MR Rectum

Report
SMUC 2014-05-09
Lokal bedömning av
rectalcancer med MRT
Hur och varför?
Cecilia Forsman
Radiologiska kliniken
Mälarsjukhuset
Disposition
• Undersökningsteknik
• Anatomi
• Tumörens egenskaper
MRT av lilla bäckenet
Undersökningsteknik viktig
•
•
•
•
•
•
Tom blåsa
Buscopan iv 20 mg
T2 tse tra och sag 4 mm
T1 tse tra
Buscopan iv 20 mg
T2 tse högupplösta (voxel 0,6 x 0,6 x 3 mm),
vinklade efter tumören och kant i kant
Vinklingen
• Vinkelrätt mot tumöraxeln
• Vinkelrätt mot gränszoner
• För låg tumör vinklas även med
hänsyn till analkanalen
• Vanlig radiologisk snittföring med
partial volume effect i
bakhuvudet.
Suboptimal snittriktning
Tra 3 mm obl
Tra 4 mm
Sag 4mm
Cor 3 mm obl
Skyra 3T
Bättre snittriktning
Sag 4 mm
Tra 3 mm obl
Obl 3 mm
Avanto 1,5T
3D sekvens spc
Skyra 3T
3D versus 2D
3D
Skyra 3T
2D
Vatten Rectalt?
Avanto 1,5T
1,5 T eller 3T?
Consensus saknas
1,5T
3T
Beets-Tan, Lambregts . Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal
cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal
and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23:2522-2531
Artefakter
1,5T
3T
Anatomi
Anatomi
8
1 Muscularis propria
2 MRF
3 Peritoneala
reflexionsranden
• Sfinktern
• M Levator ani
• M Puborectalis
7 Yttre analöppningen
8 Rectalis sup kärl
Skyra 3T
3
1
7
2
Anatomi
Ibland finns vätska
mellan MRF och
presacrala fascian.
Avanto 1,5T
Anatomi
3
1 Muscularis propria
2 MRF
3 Peritoneala
reflexionsranden
•
•
•
•
•
2
Sfinktern
M Levator ani
M Puborectalis
Yttre analöppningen
Rectalis sup kärl
2
Skyra 3T
1
Anatomi
•
•
•
Muscularis propria
MRF
Peritoneala
reflexionsranden
4
Sfinktern
yttre, inre
5 M Levator ani
6 M Puborectalis
•
•
Yttre analöppningen
Rectralis sup kärl
Skyra 3T
4
6
5
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
m puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis →
Mucinöst inslag
T
N
EMVI?
MRF
Låg tumör
Skyra 3T
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
M puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis
Mucinöst inslag →
T
N
EMVI?
MRF
Tumör med mucinöst inslag
Avanto 1,5T
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
M puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis
Mucinöst inslag
T→
N
EMVI?
MRF
T
Det som är viktigast för radiologen att urskilja:
•
•
T2: växt i muscularis propria
T3: växt genom muscularis propria (a-d)
a:<1 mm
b: 1-5 mm
c: 5-15 mm
d: >15 mm
•
•
T4a: överväxt på peritoneum
T4b: överväxt på annat organ
T
T1
T2
3
T3
T2 vs T3
• MRT har svårt att skilja mellan T2 och tidig T3.
Overstaging i 30-40%.*
• Ex: Korrekt bedömning (avseende T2 resp T3) hos
2 st radiologer med 9 resp 11 års erfarenhet av
MR rectum var 63,3 resp 66 %. **
*ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized
approach to clinical decision making, Annals of Oncology 2012, 23; 2479-2516
** Kim. Rectal Cancer: Comparison of Accuracy of Local-Regional Staging with Two- and Threedimensional Preoperative 3-T MR imaging, Radiology, 2010, 254;2, 485-492
T2 eller T3 ?
Avanto 1,5T
T3 -heterogen grupp
• T3 mindre än 5 mm och T2 (N-respektive N+) har
liknande 5-årsöverlevnad
• T3 mer än 5 mm och T4 (N- respektive N+) har ingen
skillnad avseende lokalrecidiv och cancerrelaterad
överlevnad
Merkel et al. The prognostic inhomogenity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal
Dis (2001); 16: 298-304
T3c
Skyra 3T
T4a
Avanto 1,5T
T4b
Avanto 1,5T
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
M puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis
Mucinöst inslag
T
N→
EMVI?
