NOAK - Ghanima - Legeforeningen

Report
Ett års erfaring med bruk av
rivaroxaban ved VTE
Mars 2014
Waleed Ghanima, PhD
Forskningssjef, Sykehuset Østfold
Førsteamanuensis, UiO
Leder for Norsk Selskap for Hematologi
Utfordringene med NOAK, DOAK, TSOAC!
Begrenset
kunnskap
og
erfaring
Mangler
test for
effekt
Mangler
antidot
Effekt og Sikkerhet – Evidens
fra fase 3 studiene
Recurrent VTE + Major Bleeding Major + CRNM
VTE death
Bleeding
Trial
Apixa
AMPLIFY1
Design
D-B
6m
N=5395
EINSTEINDVT2
O-L
3, 6, or 12 m
N=3449
Study Drug
Comparator
NOAC vs Comparator (%), P-value
Enoxa/Warfarin
Non-inferiority
2.3 vs 2.7
P<0.001 (NI)
Superiority
RRR 69%
0.6 vs 1.8
P<0.001
Superiority
RRR 56%
4.3 vs 9.7
P<0.001
Enoxa/VKA
Non-inferiority
2.1 vs 3.0
P<0.001 (NI)
Not signif.
0.8 vs 1.2
P=0.21
Not signif.
8.1 vs 8.1
P=0.77
Riva 15 mg BD for
21d, then 20 mg OD
Enoxa/VKA
Non-inferiority
2.1 vs 1.8
P=0.003 (NI)
Superiority
RRR 51%
1.1 vs 2.2
P=0.003
Not signif.
10.3 vs 11.4
P=0.23
LMWH or UFH/
Dabi 150 mg BD
LMWH or UFH/
Warfarin
Non-inferiority
2.4 vs 2.1
P<0.001 (NI)
Not signif.
1.6 vs 1.9
P=0.38
Superiority
RRR 37%
5.6 vs 8.8
P=0.002
LMWH or UFH/
Dabi 150 mg BD
LMWH or UFH/
Warfarin
Non-inferiority
2.4 vs 2.2
P<0.0001 (NI)
Not signif.
1.2 vs 1.7
NR*
Not reported
LMWH or UFH/
Edoxa 60 mg OD
(30 mg OD in selected pts)
LMWH or UFH/
Warfarin
Non-inferiority
3.2 vs 3.5
(1.6 vs 1.9 on-Tx)
P<0.001 (NI)**
Not signif.
1.4 vs 1.6
P=0.35
Superiority
RRR 19%
8.5 vs 10.3
P=0.004
Apixa 10 mg BD for
7d, then 5 mg BD
Riva 15 mg BD for
21d, then 20 mg OD
Riva
EINSTEINPE3
RE-COVER4
O-L
3, 6, or 12 m
N=4832
D-B
6m
N=2564
Dabi
RE-COVER
II5,6
Edoxa
HOKUSAIVTE7
D-B
6m
N=2568
D-B
3-12 m
N=8292
Recurrent VTE +
VTE death
Drug
Apixa
Riva
Trial
Dose
Major Bleeding
Major + CRNM
Bleeding
NOAC vs Comparator (%), P-value
2.5 mg BD
Superiority
81% RRR
1.7 vs 8.8
P<0.001
Not signif.
0.2 vs 0.5
NR*
Not signif.
3.2 vs 2.7
NR*
5 mg BD
Superiority
80% RRR
1.7 vs 8.8
P<0.001
Not signif.
0.1 vs 0.5
NR*
Not signif.
4.3 vs 2.7
NR*
20 mg OD
Superiority
82% RRR
1.3 vs 7.1
P<0.001
Not signif.
0.7 vs 0
P=0.11
Significant increase
6.0 vs 1.2
P<0.001
150 mg BD
Superiority
92% RRR
0.4 vs 5.6
P<0.001
Not signif.
0.3 vs 0
P=1.0
Significant increase
5.3 vs 1.8
P=0.001
150 mg BD
Non-inferiority
1.8 vs 1.3
P=0.01 (NI)
Not signif.
0.9 vs 1.8
P=0.06
Significant reduction
46% RRR
5.6 vs 10.2
P<0.001
AMPLIFY-EXT1
(placebo comparator)
EINSTEIN-Extension2
(placebo comparator)
RE-SONATE3
(placebo comparator)
Dabi
RE-MEDY3
(warfarin comparator)
Blødningskomplikasjoner i Rivaroxaban
studiene – en metaanalyse.
