪ ،‬حرارت پوست‬
‫پوست‬
‫کنترل داده های فيزیولوژیک‬
‫کنترل داده های فيزیولوژیک ‪:‬‬
‫• اکثر نوزادان در یک محیط ویژه با حرارت مطلوب به نام‬
‫انکوباتور قرار داده می شوند و از نظر تعداد ضربان‬
‫قلب‪ ،‬فعالیت تنفس ی‪ ،‬و حرارت کنترل می شوند‪ .‬وسایل‬
‫با سیستم آالرم مجهز هستند که به صورت الکترود به‬
‫پوست بیمار وصل هستند‪ .‬الکترود هیدروژل پوستی‬
‫تحریک را کمتر می کنند‪ .‬پشت و یا قسمت باالی بازوها‬
‫حرارت‬
‫کنترل داده های فيزیولوژیک ‪:‬‬
‫• مستقیم ‪ :‬با سوندهای شریانی ‪ .‬سوند ورید نافی‬
‫• اوسیلومتری ( دیناماپ) یا داپلر ‪ :‬وسیله پوستی ساده‬
‫است و جهت تعیين تغیيرات در فشارخون بکار می رود‬
‫• هیپوتانسیون ‪ :‬آسفیکس ی‪ ،‬آپگار پایين‪ ،‬تهویه مکانیکی‬
‫• هیپرتانسیون‪ :‬مادران با فشار خون باال‬
‫فشار‬
‫خون‬
‫کنترل داده های فيزیولوژیک ‪:‬‬
‫• یک بخش اساس ی در کنترل وضعیت شيرخوار است‬
‫• نمونه ها از پاشنه‪ ،‬ورید یا شریان گرفته می شود‪.‬‬
‫• گلوکز خون‪ ،‬بیلی روبين‪ ،‬کلسیم‪ ،‬هماتوکریت‪،‬‬
‫الکترولیت سرم‪ ،‬گازهای خونی‬
‫• مراقبت کاهش حجم خون در نوزادان پرخطر باشیم‬
‫نمونه‬
‫خون‬
‫کنترل داده های فيزیولوژیک ‪:‬‬
‫• درصد اکسيژن در هموگلوبين با استفاده از پالس‬
‫اکسیمتری‬
‫• با کیسه های جمع کننده ادرار‬
‫• توزین دیاپر ها ( ‪ 1‬گرم ادرار= ‪ 1‬میلی لیتر )‬
‫کنترل اشباع اکسيژن ‪:‬‬
‫کنترل صحیح جذب و دفع‬
‫مایعات ‪:‬‬
‫حمایت تنفس ی‬
‫حمایت تنفس ی ‪:‬‬
‫هدف اولیه در مراقبت از شيرخوار پر خطر‪ ،‬برقراری و حفظ تنفس است‪.‬‬
‫بسیاری از شيرخواران نیاز به تهویه کمکی و اکسيژن تکمیلی دارند ‪.‬‬
‫تمامی شيرخواران نیاز به قرار گرفتن در وضعیت مناسب دارند که راه هوایی باز‬
‫تامين شده و اکسيژناسیون و ميزان تهویه به حداکثر برسد‪.‬‬
‫اکسيژن بر اساس نیاز شيرخوار و بیماری‬
‫داده می شود‪.‬‬
‫تنظیم درجه حرارت‬
‫تنظیم حرارت بدن ‪:‬‬
‫پس از تنفس یا همزمان با آن مهمترین نیاز حفظ حرارت است‪.‬‬
‫‪ ‬توده عضالنی کوچک‬
‫‪ ‬رسوبات کم چربی قهوه ای از نظر تولید گرما‬
‫‪ ‬فقدان چربی زیر جلدی عایق ساز‬
‫‪ ‬کنترل ضعف رفلکس ی کاپیلرهای پوست‬
‫‪ ‬عدم توانایی جهت افزایش فعالیت و فاقد پاسخ لرزیدن نسبت به سرما‬
‫ترشح نوراپی نفرین‬
‫استرس سرما‬
‫تحریک متابولیسم بافت چربی قهوه ای‬
‫انتقال به بافت سطحی از طریق خون‬
‫مكانيسم توليد گرما‬
‫انقباض عروق ریه‬
‫ترشح نوراپی نفرین‬
‫کاهش اکسيژن برای متابولیسم اکسيژن‬
