แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

Report
แนวทางการบันทึก
และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน
ภัทรา อเนกวิทยากิจ
สานักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริ การ (สตช.)
สานักงานหลักประกันสุ ขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
ขั้นตอนการดาเนินงาน
• จัดทาร่ างแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก
• ทดลองใช้แบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก
เวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก ณ หน่วยบริ การ 4 แห่ง
• จัดประชุมประชาพิจารณ์รับฟังความคิดเห็นจากผูเ้ กี่ยวข้อง ประกอบด้วย
แพทย์, พยาบาลผูป้ ่ วยนอก
พิมพ์หนังสื อแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการ
บันทึกเวชระเบียน (Medical Audit Guideline)
• เกณฑ์และแนวทางการบันทึกฯ ได้รับความเห็นชอบจาก สรพ.
(สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) ให้ใช้เป็ น
แนวทางการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแก่หน่วยบริ การและ
โรงพยาบาล และอนุญาตให้ใช้ตราสัญลักษณ์ (Logo) ของ สรพ. คู่กบั
สปสช. บนปกหนังสื อ
• ดาเนินการจ้างพิมพ์หนังสื อ จานวน 5,000 เล่ม พร้อมจัดส่ งให้แก่หน่วย
บริ การ
พิมพ์หนังสื อแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการ
บันทึกเวชระเบียน (Medical Audit Guideline)
 ดาเนินการขอลิขสิ ทธิ์จากกระทรวงพาณิ ชย์
 ขอ ISBN จากสานักหอสมุดแห่งชาติ:
ISBN 978-616-7323-07-7
แผนการดาเนินงาน
• เผยแพร่ คู่มือ “แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวช
ระเบียน: Medical Record Audit Guideline” และประกาศใช้ ((โดยความ
เห็นชอบของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน))
• หน่วยบริ การต่างๆ ได้นาเกณฑ์ดงั กล่าวไปใช้เป็ นแนวทางในการพัฒนาการ
บันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก
• หน่วยบริ การได้ใช้เป็ นแนวทางในการประเมินความสมบูรณ์ของเวช
ระเบียนด้วยตนเอง ในกระบวนการขอรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
(Hospital Accreditation)
สิ่ งที่สปสช.คาดหวังจากหน่วยบริ การ
1. หน่วยบริ การที่ให้บริ การผูป้ ่ วยประกันสุ ขภาพถ้วนหน้า มีการพัฒนา
คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ใน ตามแนวทางที่กาหนด
2. หน่วยบริ การที่ให้บริ การผูป้ ่ วยประกันสุ ขภาพถ้วนหน้า มีระบบการ
ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก ภายในหน่วย
บริ การ (Internal audit)
คาชี้แจง
• แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบก้วยเนื้อหา 4 ส่ วน ดังนี้
ส่ วนที่ 1. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ฉุ กเฉิ น
ส่ วนที่ 2. เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวช
ระเบียนผูป้ ่ วยนอก
ส่ วนที่ 3. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/ฉุกเฉิ น
ส่ วนที่ 4. แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ฉุ กเฉิ น :
Medical Record Audit Form (OPD/ER)
ขั้นตอนการใช้แนวทางการบันทึกและเกณฑ์ตรวจประเมิน
คุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิ น
1. ศึกษา แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิน (ส่ วนที่ 1)
อย่างละเอียด เพื่อใช้เป็ นแนวทางการบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ
2. ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึก
และการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/
ฉุกเฉิน (ส่ วนที่ 2, 3) อย่างละเอียดเพื่อใช้เป็ นเกณฑ์การตรวจประเมิน
ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน
ประเภทผูป้ ่ วยที่ตรวจสอบ
แบ่งออกเป็ น 2 ประเภท
1. ผูป้ ่ วยนอกโรคทัว่ ไป (General case) ผูป้ ่ วยฉุกเฉิน (Emergency case)
2. ผูป้ ่ วยนอกโรคเรื้ อรัง (Chronic case)
แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน
เนื้อหาที่บนั ทึก มีท้ งั หมด 7 เรื่ อง
1. Patient's Profile
2. History
3. Physical examination
4. Treatment/Investigation
5. Follow up
6. Operative note
7. Informed consent
ผูป้ ่ วยนอกโรคทัว่ ไป (General case)ผูป้ ่ วยฉุกเฉิ น (Emergency case)
เกณฑ์ที่ตอ้ งประเมินทุกราย 4 เรื่ อง มีเกณฑ์การให้คะแนนเรื่ องละ 7 ข้อ
Patient's Profile
History
Physical exam
Treatment/ Investigation
เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริ การ 3 เรื่ อง
Follow up ในกรณีทแี่ พทย์นัดมารักษาต่ อเนื่อง (9 ข้ อ)
Operative note
(7 ข้ อ)
Informed consent
(7 ข้ อ)
2. ผูป้ ่ วยนอกโรคเรื้ อรัง (Chronic case)
เกณฑ์ที่ตอ้ งประเมินทุกราย 5 เรื่ อง มีเกณฑ์การให้คะแนนแต่ละเรื่ องดังนี้
Patient's Profile
History
Physical exam
Treatment/ Investigation
Follow up
(7 ข้ อ)
(7 ข้ อ)
(7 ข้ อ)
(7 ข้ อ)
(9 ข้ อ)
เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริ การ 3 เรื่ อง
Operative note
Informed consent
(7 ข้ อ)
(7 ข้ อ)
การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิ น (1)
ความหมายของคาและตัวย่อที่ใช้
Visit date
หมายถึงวันที่ผปู้ ่ วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ตอ้ งการตรวจประเมิน ใช้ในกรณี
ผูป้ ่ วยนอกทัว่ ไปและฉุกเฉิ น
1st visit date
วันที่ผปู้ ่ วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้ อรัง (ในโรคที่ตอ้ งการตรวจ) ครั้งแรกของปี ที่ตอ้ งการ
ตรวจ (ปี ปฏิทิน) หรื อช่วงเวลาที่กาหนดว่าจะทาการตรวจประเมิน ใช้ในกรณี ผปู้ ่ วยนอก
โรคเรื้ อรัง ในกรณี ที่มีการตรวจพบโรคเรื้ อรังนั้นมาก่อนเป็ นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปี
หรื อในช่วงเวลาที่ตอ้ งการตรวจ เช่นกรณี ที่เพิต่ รวจพบโรคเรื้ อรังในช่วงเดือนตุลาคมธันวาคม ของปี ที่ผา่ นมา ให้ใช้ขอ้ มูลนั้นเป็ นประวัติการเจ็บป่ วยครั้งแรก
การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิ น (2)
ความหมายของคาและตัวย่อที่ใช้
ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ
หมายถึง ช่วงเวลาที่ตอ้ งการตรวจประเมิน ขึ้นอยูก่ บั ผูต้ รวจประเมิน หรื อหน่วย
บริ การตามความเหมาะสม
Missing
หมายถึง จาเป็ นต้องมีบนั ทึกในเรื่ องนั้นๆ แต่ไม่มีขอ้ มูลให้ตรวจสอบ บางส่ วนของ
เวชระเบียนไม่ครบหรื อหายไป ให้ระบุ “M”
NA
หมายถึง ไม่จาเป็ นต้องมีบนั ทึกสาหรับการ visit ครั้งนั้น ให้ระบุ “NA”
เกณฑ์ การตรวจประเมิน
และการให้ คะแนนการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน
0
1
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน
หมายถึง ไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ
หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ
1. Patient's profile
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• เวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก แผ่นที่ 1 หรื อหน้าแรกของเวชระเบียน หรื อแผ่น
ที่โรงพยาบาลระบุวา่ เป็ นส่ วนที่บนั ทึกข้อมูลทัว่ ไปของผูป้ ่ วย
Patient's profile: ข้ อมูลผู้ป่วย (1)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีขอ้ มูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรื อวัน เดือน ปี เกิด ของผูป้ ่ วย
ถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรกของเวชระเบียน
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีขอ้ มูลที่อยูป่ ัจจุบนั ของผูป้ ่ วย
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีขอ้ มูลเลขประจาตัวบัตรประชาชนของผูป้ ่ วย หรื อเลขที่ใบต่างด้าว กรณี คน
ต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็ นคนไทยได้ ให้ระบุ
“ไม่มีเลขที่บตั ร” ส่ วนชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขที่หนังสื อเดินทาง ในกรณี ที่
ผูป้ ่ วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” กรณี ผปู ้ ่ วยเสี ยชีวิตและ
ไม่พบหลักฐานให้ระบุ “เสี ยชีวิตและไม่พบหลักฐาน”
Patient's profile: ข้ อมูลผู้ป่วย (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีขอ้ มูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่ งที่แพ้ กรณี
ไม่ทราบว่าแพ้ยาหรื อไม่ ให้ระบุวา่ “ไม่ทราบประวัติการแพ้ยา” กรณี ไม่
มีประวัติการแพ้ยา ให้ระบุ “ไม่มีประวัติการแพ้ยา”
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีขอ้ มูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรื อผูท้ ี่ให้ติดต่อได้ในกรณี ฉุกเฉิน
โดยระบุความสัมพันธ์กบั ผูป้ ่ วย ที่อยูห่ รื อหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้
(กรณี ที่เป็ นที่อยูเ่ ดียวกับผูป้ ่ วย อาจบันทึกว่า บดก.) กรณี ผปู ้ ่ วยไม่รู้สึกตัว
หรื อไม่มีญาติให้ระบุ “ไม่รู้สึกตัว”หรื อ “ไม่มีญาติ”
Patient's profile: ข้ อมูลผู้ป่วย (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