N=23063
Ingen forskjell i forekomst av
alvorlige/klinisk relevante
blødninger
Lavere forekomst av fatale
blødninger med Rivaroxaban
(RR=0,48 95% CI 0,31-0,74)
Lavere intrakranielle
blødninger med Rivaroxaban
Wasserlauf et al. Am J Card 2013; 112
Mortality rate (%)
0.2
Warfarin
0.1
Dabigatran
0.3
0
5
10
15
20
Time (days)
25
30
35
Reduced risk for death with Dabigatran vs Warfarin during
30 days from the bleeding (P=0.052)
*Data combined from dabigatran 150 mg and 110 mg BID treatment groups. Only first major bleed included. Analysis not adjusted for covariates
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries.
Please check local prescribing information for further details
Bruken av DOAK i Norge!
PRADAXA
475
893
XARELTO
årebetennelse
ELIQUIS
5240
534
673
2536
årebetennelse
5107
Annen emboli og
trombose i vener
658
Flebitt og tromboflebitt
Lungeemboli
Atrieflimmer og
atrieflutter
Tromboseprofylakse ved
kirurgi
322
Annen emboli og
trombose i vener
610
Flebitt og tromboflebitt
8350
Atrieflimmer og
atrieflutter
1246
Tromboseprofylakse ved
kirurgi
Atrieflimmer og
atrieflutter
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Tromboseprofylakse ved
kirurgi
Sammenslått for 6 mnd: Antall individer som har tatt ut
resept på minst ett av legemidlene: Pradaxa®, Xarelto®,
Eliquis® eller Marevan®
Antall individer, totalt jan-jun 2013
44800
MAREVAN
Reseptregisteret
Antall individer pr mnd – kode
atrieflimmer/atriflutter
900
Antall individer pr mnd - resept på kode: atrieflimmer/atrieflutter
800
782
764
766
700
631
Antall invidier
600
546
500
492
400
300
439
334
470
494
Pradaxa
Xarelto
347
264
. Tallene viser
200
unikt antall
individer pr
mnd, ikke
antall resepter
100
0
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Reseptregisteret
50
45
40
35
30
LE
25
20
DVT
15
DVT+LE
10
5
0
Q1-2012
Q2-2012
Q3-2012
Q4-2012
Q1-2013
Q2-2013
Q3-2013
Q4-2013
TromboseRegisterert i Østfold
DVT
LE
35
18
16
30
14
25
12
20
15
Marevan
Xarelto
10
8
Xarelto
6
10
4
5
0
Marevan
2
0
TromboseRegisterert i Østfold
Effekt og sikkerhet in the
real life!
Hyppigste feil ved bruk av
antikoagulasjon







Feil dosering/ indikasjon!
Ikke sjekket kreatinin!
Brukt sammen med
platehemmere/antikoag!
Ikke gitt informasjon!
Ikke
sjekket!medikamentinterak
sjon!
Ikke seponert DOAK preoperativt!
Feil varighet!
25.06.13 --- patient har bara fått recept på oppstartdosen 15 mg = 21
dagar. Behandlingslängd estimerad 3 mnd.
09.09.13 --- Patient utskrives med Klexane 100 mg x 2 till trots för
nedsatt eGFR< 30, kjent nyresvikt, patient v nyrepol, obs ålder f :1938.
16.09.13 --- Patient inkluderas i Xalia studien. Startat med Xarelto i
akuttmottak 14.09.13. Ingen blpr tatt, Kreat, eGFR osv.
16.09.13 --- DVT vena fibularis. Estimerad beh längd i 6 mnd!
17.09.13 --- Skulle få 6 månedes behandling etter DVT. Patienten har
fortsatt med Marevan 2 år. Ingen lege fulgt opp.
23.09.13 --- Patient möter trombosepol utstyrt med endast
Klexaneinjeksjoner 10 st. Ingen estimerad beh längd. Står sedan tidigare
på Albyl e, som inte är seponerat. Sändes tilbaka till akuttmottak.
01.10.13 --- Patient tar kontakt med trombosepoliklinikken. Har bara fått
med sig recept på Xarelto oppstartsdose før 14 dagar.
14.10.13 --- DVT 10/10. Recept på Xarelto. Nyligen op ca prostata. Blev
senare oppringd av akuttmottak. Patienten får besked om å möta på nytt
för nytt regime, får recept på Klexane.
14.10.13--- Patient tar kontakt. Fått recept på Xarelto 20 mg för en
månad utan reit, skall behandlas i 3mnd.
22.10.13 --- Patient påvist DVT, satt på Pradaxa fast 110 mg.
25.10.13 ----DVT Poplitea. Ordinasjon Xarelto 15 mg x 1 i tre uker,
deretter 20 mg x 1 i 3 måneder.
Rapporterte bivirkningsmeldinger/
bivirkningsrapporter på DOAK til
RELIS og LMV i 2013
Totalt
107
% Alvorlige
67%
Dødsfall
9
64
64%
10
Apixaban
4
100%
1
Warfarin
47
Rivaroxaba
n
Dabigatran
21
EKSKLUSJONSKRITERIENE
Hvorfor ?