‫فعال شدن مسير بی هوازی‬
‫اسيدوز متابوليك‬
‫تشکیل اسید الکتیک‬
‫اسیدوز‬
‫تجمع مواد اسیدی حاصل از متابولیسم چربی قهوه ای‬
‫کاهش تهویه‬
‫متابولیسم بی هوازی‬
‫متابولیسم گلیکوژن‬
‫هیپوگلیسمی‬
‫هیپوکس ی ‪ ،‬اسیدوز متابولیک‪ ،‬هیپوگلیسمی‬
‫حفظ حرارت بدني ‪ (:‬از طريق مختلف)‬
‫تبخير‪ :‬از دست دادن گرما از طريق تبخير مايع آمينوتيك ( علت اصلي )‬
‫تابش‪ :‬از دست دادن گرما به علت وجود اشياء سرد محيط‬
‫هدايت‪ :‬به علت تماس مستقيم پوست با اشياء سرد‬
‫وزش‪ :‬از طريق جريان هواي حول و حوش‬
‫‪‬قرار دادن نوزادان در محیط گرم بالفاصله بعد از تولد ضروری است‪.‬‬
‫‪‬محیط گرم هم به دلیل افزایش مصرف اکسيژن و کالری خطر دارد‪.‬‬
‫‪‬بهترین محیط‪ :‬محیط خنثی است طوری که اجازه دهد شيرخوار حرارت‬
‫مرکزی نرمال را با مصرف حداقل اکسيژن و کالری حفظ کند‪.‬‬
‫‪ .1‬استفاده از انکوباتور‬
‫‪ .2‬وسیله گرمازای تابش ی‬
‫‪ .3‬گهواره روباز با پتوی پنبه ای‬
‫پیشگيری از اتالف حرارت‬
‫‪‬استفاده از پوشش پارچه ای‬
‫‪‬خشک کردن کامل نوزاد (تبخير)‬
‫‪‬گرم کردن وزنه و استوسکوپ ( هدایت )‬
‫‪‬انکوباتور دوجداره با قابلیت تنظیم اتوماتیک حرارت (دقت‪-‬سپسیس)‬
‫‪‬وجود پوشش سر – کاله فابریک ‪ -‬پارچه تيره‬
‫‪‬منبع اکسيژن مستقیما نباید به صورت شير خوار بخورد (وزش)‬
‫‪‬استفاده از پوشش پارچه ای روی انکوباتور (تابش)‬
‫‪‬رطوبت ‪ 50-65‬درصد (حرارت از طریق تبخير) تخلیه هر ‪ 8‬ساعت‬
‫‪ ‬اتالف نامحسوس آب در نوزادان ‪ 3-5‬برابر بیشتر (دهیدراتاسیون)‬
‫‪‬‬
‫بهترین روش ‪ servocontrol‬است ‪ ( .‬پروب روی شکم )‬
‫حفاظت علیه عفونت‬
‫حفاظت عليه عفونت ‪ :‬يك بخش الحاقي در بخش ‪ NICU‬مي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬شستن دقيق دستها‬
‫‪ ‬استفاده از ماسك ‪ ،‬دستكش ‪ ،‬گان‪،‬‬
‫‪ ‬پوشيدن لباسهاي مختلف‬
‫‪‬تزريق واكسن آنفوالنزا‬
‫‪ ‬چك عفونت بيمارستاني‬
‫‪‬واکسیناسیون کادر‬
‫‪‬نوزادان مشکوک ایزوله‬
‫‪‬ماهانه یا هر ‪ 3‬ماه ارسال کشت‬
‫مایع رسانی‬
‫مایع رسانی‪ :‬شيرخواران پرخطر غالبا مایعات تزریقی مکمل به منظور ذخيره‬
‫کالری‪ ،‬الکترولیت و یا آب دریافت می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬آب خارج سلولی بیشتر ‪%90‬‬
‫‪ ‬سطح بدنی بیشتر‬
‫‪ ‬کلیه نارس و ظرفیت دیورز محدود‬
‫حساسیت بیشتر‬
‫روشهای رایج در مایع رسانی ‪:‬‬
‫‪ ‬ورید مرکزی‬
‫‪ ‬ورید نافی‬
‫‪ ‬پوست سر‬
‫‪ ‬وریدهای جلوی آرنج –پشت دست ها و پاها‬