ระบุวนั /เดือน/ปี ที่บนั ทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีขอ้ มูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึก
ข้อมูลการรักษา ในกรณี ที่เวชระเบียนบันทึกในรู ปของ Electronic files
ต้องมีขอ้ มูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้าที่ส่งให้ตรวจสอบ
Patient's profile: ข้ อมูลผู้ป่วย (4)
หมายเหตุ
ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณี มีการบันทึกหมู่เลือด หรื อบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรื อ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และ
มีการระบุชื่อผูบ้ นั ทึกกากับไว้
หัก 1 คะแนน
(1) กรณี ที่เป็ นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผรู ้ ับผิดชอบในการ
บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริ การหรื อโรงพยาบาลนั้น
(2) กรณี ที่มีการแก้ไขหรื อเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกากับการแก้ไข
นั้น ยกเว้นกรณี ที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริ การของหน่วยบริ การหรื อ
โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็ นต้น
2. History
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• เวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก โดยใช้ขอ้ มูลการบันทึกอาการและประวัติการ
เจ็บป่ วยที่สาคัญ แบ่งเป็ น
– กรณี ผปู ้ ่ วยทัว่ ไป : ใช้ขอ้ มูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน
Visit ที่ตอ้ งการตรวจ
– กรณี ผปู ้ ่ วยโรคเรื้ อรัง : ใช้ขอ้ มูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้ อรังในครั้งแรกของปี
ที่ตอ้ งการตรวจ (ปี ปฏิทิน) ยกเว้นกรณี ที่ตรวจพบโรคเรื้ อรังนั้นมาน้อยกว่า 3
เดือน (ในปี ปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ขอ้ มูลการซักประวัติใน การตรวจรักษา
โรคเรื้ อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน
* วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผปู ้ ่ วยโรคเรื้ อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่ วยที่สาคัญอย่างน้อยปี ละครั้ง *
History: ประวัติการเจ็บป่ วย (1)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีการบันทึก Chief complaint อาการหรื อปั ญหาที่ผปู้ ่ วยต้องมาโรงพยาบาล
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
บันทึก Present illness ในส่ วนของอาการแสดง
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
บันทึก Present illness ในส่ วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณี ผปู้ ่ วยนอกโรคทัว่ ไปและ
ฉุกเฉิ น) หรื อในส่ วนประวัติการรักษาที่ผา่ นมา (กรณี ผปู้ ่ วยนอกโรคเรื้ อรัง) กรณี ไม่ได้
รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุวา่ “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” (กรณี ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติ
หรื อไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรื อ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)
History: ประวัติการเจ็บป่ วย (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่ วยในอดีตที่สาคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่ วย
ในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรื อสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณี ผปู ้ ่ วยไม่รู้สึกตัว
ไม่มีญาติหรื อไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรื อ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
ประวัติประจาเดือน (ผูห้ ญิง อายุ 11 – 60 ปี ) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี ), Personal
history, Social history และ Growth development (กรณี ไม่เกี่ยวข้อง หรื อ กรณี ผปู้ ่ วยไม่รู้สึกตัว
ไม่มีญาติหรื อไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรื อ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีบนั ทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ (กรณี ผปู ้ ่ วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรื อไม่
สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรื อ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)
History: ประวัติการเจ็บป่ วย (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุ รา โดยระบุจานวน ความถี่ และ