Overrapportering ?
Feilbruk?
Ukritisk bruk?
•
•
•
•
•
•
•
•
GFR<30 ml/minute;
clinically significant
liver disease
ASAT/ALAT >x3 UNL
A high risk of
bleeding
SBP >180/DBP >110
life expectancy of
less than 3 months
ASA >100 mg!
Hvordan kan vi redusere feilene?
Bruk DOAK kun på godkjente
indikasjoner & vær oppmerksom på
kontraindikasjonene!
Rivaroxaban
AF – ikke valvulær
Kne/hofte –plastikk
DVT/LE
AKS
Dabigatran
Ikke-registrerte
indikasjoner
Andre VT
Cancer?
AF – ikke valvulær
Kne/hofte–plastikk
Profylakse ved
annen kirurgi
Apixaban
Profylakse ved
flyreiser
AF – ikke valvulær
Kne/hofte –plastikk
Kombinasjon
med
platehemmere
?
Alkoholmisbruk
Forventet
dårlig
compliance
Ekstrem vekt
Mekanisk –
ventil
Svangerskap
Amming
Nyresvikt
Blødning
Undersøk pasienten før han/hun
settes på DOAK
Check indication /dose
Contraindications
Concomitant medications
Co-morbidity (Creatinine)
Compliance
Communicate
W. Ghanima
Interaksjoner
 Sjekk alltid
interaksjoner
 Unngå DOAK ved mulig
interaksjon
 Unngå kombinasjon
med
NSAID/platehemmere
(sjekk om nødvendig)
 CYP3A4/P-gp avhengig
metabolisme
Heidbuchel et al . Eur Heart J 2013
www.legemiddelverket.no
 Antibiotika
(clarithromycin, erthromycin)
 Antiarytmika
(verapamil, amiodarone)
 Soppmidler
(voriconazole, itraconazole)
 HIV-midler
(protease hemmere)
 Antiepileptika
(Phenytoin, karbamazepin)
Pasienten må følges opp jevnlig
Co-morbiditet
Nyrefunksjon
Blødninger og Bivirkninger!
Compliance
Stopp DOAK 1-2 dager før
elektiv kirurgi, og minst en t ½
før ØHj kirurgi
Kiru rgi
Dabi ga tran
(P rad a xa)
Ri va ro k saban
(Xa rel t o)
Api x aban
(Eliquis)
In tramus k ulæ re
e lle r d y p e
sub k u ta n e
inje k sjoner
inng rep. ( f.e k s :
tanne k stra ks jo n ,
endos ko p ie r m e d
bio p si)
S tør re inng re p
eller h ø y
blødnings risi ko
W ar farin
(Ma re van)
Dype inje k s jo n e r b ø r
unn gå s v ed INR>2.0
inng rep e t v e d G F R
> 5 0 m l/m in , 2 d ø g n
fø r v ed GFR 30-50 ml/
m in . Dabi ga tr a n ka n
va n lig v is star te da g e n
inng rep et.
inng rep e t.
Ri v a ro k s a b a n k a n va n lig v is
Api xa b a n ka n va n lig v is
ope rasjon
ope rasjon
Sep on er 2 d øgn
før inng re p v e d
G F R > 5 0 m l/m in , 4 d ø g n
fø r v ed GFR 30-50ml/
min. S tart dabi g at ra n
Sep on er 2 d øgn
før inng rep e t. S ta rt
Sep on er 2 d øgn
før inng rep e t. S ta rt
d a g 1 -3 a v h e n g ig av
hemo stase og indi k a s jo n
d a g 1 -3 a v h e n g ig av
hemo s tase og indi ka s jo n
av h e n g ig a v hemo sta s e
og indi k a s jo n fo r
vu rder supple r e n d e
p ro fyla ks e d o s e m e d L M V
vu rder supple re n d e
p ro fyla k s e d o s e m e d L M V
vu rder supple re n d e
p ro f yla k s e d o s e m e d
med ri v a ro k s a b a n k a n
star te
med api xa b a n ka n star te
b e h a n d lin g m e d
dabi ga t ra n ka n star te.
W ar farin sepone re s
i sam sva r m e d
g je ld e n d e
re tn in g s lin je r - s e
” W ar fa rin b e h a n d lin g i
p ra k s is ”
no/ P a g eF iles/25973/
W ar fa rin b e h a n d lin g
%20i%20p ra ksis.pd f )
Konklusjon
•
•
•
•
•
Rask økning i bruk av DOAK
Rapporteres dødelige fall
Unngå bruk ved situsjoner som kan øke
risikoen for blødning/feilbruk
Pasienten må følges opp
Informasjon til pasientene - og til legene

similar documents