‫‪ ‬کات دان ورید سافن‬
‫عوارض ازدیاد بار مایعات ‪:‬‬
‫‪ o‬ادم پوملونر‬
‫‪ o‬نارسایی احتقانی قلب‬
‫‪ o‬باز بودن کانال شریانی‬
‫‪ o‬خونریزی دورن بطنی‬
‫پرستاران باید به طور مداوم عالئم ارتشاح ( قرمزی‪ ،‬ادم‪،‬‬
‫تغیير رنگ بافت‪ ،‬سفید شدن ناحیه ) و عالئم پرآبی (‬
‫افزایش وزن بیش از ‪ 30‬گرم در ‪ 24‬ساعت‪ ،‬ادم اطراف‬
‫چشم‪ ،‬تاکی پنه‪ ،‬تاکی کاردی ‪ ،‬وجود کراکل در سمع ریه )‬
‫هوشیار باشند‪.‬‬
‫‪ ‬به علت کوچکی و شکنندگی عروق محیطی هنگام تزریق دوپامين ‪ ،‬آنتی‬
‫بیوتیک و محلول های هیپرتونیک‪ ،‬کلسیم ‪،‬‬
‫بی کربنات سدیم و آلبومين ‪ ،% 25‬مشاهدات ضروری است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫شيرخواران با وزن بیش از حد کم ‪،‬تاکی پنه‪،‬تحت فتوتراپی و تحت وسیله‬
‫تابش ی دارای دفع آب نامحسوس زیاد هستند‪ .‬پس کنترل جذب و دفع‬
‫مایعات ‪ ،‬وزن مخصوص ادرار و الکترولیت ها مهم است ‪.‬‬
‫‪ ‬اختالل هوشیاری یا سطح فعالیت ممکن است ناش ی از اختالل‬
‫الکترولیتی یا کاهش یا افزایش قند خون باشد‪.‬‬
‫‪ ‬لرز یا تشنج ممکن است در اختالل سدیم (افزایش یا کاهش ) دیده‬
‫می شود‪.‬‬
‫یک مسئله رایج در شيرخواران که سوند نافی دارند‪ ،‬انقباض عروق محیطی است‬
‫که میتواند گردش خون را مختل سازد‪.‬‬
‫پاسخ وازواسپاسم = وجود سوند‪ ،‬انفوزیون مایعات و تزریق دارو‬
‫عالمت = سفید شدن باتکس ‪ ،‬ساق پا و ژنیتال‬
‫رسوب لخته های خیلی کوچک در بستر عروقی ‪:‬‬
‫انگشتان ابتدا قرمز و سپس به رنگ توت فرنگی تبدیل می شود‬
‫پیدایش ناگهانی رنگ آبی در انگشتان پا ‪Cath toes‬‬
‫منجر به از دست دادن انگشتان پا یا حتی یک پا یا ساق شود‬
‫بالفاصله به متخصص گزارش شود‪.‬‬
‫تغذیه‬
‫تغذیه ‪ :‬تغذیه مطلوب در شيرخواران خیلی حیاتی است ‪.‬‬
‫• هماهنگی در مکیدن و بلعیدن و رفکس اوغ زدن وجود ندارد‬
‫• تونیسیته عضله در اسفنگتر تحتانی مری ضعیف است‬
‫• تحریک کاردیا‪ :‬برادی کاری ‪ ،‬آپنه و خطر آسپيراسیون‬
‫• ظرفیت معده خیلی محدود است‬
‫• هضم و جذب پروتئين در نوزاد زودرس مثل ترم است ‪.‬‬
‫• کربوهیدرات و چربی کمتر تحمل می شود‪.‬‬
‫• گلوکوآمیالز تا حدی به جذب نشاسته کمک می کند‪.‬‬
‫نیاز های تغذیه ای ‪:‬‬
‫‪ ‬نیازهای تغذیه ای شيرخواران با وزن کم بیشتر از شيرخواران با جثه درشتر است‪.‬‬
‫‪ 105 ‬تا ‪ 130‬کیلو کالری‪/‬کیلو گرم‪/‬روز باعث رشد رضایت بخش می شود‬
‫‪‬‬
‫دخایر کم کلسیم ‪ ،‬آهن ‪ ،‬پروتئين و ویتامين آ و ث (ماه آخر)‬