ระยะเวลาที่ใช้ ในกรณี ผปู้ ่ วยเด็ก (0-14 ปี ) ให้ซกั ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบ
บุหรี่ การดื่มสุ ราของบุคคลในครอบครัว (กรณี ผปู ้ ่ วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรื อไม่
สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรื อ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)
ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณี ที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why,
Who, How, How many)
3. Physical examination
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• ข้อมูลการตรวจร่ างกายที่บนั ทึกในการเข้ารับการตรวจรักษา ใน Visit ที่
กาหนด ซึ่งผูต้ รวจร่ างกายอาจเป็ น แพทย์, พยาบาล, หรื อเจ้าหน้าที่
สาธารณสุ ขที่เกี่ยวข้องกับการให้บริ การในครั้งนั้น แบ่งเป็ น
– กรณี ผปู้ ่ วยทัว่ ไป : ใช้ขอ้ มูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่
ต้องการตรวจในครั้งนั้น
– กรณี ผปู้ ่ วยโรคเรื้ อรัง : ใช้ขอ้ มูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้ อรังในครั้งแรกของปี ที่
ต้องการตรวจ (ปี ปฏิทิน) ยกเว้นกรณี ที่ตรวจพบโรคเรื้ อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน
(ในปี ปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ขอ้ มูลการตรวจร่ างการใน การตรวจรักษาโรคเรื้ อรัง
นั้นใช้ในการตรวจประเมิน
* วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผปู ้ ่ วยโรคเรื้ อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับ
การตรวจและบันทึกผลการตรวจร่ างการอย่างน้อยปี ละครั้ง *
Physical exam: การตรวจร่ างกาย (1)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
บันทึกวัน เวลาที่ผปู้ ่ วยมาโรงพยาบาล หรื อเวลาที่แพทย์ พยาบาล หรื อเจ้าหน้าที่ สาธารณสุ ขที่
เกี่ยวข้อง ทาการประเมินผูป้ ่ วยครั้งแรก
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีการบันทึกการตรวจร่ างกายโดยการดู หรื อ เคาะ ส่ วนที่นาไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief
complaint โดยสังเขป กรณี ที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีการบันทึกการตรวจร่ างกายโดยการคลา หรื อ ฟัง ส่ วนที่นาไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ
chief complaint โดยสังเขป กรณี ที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal
limit)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีบนั ทึก P, R กรณี ที่มีประวัติ มีไข้ให้วดั Temperature ร่ วมด้วย
Physical exam: การตรวจร่ างกาย (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเว้นกรณี เด็กอายุ 0-3 ปี ให้พิจารณาตามสภาพปัญหาของผูป้ ่ วย ถ้าไม่
จาเป็ นให้ระบุ NA ในเกณฑ์การประเมินข้อนี้
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีการบันทึกน้ าหนักทุกราย มีการบันทึกส่ วนสู งในกรณี เด็กอายุ 0-3 ปี (เพื่อติดตามพัฒนาการ
และในกรณี ผปู้ ่ วยที่ให้ยาเคมีบาบัด เพื่อคานวณการให้ยาและประเมินภาวะโภชนาการ)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีการสรุ ปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซัก
ประวัติ หรื อผลการตรวจร่ างกาย
ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณี มีการวาดรู ป แสดงสิ่ งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นาไปสู่การวินิจฉัย
4. Treatment/ Investigation
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• ข้อมูลการบันทึกการให้การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัยหรื อแผนการ
รักษาต่อเนื่อง ใน visit ที่ตอ้ งการตรวจ
Treatment/ Investigation:
การรักษา/การตรวจเพือ่ วินิจฉัย (1)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีบนั ทึกการสัง่ และผลการตรวจทางห้องปฎิบตั ิการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณี ที่ไม่มีการสัง่
การตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็ น NA (การสัง่ ตรวจอาจจะอยูค่ รั้งก่อนหน้าได้)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีบนั ทึกรายละเอียดการให้การรักษา การสัง่ ยา การทาหัตถการ (ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการ
วินิจฉัย ยกเว้นกรณี ที่แพทย์รับผูป้ ่ วยเข้าพักรักษาอยูใ่ นโรงพยาบาล ต้องมีบนั ทึกว่า “admit..”