MRF
N
• N1: 1-3
• N2: 4 -
TNM7 (UICC)
•
•
•
•
•
Lateral sacral
Presacral
Sacral promontory
Inf mesenteric
Superior, middle inferior
rectal
• Mesorectal
• Internal iliac
De laterala körtlarna
• Utanför MRF, vid iliaca internagrenar
• De är vanligare vid lågt belägna tumörer.
• De är vanligare vid lokalt avancerad tumör
• De är associerade med sämre DFS men inte om
det ges preoperativ onkologisk behandling.
• Dissektion kirurgiskt ger risk för sexuell och
urologisk dysfunktion
MERCURY study group. Relevance of magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node
involvement in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98: 1798-1804
Lateral körtel
Avanto 1,5T
Körtlar
• Storlek? Stort overlap här
• 58 % av lymfkörtelmetastaserna mindre än 5 mm.
• Benigna 2-10 mm
• Maligna 3-15 mm
• Oavsett vilket mått som används som gräns så är storleken
inte bra att förlita sig på vid bedömning.
Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MR
Imaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7
Körtlar
• Utseendet?
• Oregelbunden ytterkant och/eller intern
oregelbunden signal bedöms som malign
• Jämn ytterkant och jämn intern signal bedöms
som benign
Bättre men inte helt säkert det heller.
Sensitivitet 66% Specificitet 76 % *
Sensitivitet upp till 85 % Specificitet 97 % **
* Bipat. Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR
Imaging--A Meta-Analysis, Radiology, 2004;232:773-783
**Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MR
Imaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7
Små körtlar blir svåra att bedöma
pga
partial volume effect
Snitt
3 mm
Körtel som bedömes positiv
Avanto 1,5T
Körtel som bedömes negativ
Avanto 1,5T
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
M puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis
Mucinöst inslag
T
N
EMVI? →
MRF
ExtraMural Vascular Invasion
• Mural avser tarmväggen.
• Tumörväxt i kärl utanför tarmvägg.
EMVI+
Skyra 3T
EMVI+
EMVI+
Uttalad EMVI
Skyra 3T
Tumöregenskaper
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skyra 3T
Annulär/polypös
Höjd över analöppningen
Längd
P reflexionsranden
För låg tumor: sfinktern,
M puborectalis och
levator ani samt ev växt i
fossa ischiorectalis
Mucinöst inslag
T
N
EMVI?
MRF →
T3 MRF+
• MRF =förväntad
CRM.
• Ange hur nära
tumörväxt (rectum,
körtlar, EMVI) finns
och var det är nära.
• MRF + då avståndet
är ≤ 1 mm.
Avanto 1,5T
Varför skall radiologen bedöma allt det
här?
• Tumörens avstånd till yttre analöppningen och tumörens
längd har betydelse för operationsteknik.
• Tumörväxtens relation till omgivningen (potentiella
resektionsytor) har också betydelse för operationsteknik.
Den är även av betydelse för beslut om administration av
ev neoadjuvant behandling.
• Tumörens TN stadium och avstånd till yttre analöppningen
har betydelse för ev administration av neoadjuvant
behandling.
Varför skall radiologen bedöma allt det
här?
• Mucinös tumör har sämre prognos och kan svara sämre på
neoadjuvant behandling. Oberoende faktor.
• EMVI är en prediktor (finns bara vid T 3 och T4) för
hematogen metastasering.
Kvalitetsregistret
• På www.cancercentrum.se skall bla radiologisk
staging registreras i kvalitetsregistret för
kolorektal cancer.
• I registret införs många uppgifter kring hela
processen från diagnos till färdig uppföljning.
• Det är upprättat för att man lättare skall hitta
och kunna visa på regionala skillnader och
mönster i utredning , behandling och
uppföljning så att dessa kan minskas resp
förbättras.
Frågor?
Ex på god regress
Avanto 1,5T
Skyra 3T
Före och efter TEM
Avanto 1,5T
Avanto 1,5T
Före och efter TEM
Avanto 1,5T
Avanto 1,5T
Recidiv
Skyra 3T
b 1200
ADC
Allt är inte rectalcancer
Avanto 1,5T
Allt är inte cancer
Skyra 3T

similar documents