‫‪ ‬نیاز به پروتئين ‪ 3‬گرم است‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫حجم و روش تغذیه بر اساس جثه و وضعیت شيرخوار تصمیم گيری‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪ ‬تغذیه تزریقی ( محلولهای تجاری )‬
‫‪ ‬تغذیه روده ای‬
‫‪ ‬ترکیبی‬
‫کنترل روزانه وزن‪ ،‬الکترولیت‪ ،‬فعالیت کلیه‪ ،‬کلسیم‪ ،‬تری گلیسيرید و وضعیت مایع‬
‫رسانی ضروری است‪.‬‬
‫گلوگز بين ‪ 45-50‬حفظ شود‪.‬‬
‫شروع تغذیه روده ای زود هنگام با مقدار کم مفید است‪ :‬تغذیه تروفیک‬
‫سبب تحریک سیستم گوارش و پیشگيری از آتروفی مخاط‬
‫کمتر از ‪ mL/kg 0.1-4‬روز اول یا به محض ثبات وضعیت‬
‫اثر اسیدهای چرب مرکب با زنجيره طوالنی (شيرمادر‪ ،‬شير فرموال)‬
‫اسید آراشیدونیک‪ ،‬اسید دوکوزاهگزانوئیک‬
‫• تکامل شناختی‬
‫• حدت بینایی‬
‫• رشد جسمی‬
‫شير توليد شده در مادران با نوزاد نارس داراي غلظت بااليي از پروتئين‪ ،‬سديم‪،‬‬
‫كلرايد و ‪IgA‬مي باشد ‪ .‬عوامل رشد‪ ،‬هورمون هاي پروالكتين‪ ،‬تيروكسين‪،‬‬
‫استروئيدها و تورين در شير مادر وجود دارد‪ .‬شير توليد شده در طي ‪ 30‬روز از‬
‫تولد همانند شيرمادران فول ترم مي شود‪.‬‬
‫شيرخوار نارس (کمتر از ‪ 1500‬گرم ) دچار کمبود كلسيم‪ ،‬فسفر‪ ،‬پروتئين‪،‬‬
‫سديم و ويتامين ها و انرژي بوده که می توان از تقویت کننده ها به صورت‬
‫پودر یا مایع برای انها استفاده کرد‪.‬‬
‫شير انسان تقويت شده ‪Fortified Human Milk:‬‬
‫بايد روزانه محفوظ شده ودر يخچال براي مصرف ‪ 24‬نگهداري شود‪ .‬باید‬
‫خیلی نزدیک به زمان تغذیه به شير اضافه شود‪.‬‬
‫مواد آنتی باکتریال در شير مادر می تواند فایده دیگری هم داشته باشد ‪.‬‬
‫غلظت ‪ Ig A‬در شير مادران نوزادان نارس بیشتر است که در کنترل باکتری‬
‫روده اهمیت دارد‪ .‬از چسبیدن و تكثير باكتري در سطوح اپيتليال جلوگيري‬
‫مي كند‬
‫حفاظت ديگر عليه عفونت بوسيله لكوسيت‪ ،‬الكتوفرين و ليزوزيم‬
‫بوده كه همگي در شير مادر وجود دارد‪.‬‬
‫شيرخوارانی که دسترس ی به شير مادر ندارند‪ :‬بانک شير‬
‫احتمال انتقال ‪ HIV‬و ‪ CMV‬است (غربالگری) (یخ زده)‬
‫بر سر اولين تغذیه اختالف نظر وجود دارد‪ .‬تغذیه زودهنگام سبب کاهش‬
‫هیپوگلیسمی ‪ ،‬دهیدراتاسیون و درجه هیپر بیليروبینمی می شود‪.‬‬
‫زمانی شروع تغذیه سازش با زندگی خارج رحمی‬
‫• اکسيژناسیون مناسب‪،‬‬
‫• مالکی از حرکات گوارش‬
‫• دفع مکونیوم‬
‫• وضعیت ثبات قلبی – عروقی‬
‫نرمی شکم‬