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีบนั ทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบตั ิตวั หรื อการสังเกตอาการที่ผดิ ปกติ หรื อข้อควรระวัง
เกี่ยวกับการรับประทานยา ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยนอนโรงพยาบาล ต้องมีการให้ขอ้ มูลแก่ญาติ
โดยสังเขป
Treatment/ Investigation:
การรักษา/การตรวจเพือ่ วินิจฉัย (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีบนั ทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรื อวันนัดมา Follow up ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยนอนโรงพยาบาล
ต้องระบุเหตุผล หรื อแผนการรักษา
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
กรณี มีการปรึ กษาระหว่างแผนก ต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย/การรักษากรณี ที่ไม่มีการ
ส่ งพบแพทย์อื่น ให้เป็ น NA
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีการระบุชื่อแพทย์ หรื อผูท้ ี่ทาการตรวจรักษา กรณี มีการใช้ลายเซ็นหรื อรหัสแพทย์ ทาง
โรงพยาบาลหรื อหน่วยบริ การจะต้องมีระบบสื่ อสาร หรื อทาหนังสื อชี้แจงลายเซ็นหรื อรหัส
แพทย์ เพื่อสื่ อสารให้ผตู้ รวจสอบทราบว่าเป็ นท่านใด กรณี ที่มีการสัง่ การรักษาผ่านระบบ
คอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้วา่ เป็ นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรื อผูส้ งั่ การรักษา
ท่านใด และการสัง่ การรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทาย้อนหลังหรื อแก้ไขโดยผูอ้ ื่นได้
หมายเหตุ
Treatment/ Investigation:
การรักษา/การตรวจเพือ่ วินิจฉัย (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีการบันทึกด้วยลายมือที่สามารถอ่านออกได้
หักคะแนน ข้อละ 1 คะแนน กรณี ดงั ต่อไปนี้
(1) ไม่มีการบันทึกการสัง่ การตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ
(2) มีบนั ทึกการสัง่ ตรวจวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ
5. Follow up
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• ใช้ขอ้ มูลการตรวจติดตาม ตามแผนการรักษาต่อเนื่อง ภายหลัง visit ที่
กาหนดตรวจประเมินโดยแบ่งเป็ น
• กรณี ผปู ้ ่ วยเรื้ อรัง (chronic case) จะทาตรวจประเมินข้อมูล Follow up
อีก 3 ครั้ง โดยใช้ขอ้ มูลในครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลาดับหลักจากการ visit
ครั้งแรก ในโรคเรื้ อรังเดียวกัน ในกรณี ที่ใน ปี นั้น หรื อช่วงเวลาที่
กาหนดการตรวจประเมิน มีการ Follow up มากกว่า 5 ครั้ง ให้ใช้ ข้อมูล
ใน visit ที่1, 3 และ 5 ตามลาดับ
• กรณี ผปู ้ ่ วยนอกทัว่ ไป (General case) จะตรวจประเมินข้อมูล Follow up
ในกรณี ที่แพทย์นดั มาดูอาการซ้ าหรื อกรณี รักษาต่อเนื่อง
Follow up: การตรวจติดตาม (1)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีบนั ทึกข้อมูลการระบุโรค หรื อเหตุผลในการมา Follow up
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีการบันทึกประวัติ (History) และการติดตามผลการรักษา
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีบนั ทึก Vital signs ในส่ วนที่เกี่ยวข้อง หรื อการตรวจร่ างกายที่จาเป็ น และเกี่ยวข้อง (ดู, คลา,
เคาะ, ฟัง)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีบนั ทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผา่ นมา (Evaluation) พร้อมสรุ ปปัญหาที่เกิดขึ้น
Follow up: การตรวจติดตาม (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีบนั ทึกการสัง่ ตรวจ และผลการตรวจทางห้องปฎิบตั ิการ/ รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณี ที่ไม่มี
การสัง่ การตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็ น NA (การสัง่ ตรวจอาจจะอยูค่ รั้งก่อน
