Hvad er normalt kolesterol? Ole Færgeman 30. Januar 2012 DGI Byen, København Ole Faergeman has received honoraria or research funding from AstraZeneca, Bristol Myers Squibb, Mercke Sharpe & Dohme, Pfizer, Schering Plough as well as from humanitarian organizations and the governments of Denmark, Sweden and the USA. Hvad betyder ”normalt”? • Normer • Normalfordelingen (Gauss): middelværdi og varians • Fysiologisk normalt Hvad betyder ”normalt”? • Normer • Normalfordelingen (Gauss): middelværdi og varians • Fysiologisk normalt Hvis alle ryger, er det normen at ryge, det gennemsnitlige forbrug kunne være 10 cigaretter om dagen, men fysiologisk set er det ikke normalt. Fysiologisk koncentration of kolesterol i blodplasma cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol Triglycerides mmol/l 3-4 0.6-1.6 unknown unknown mg / dl 110-150 25-60 unknown unknown Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003 Cellestudier LDL binder optimalt til LDL receptoren i cellemembranen ved en ekstracellulær LDL koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i blodplasma ≈ 0,6 mmol/l. Brown & Goldstein. Science 1986;232:34-47 Cellestudier LDL binder optimalt til LDL receptoren i cellemembranen ved en intercellulær LDL koncentration på 2,5 mg/dl ≈ 25 mg/dl i blodplasma ≈ 0,6 mmol/l. kolesterol LDL kolesterol mmol/l 3-4 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 Brown & Goldstein.. Science 1986;232:34-47 Comparative Biochemistry and Physiology 1971;40B:489-501 gris 3 abearter bymennesket Sf 0-20 LDL-cholesterol 101 mg/dl 50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l 81 ” 374 ” 40 ” 187 ” ≈ 1,0 ” ≈ 4,8 Comparative Biochemistry and ” Physiology 1971;40B:489-501 gris 3 abearter bymennesket Sf 0-20 LDL-cholesterol 101 mg/dl 50 mg/dl ≈ 1,3 mmol/l 81 ” 40 ” ≈ 1,0 ” Comparative Biochemistry kolesterol LDL kolesterol 374 ” 4,8 and ” Physiology mmol/l 3-4187 ” ≈ 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 1971;40B:489-501 LDL kolesterol i humant navlesnorsblod er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22. LDL kolesterol i humant navlesnorsblod er normalt 31 mg/dl ≈ 0,8 mmol/l Kwiterovich et al. Lancet 1973;301:118-22. kolesterol LDL kolesterol mmol/l 3-4 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 Kolesterol 1,75 mmol/l LDL kolesterol 0,53 mmol/l i normalt navlesnorsblod Andersen & FriisHansen. Acta Paediatr Scand 1977;68:683-90 Kolesterol 1,75 mmol/l LDL kolesterol 0,53 mmol/l i normalt navlesnorsblod kolesterol LDL kolesterol mmol/l 3-4 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 Andersen & FriisHansen. Acta Paediatr Scand 1977;68:683-90 8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol kolesterol LDL kolesterol mmol/l 3-4 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 8-13 years of follow up; numbers of deaths and SD in each quartile of cholesterol JUPITER - Total Mortality 0.06 Death from any cause Placebo 0.02 0.03 0.04 Rosuvastatin 20mg 0.00 0.01 Cumulative Incidence 0.05 Hazard Ratio 0.80 (95% CI 0.67-0.97) p=0.02 0 Number at Risk Rosuvastatin 8,901 Placebo 8,901 1 2 3 4 Follow-up (years) 8,847 8,852 8,787 8,775 6,999 6,987 4,312 4,319 2,268 2,295 1,602 1,614 1,192 1,196 683 684 227 246 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER - målinger før randomisering* Rosuvastatin n=8901 Total cholesterol (mmol/l) LDL cholesterol (mmol(l) HDL cholesterol (mmol/l) Triglycerides (mmol/l) hsCRP (mg/L) 4,8 2,8 1,3 1,3 4.2 Placebo n=8901 4,8 2,8 1,3 1,3 4.3 For hsCRP, values are the average of the values obtained at two screening and visits *All values are median (interquartile range) or N (%). Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months; Percentage change between rosuvastatin and placebo 10 LDL-C TG hsCRP 4% 0 Percentage change from baseline (%) HDL-C p<0.001* -10 17% -20 p<0.001 -30 37% -40 -50 p<0.001 50% p<0.001 -60 *P-value at study completion (48 months) = 0.34 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months; Percentage change between rosuvastatin and placebo 10 LDL-C TG hsCRP 4% 0 Percentage change from baseline (%) HDL-C p<0.001* -10 17% -20 p<0.001 -30 37% -40 -50 p<0.001 50% ≈ 1,6 mmol/l p<0.001 -60 *P-value at study completion (48 months) = 0.34 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER Effects on LDL-C, HDL-C, TG and hsCRP at 12 months; Percentage change between rosuvastatin and placebo 10 LDL-C TG hsCRP 4% 0 Percentage change from baseline (%) HDL-C p<0.001* -10 17% -20 p<0.001 -30 37% -40 -50 p<0.001 50% ≈ 1,6 mmol/l p<0.001 -60 *P-value at study completion (48 months) = 0.34 kolesterol LDL kolesterol mmol/l 3-4 0,6-1,6 mg/dl 110-150 25-60 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 Videnskabelige grundlag for angivelse af fysiologiske koncentrationer af kolesterol og LDL kolesterol i blodplasma • • • • Cellestudier Andre dyrearter Nyfødte mennesker Epidemiologi – observationel – interventionel Fysiologisk koncentration of kolesterol i blodplasma cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol Triglycerides mmol/l 3-4 0.6-1.6 unknown unknown mg / dl 110-150 25-60 unknown unknown Tabel 2 i Faergeman & Grundy: Dyslipidaemia. Elsevier Science 2003 Optimal LDL cholesterol is 50-70 mg/dl O’Keefe et al JACC 2004;43:2142-6 600.000 danskere på statiner. Hvorledes gøre problemet i almen praksis mindre? • Ryk befolkningens kolesterolfordeling mod venstre, dvs. ind i fysiologisk område. • Håndkøb, jf. engelske erfaring med OTC statiner fra 2004. Polypill. • Billeddannelse, f.eks. Hjerte CT Imod OTC taler behov for lægelig vejledning og opfølgning Imod OTC taler behov for lægelig vejledning og opfølgning Hvem har brug for behandling? beslutningsgrænse Forbliver raske Fremtidigt syge Risiko score Thomas Kristensen, Aarhus Universitetshospital. Kalk-score (CT) • Ingen kontrast • Stråledosis 0,2-0,7mSv • Hurtig, automatiseret, reproducerbar • Skannere findes på mange sygehuse •Thomas Ingen DRG takst men billig <100 $ (Johns Hopkins) Kristensen, Aarhus Universitetshospital. Risiko og koronart kalk n=6.722 (3.549♀) Relativ risiko = 10 justeret for risikofaktorer Meget lav risiko Detrano et al (MESA). NEJM 2008;358:1336-45 Pludselig død var første symptom hos 29,3% Total kolesterol < 5 mmol/l LDL kolesterol < 3 mmol/l Total kolesterol < 5 mmol/l LDL kolesterol < 3 mmol/l Total kolesterol < 5 mmol/l LDL kolesterol < 3 mmol/l ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769-1818 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias Eur Heart J 2011;32:1769-1818 Baigent et al. Cholesterol Trialists’ Collaboration Lancet 2010;376:1670 Dansk Hjertestatistik 2010 Videbæk, Andersen, Bentzen. Hjerteforeningen / Statens Institut for Folkesundhed Konklusioner • Normale koncentrationer af kolesterol i blodet er (naturligvis) de fysiologiske. • Medikalisering af samfundsproblemer er utiltalende og indebærer risici, men medicin kan være rationel for den enkelte mens samfundsproblemet består. Konklusioner • Pludselig død er første symptom på koronar hjertesygdom hos ca. 30%. • En lægeligt forsvarlig reduktion i forbruget af statiner kan baseres på god differentiering mellem raske og subklinisk syge, bedst ved hjælp af hjerte-CT (koronar kalk). Sygdom og det korporative samfund • Det mediko-industrielle kompleks: industrialisering af sundhedsvæsenet, lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer • Det militær-industrielle kompleks, jf. Irakkrigen og Maersk, Greenland Contractors, Terma, mm. (Mikkelsen & Hoff, Berlingske Nyhedsmagasim 15.06.2007) • Det agro-industrielle kompleks, jf. dansk landbrugs- og fødevareindustris topfolk bliver landbrugsminister, bestyrelsesmedlem i Hjerteforeningen, bestyrelsesformand (Aarhus Universitet) eller bestyrelsesmedlem (Københavns Universitet) Se også Marion Nestles Food Politics, 2002, og Liselotte Elinders WHO rapport om EU’s fælles landbrugspolitik, 2003 . Sygdom og det korporative samfund dræbte, sårede soldater - torturofre kræft, diabetes, fedme og hjertekarsygdom JC Djurhuus. Frie forskningsmidler tørrer ud, 2011 Konklusion • Lægers samarbejde med lægemiddelfirmaer er en vigtig men begrænset del af problemerne for sundhedssektoren i det korporative samfund.