‫عدم نفخ یا حلقه های قابل مشاهده روده بر پوست‬
‫باقیمانده حداقل در معده‬
‫تحمل‬
‫تغذیه ای‬
‫وجود صداهای روده ای‬
‫طبیعی بودن تناوب رنگ و قوام مدفوع‬
‫حداقل یا هیچ گونه آب دهان یا استفراغ‬
‫تداوم عالقه شیرخوار به تغذیه‬
‫مشخصه ثابت از نظر رفتار‬
‫تغذیه با انرژی کافی‬
‫هماهنگی بین مکیدن و بلعیدن با وقفه کافی برای تنفس‬
‫حفظ محدوده طبیعی در عالئم حیاتی و اکسیژناسیون‬
‫حفظ تونیسیته عضالت در صورت و بدن‬
‫موفقیت‬
‫تغذیه ای‬
‫تکمیل تغذیه ظرف مدت ‪ 20‬دقیقه‬
‫کنترل یک بلوس از مایعات با حداقل دفع مایع از دهان‬
‫حفظ هوشیاری در حین تغذیه‬
‫حفظ قدرت و تحمل در طول مدت تغذیه‬
‫برخورداری از منحنی استاندارد رشد مناسب سن‬
‫تغذیه با گاواژ‬
‫روش ایمن تغذیه برای نوزادان کمتر از ‪ 32‬هفته و وزن کمتر از ‪ 1500‬گرم‬
‫هستند‪.‬‬
‫قادر به مک زدن و بلع هماهنگ و فاقد رفلکس اوغ زدن هستند‬
‫تغذیه به صورت ریزش قطره ای مداوم یا حجیم متناوب‬
‫مداوم سبب کاهش چربی شير می شود‬
‫متناوب ‪ :‬حفظ انرژی – در زمان یادگيری تغذیه از شیشه در نوزادانی سستی یا‬
‫سیانوز دارند‪.‬‬
‫تغذیه با گاواژ‬
‫بهتر است سوند شماره ‪ 8‬یا ‪ 5‬در حالت دمر یا به پهلوی راست بوده و سر قدری‬
‫باال باشد و از دهان وارد شود (تحریک کمتر رفلکس اوغ زدن )‬
‫وقفه تنفس ی و تحریک مخاط بینی ‪ :‬عوارض ورود از بینی‬
‫سوند شماره ‪ 3.5‬و ‪ 5‬را می توان به مدت طوالنی تری استفاده کرد‪ .‬شير با‬
‫جریان جاذبه وارد می شود‬
‫افزایش باقیمانده معده‬
‫نفخ شکم‬
‫استفراغ صفراوی‬
‫ناپایداری حرارتی‬
‫آنتروکولیت نکروزان‬
‫رویدادهای آپنه‬
‫برادی کاردیا‬
‫پروبیوتیک ها شیوع را کاهش می دهد‬
‫قبال فکر می کردند شروع زودرس تغذيه باعث این بیماری می شود‬
‫اتیولوژی این بیماری نا مشخص‬
‫شیوع در زودرس ها بیشتر‬
‫عوارض باقی ماندن طوالنی مدت سوند ‪:‬‬
‫• انسداد سوراخ بینی‬
‫• تجمع مخاط‬
‫• رینیت چرکی‬
‫• خونریزی از بینی‬
‫• عفونت‬
‫• سوراخ شدگی معده‬
‫در حين تغذیه کودک را بغل نمایید‬
‫اجازه دهید شير با جریان جاذبه وارد شود‬
‫حين تغذیه کودک را از هود و چادر اکسيژن بيرون نمی آورند‪.‬‬
‫تغذیه غير مغذی = ‪Nonnutrative Sucking‬‬
‫‪ ‬آمادگی زودتر جهت انتقال از تغذیه سوند به شیشه‬
‫‪ ‬افزایش بهتر وزن‬
‫‪ ‬ترخیص زودتر‬
‫‪ ‬عوارض کمتر‬
‫‪ ‬افزایش اکسيژناسیون در زمان تغذیه از سوند‬
‫مالک استرس در تغذیه‬
‫حالت و پایداری‬
‫• کاهش پاسخ به تحریک‬
‫• بیدار ولی بدون انرژی و تحریک پذیر‬