หน้าได้)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีบนั ทึกการรักษาที่ให้ในครั้งนี้ (Treatment)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีบนั ทึกการให้คาแนะนาเกี่ยวกับการปฏิบตั ิตวั หรื อการสังเกตอาการที่ผดิ ปกติ หรื อข้อควรระวัง
เกี่ยวกับการรับประทานยา
เกณฑ์ขอ้ ที่ 8
มีแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรื อวันนัดมา Follow up ครั้งต่อไป
Follow up: การตรวจติดตาม (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 9
มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทาการตรวจรักษา กรณี มีการใช้ลายเซ็นหรื อรหัสแพทย์ ทางโรงพยาบาล
หรื อหน่วยบริ การจะต้องมีระบบสื่ อสาร หรื อทาหนังสื อชี้แจงลายเซ็นหรื อรหัสแพทย์ เพื่อ
สื่ อสารให้ผตู้ รวจสอบทราบว่าเป็ นท่านใด กรณี ที่มีการสัง่ การรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้อง
สามารถตรวจสอบได้วา่ เป็ นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรื อผูส้ งั่ การรักษาท่านใด และการสัง่
การรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทาย้อนหลังหรื อแก้ไขโดยผูอ้ ื่นได้ จึงถือว่าได้คะแนน
หมายเหตุ
หักข้อละคะแนน 1 คะแนน
(1) กรณี มีบนั ทึกการสัง่ การตรวจเพื่อวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ
(2) กรณี มีผลการตรวจ แต่ไม่มีการบันทึกการสัง่ การตรวจวินิจฉัย
6. Operative note
เอกสารที่ใช้ประเมิน
• ข้อมูลการบันทึกการทาผ่าตัด/หัตถการ หรื อส่ วนของเวชระเบียนที่
โรงพยาบาลระบุวา่ เป็ นส่ วนที่บนั ทึกข้อมูลการทาผ่าตัด/หัตถการ ของ
ผูป้ ่ วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ตอ้ งการตรวจ
แนวทางการพิจารณาว่า การทาผ่าตัด/หัตถการใด
จาเป็ นต้องมีบนั ทึกการทาผ่าตัด/หัตถการ
• การทาผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็ น OR Procedure
• การทาผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็ น Non-OR Procedure แต่มีผลต่อการจัดกลุ่ม
วินิจฉัยโรคร่ วมและน้ าหนักสัมพัทธ์ (affect Thai DRG)
* โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007 (International
Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification*
• การทาผ่าตัด/หัตถการนั้น หน่วยบริ การหรื อโรงพยาบาลเห็นว่าจาเป็ นต้อง
มีการบันทึก
Operative note: บันทึกการผ่ าตัด/หัตถการ (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีการบันทึกข้อมูลผูป้ ่ วยถูกต้อง ครบถ้วน
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีบนั ทึกสิ่ งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด/หัตถการ (Operative findings)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีบนั ทึกวิธีการทาผ่าตัด/หัตถการ (Operative procedures)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีบนั ทึกวิธีการให้ยาชา ยาระงับความรู ้สึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่ งตรวจ
(ถ้ามี)
Operative note: บันทึกการผ่ าตัด/หัตถการ (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีบนั ทึกผลการทาผ่าตัด/หัตถการ หรื อการวินิจฉัยโรคหลังทาผ่าตัด/ หัตถการ
(Post operative diagnosis) ในกรณี ที่มีการทาผ่าตัดหรื อหัตถการเพื่อการตรวจ
วินิจฉัย ต้องมีการติดตามผล Pathology หรื อระบุในใบบันทึกว่า “รอผล
Pathology” หรื อ “รอผลชิ้นเนื้อ” รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
บันทึกวัน เวลา ที่เริ่ มต้นและสิ้ นสุ ดการทาผ่าตัด/ หัตถการ
Operative note: บันทึกการผ่ าตัด/หัตถการ (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทาผ่าตัด/ หัตถการ กรณี ที่มีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์
ต้องสามารถตรวจสอบได้วา่ เป็ นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรื อผูท้ ี่ทาผ่าตัด/