‫• خستگی خیلی سریع در ‪ 5‬دقیقه اول‬
‫فيزیولوژی‬
‫• تاکی پنه ‪-‬حرکت جدارهای بینی‪ ،‬رتراکسیون ها‬
‫• کاهش اشباع اکسيژن‪ -‬آپنه – برادی کاردی – رنگ پریدگی‬
‫حرکت دهانی‪:‬‬
‫ناتوانی در کنترل حجم مایع و ریزش – ایجاد صدا در بلع – سرفه و چوکینگ‬
‫– بلعیدن مکرر بدون مکث‬
‫‪ ‬تکنیک های سهولت سازی تغذیه در شيرخواران‬
‫‪ -1‬محیط‪:‬‬
‫محیط آرام با نور تيره و بدون تحریکات‪.‬‬
‫فراهم کردن محیط آرام بين تغذیه‬
‫‪ -2‬حمایت و آموزش والدین ‪:‬‬
‫ایفای تکنیک مناسب تغذیه‬
‫در نظر گرفتن فرصت برای تغذیه‬
‫آموزش بر اساس ایما و اشاره شيرخوار و سنجش موفقیت تغذیه‬
‫‪ -3‬مراقبت مستقیم ‪:‬‬
‫خودداری از تغذیه پس از پروسه های استرس زا‬
‫قنداق کردن مالیم طوری که دستها در خط میانی به سوی صورت باشد‬
‫بغل کردن شيرخوار در وضعیت نیمه نشسته و گردن خنثی‬
‫مشاهده دائم عملکرد فيزیولوژی‪ ،‬رفتاری حرکتی‬
‫گرفتن آروغ ماساژ مالیم پشت حرکت به سمت باال‬
‫در نظر گرفتن اوقاتی برای تنفس با مشاهده مستقیم‬
‫گاواژ در صورت نیاز‬
‫انتخاب پستانک سفت با جریان آرام‬
‫حمایت از گونه و فک‬
‫تحریک مالیم برای کسب هوشیاری‬
‫تغذیه از پستان‬
‫موانع شروع و تداوم شيردهی از پستان مادر‬
‫• بی اعتنایی پزشک‬
‫• اطالعات نادرست‬
‫• فقدان آموزش در زمان حاملگی‬
‫• شاغل بودن مادر‬
‫• عدم پیگيری‬
‫• عدم حمایت در محیط کار‬
‫• تبلیغات نامناسب‬
‫• فقدان حمایت اجتماعی و خانواده‬
‫• سیاست های نامناسب بیمارستان‬
‫•‬
‫شيرخواران زودرس نيز ممکن است قادر به تحمل شير مادر باشند‬
‫‪‬هماهنگی بهتر تنفس‬
‫‪‬مکیدن و بلعیدن بهتر‬
‫‪‬اشباع اکسيژنی بهتر‬
‫‪‬پوست گرم تر‬
‫‪‬برادی کاردیا کمتر‬
‫تغذیه با شیشه و سر پستانک‬
‫• نوزاد در وضعیت نیمه نشسته باشد در بغل‬
‫• مالش مالیم لبها و گونه ها مفید است‬
‫• حمایت از گونه و فک كمك كننده است‬
‫• شيرخوار بهتر است هوشیار باشد‬
‫• انتخاب سرپستانک سفت‬
‫• تحریک مداوم برای مکیدن خطر آسپيراسیون دارد ‪.‬‬
‫• فرصت تنفس داده شود‬
‫• حجم شير با توجه به افزایش وزن و تحمل تغذیه قبلی به مقادیر کم افزوده می‬
‫شود‪.‬‬
‫• زمان طوالنی بیش از ‪ 30‬دقیقه نیاز بود تغذیه بعدی با گاواژ‬
‫مقاومت در برابر تغذیه ‪:‬‬
‫هرگونه روش ي كه دهان را حذف كند فرصت تجربه مكيدن و سيكل سيري و‬
‫گرسنگي را از كودك مي گيرد ‪.‬‬
‫عالئم مخالفت با تغذیه دهانی‪:‬‬
‫‪ ‬برگرداندن سر‬
‫‪ ‬خارج کردن با فشار پستانک‬
‫‪ ‬اوغ زدن‬
‫‪ ‬استفراغ‬
‫‪ ‬هر چه مدت تغذیه غير طوالنی بیستر باشد‪ ،‬مسائل تغذیه ای شدید تر است ‪.‬‬
‫باید تحریک منظم دهانی بر اساس سطح تکاملی آنان انجام شود‪ .‬مداخله‬
‫والدین و صبر و حوصله ضروری است‪.‬‬
‫سایر مراقبتها‬
‫مراقبت از پوست ‪ :‬پوست نوزادان زودرس‪ ،‬نارس است‪.‬‬
‫• عدم استفاده از صابون های قلیایی‬
‫• پاک کردن سریع الکل و بتادین‬
‫• استفاده از چسب های ضد حساسیت با ماده اکسید زینک‬
‫• گوش پس سر و کتف و لگن بررس ی و محافظت شوند‬
‫• تميز کردن پوست با آب و نظافت فوری بعد از دفع‬
‫• اجتناب از قرارگيري در آفتاب شديد‬
‫• نوزادان کمتر از ‪ 32‬هفته با آب استریل بشویید‪.‬‬
‫• هر ‪ 2-3‬روز نوزاد را حمام دهيد‬
‫• ولی روزانه چشم و نواحی فشار شستشو داده شود‪.‬‬
‫• از مالش پوست خودداری شود‪.‬‬
‫• پرشدگی مجدد مویرگی را کنترل کنید‬
‫ملس درماني ‪:‬‬
‫ملس يكي از ابزارهاي مناسب در اين نوزادان است‬
‫نوع‪ ،‬زمان‪ ،‬طول مدت ملس با سن شيرخوار‪ ،‬وضعيت‪ ،‬آسيب پذيري و‬
‫آستانه براي استرس و كفايت در نظر گرفته شود‪.‬‬
‫حاالت خواب و بيداري شيرخوار مختل نشود‬
‫ملس را با مشاهده دائم پاسخ اتونوم و رفتار شيرخوار انجام دهيد‬
‫از ماسا ژ شيرخواران كمتر از ‪ 32‬هفته و بيماران مزمن و جدي اجتناب شود‬
‫مراقبت به شكل كانگرو ‪Kangaroo care‬‬
‫‪Skin to Skin‬‬
‫دادن دارو‬
‫• از دادن محلول های هاپر اسموالر خودداری شود ‪.‬‬
‫• داروها به اندازه کافی رقیق شوند ‪.‬‬
‫• محاسبه آمادگی و تجویز نیاز به همکاری دارد‬
‫• دوز داروها توسط دو پرستار چک شود‬
‫• نوزاد را از نظر عالئم ناش ی از واکنش ها بررس ی نمایید‬
‫• برای رقیق کردن داروها و شستشوی سرم از بنزین الکل استفاده نشود‬
‫• داشتن کتابچه راهنما جهت ناسازگاریها ضروری است‬
‫• پیشگيری از اشتباهات دارویی به علت شیفت شب ‪ ،‬بار کاری زیاد و ‪...‬‬
‫پیامد تکاملی‬
‫‪ 500‬گرم ‪ 50 :‬درصد احتمال بقا‬
‫‪ 1000‬گرم ‪ 85 :‬درصد‬
‫‪ 1500‬گرم ‪ 93 :‬درصد‬
‫عوارض نوزادان نارس ‪:‬‬
‫‪ ‬فلج مغزی‬
‫‪‬بیش فعالی‬
‫‪ ‬ناتوانی شناختی‬
‫‪‬عیوب بینایی‬
‫‪‬ناشنوایی‬
‫‪‬اختالالت زبان و گفتار‬
‫‪‬مسائل عصبی حرکتی‬
‫قرار دادن در وضعیت شفابخش ‪:‬‬
‫خوابيدن طاق باز براي تمام شيرخواران تا ‪ 1‬سال برای پیشگيری از سندرم مرگ‬
‫ناگهانی ضروری است‬
‫محیط شنوایی ‪ :‬سیستم سامعه در سن ‪ 23‬هفتگی تکامل می یابد‬
‫صداهای قبل از تولد و صداهای موجود در بخش نوزادان اثر داروهاي‬
‫اتوتوكسيك را بيشتر مي كند‪.‬‬
‫صداي مادر تنفس و قلب و صداهاي روده ‪.....‬‬
‫مالحظه شخص ي شامل صداي ماليم در مكاملات يا خنديدن‬
‫بستن ماليم درها و كشوهاي قفسه‪،‬پاسخ سريع به آالرم ها‪ ،‬دادن گزارش دور از‬
‫تخت و كم كردن صداي راديو ‪ ،‬حفاظ گوش ي‬
‫فواید حفظ سطح صدا به زیر ‪ 45‬دس ی بل‬
‫‪‬افزايش ثبات فيزيولوژي‬
‫‪‬بهبود رشد‬
‫‪‬اشكاالت كمتر زباني‬
‫‪‬افزايش تبادل والد – شيرخوار‬
‫ً‬
‫‪‬تكامل نسبتا طبيعي و ثبات عصبي‪ -‬حس ي‬
‫محیط بینایی‬
‫آخرین حس ی که تکامل پیدا می کند سه ماهه آخر حاملگی‬
‫نوزاد در رحم تاريك ساكن است ولي تحريك بينايي شديد اوليه خطرناك‬
‫سیکل های نوری شب و روز در ‪ NICU‬وجود ندارد و نوزاد دچار آسیب کروموزوم ‪،‬‬
‫تغیيرات اندوکرین‪،‬خواب و بیداری ‪ ،‬تغیير در سنتز ویتامين دی و سرکوب مالتونين مي‬
‫شود‪.‬‬
‫آکادمی کودکان محدوده نور ‪ ftc 150-100‬را پیشنهاد می کند‪.‬‬
‫فتوكراتيت ناش ي از قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش و آسيب شبكيه در برابر نور‬
‫آبي است‪ .‬در فتوتراپی روکش مناسب چشمی‪ 90‬درصد نور را مسدود می کند‬
‫تحریک مناسب‪ :‬صورت انسان مخصوصا والدین‬
‫تسهیل ارتباطات والد – شير خوار‬
‫به دليل ناپايداري وضعيت فيزيولو ژيك نوزاد از‬
‫مادر جدا شده و در انكوباتور قرار ميگيرد‬
‫بنابراين فرايند طبيعي پيوند عاطفي دچار‬
‫اختالل مي شود‪.‬‬
‫وابستگی مادری‪ :‬جریانی تراكمي است که پیش از حاملگی شروع شده و در طی‬
‫رویدادهای حاملگی تقویت می شود و با تماس نوزاد و مادر تکامل می یابد‪.‬والدين‬
‫تشويق مي شوند كه هر چه زودتر نوزاد را ببينند‬
‫آگاهی از وضعیت و ظاهر نوزاد قبل از مالقات و تشویق به مالقات زود به زود و‬
‫حمایت والدی وتاكيد روی ابعاد مثبت مهم است‪ .‬والدین ممکن است نیاز به زمان‬
‫جهت سازش با وضعیت موجود را داشته باشند‪.‬‬
‫پاسخ به پرسش هاي مكرر با خونسردي توصيه مي شود‪.‬‬
‫طرح ترخیص‪:‬‬
‫والدين هنگام ترخيص خيلي بيمناك و هيجان زده و نگران هستند ‪.‬‬
‫آموزش مناسب و فرصت يادگيري براي آنها فراهم گردد‪.‬‬
‫برنامه پيگيري و ارجاع و واكسيناسيون توضيح داده شود‬
‫انتقال ايمن نوزاد مهم است‬
‫حمایت تغذیه ای براي ادامه رشد‬
‫ضروري است ‪ .‬در شير مادر بايد‬
‫مطابق سن مداخالتي صورت گيرد‬
‫و نيازهاي نوزاد نارس برطرف گردد ‪.‬‬
‫يك فرموالي غني شده براي شيرخواران مناسب است ‪.‬‬
‫” رنگين کمان پاداش کسانی است که تا آخرین قطره زیر باران می مانند ”‬

similar documents