หัตถการท่านใด และบันทึกนั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทาย้อนหลังหรื อแก้ไขโดย
ผูอ้ ื่นได้
หมายเหตุ
ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน
กรณี มีการวาดรู ป แสดงสิ่ งที่พบความผิดปกติจากการผ่าตัด/ หัตถการ ที่นาไปสู่
การวินิจฉัย
7. Informed consent
เอกสารที่ตอ้ งประเมิน
• ข้อมูลการบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมการรักษา/ทาหัตถการ
ในกรณี ที่มีการทาหัตถการ ใน OPD card หรื อส่ วนของการบันทึก
Informed consent ของผูป้ ่ วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visitที่
ต้องการตรวจ
Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่ าตัด/ หัตถการ (1)
ต้ องบันทึกทุกราย
ทั้ง OR Procedure และ Non-OR Procedure ที่ affects Thai DRG ตามหลักการให้
รหัสหัตถการ ICD-9-CM
(International Classification of Diseases,
9th Revision, Clinical Modification)
Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่ าตัด/ หัตถการ (2)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 1
มีการบันทึกชื่อ ชื่อ สกุลผูป้ ่ วยชัดเจน
เกณฑ์ขอ้ ที่ 2
มีการลงลายมือชื่อ ชื่อ สกุล หรื อลายพิมพ์นิ้วมือของผูป้ ่ วย หรื อผูแ้ ทนที่รับทราบข้อมูล
เกณฑ์ขอ้ ที่ 3
มีการลงลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กบั ผูป้ ่ วยอย่างชัดเจน
(กรณี ที่ผปู้ ่ วยมาคนเดียวให้ระบุวา่ “ผูป้ ่ วยมาคนเดียว”) ยกเว้นกรณี ที่เป็ นการเจาะเลือดส่ ง
ตรวจที่เป็ นความลับของผูป้ ่ วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้
คาปรึ กษา (Counseling)
Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่ าตัด/ หัตถการ (3)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีการบันทึกเหตุผล ความจาเป็ นที่ตอ้ งทาการผ่าตัด/ หัตถการ
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีการบันทึกการให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีการระบุลายมือชื่อผูใ้ ห้ขอ้ มูล หรื อรายละเอียดของการทาผ่าตัด/ หัตถการ
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีการบันทึกระบุวนั เดือน ปี ที่ให้และรับทราบข้อมูล
Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่ าตัด/ หัตถการ (4)
เกณฑ์ขอ้ ที่ 4
มีการบันทึกเหตุผล ความจาเป็ นที่ตอ้ งทาการผ่าตัด/ หัตถการ
เกณฑ์ขอ้ ที่ 5
มีการบันทึกการให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป
เกณฑ์ขอ้ ที่ 6
มีการระบุลายมือชื่อผูใ้ ห้ขอ้ มูล หรื อรายละเอียดของการทาผ่าตัด/ หัตถการ
เกณฑ์ขอ้ ที่ 7
มีการบันทึกระบุวนั เดือน ปี ที่ให้และรับทราบข้อมูล
การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ
การบันทึกเวชระเบียนผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิน
การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
ผูป้ ่ วยนอก/ฉุกเฉิ น (3)
Overall Finding
Documentation inadequate for meaningful review:
ข้อมูลไม่เพียงพอสาหรับการทบทวน
No significant medical record issue identified:
ไม่มีปัญหาสาคัญจากการทบทวน
Certain issues in question specify:
มีปัญหาจากการทบทวนที่ตอ้ งค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปั ญหานั้น
การรวมคะแนน
Sum Score
รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0)
Full Score
รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นามาประเมิน (ไม่รวม NA)
ผูป้ วยนอกโรคทัว่ ไป (General case), ผูป้ ่ วยฉุกเฉิ น (Emergency case)
คะแนนเต็มต้องไม่นอ้ ยกว่า 20 คะแนน
(ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จานวน 8 เกณฑ์)
ผูป้ ่ วยนอกโรคเรื้ อรัง (Chronic case) กรณี ที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 ครั้ง
คะแนนเต็มต้องไม่นอ้ ยกว่า 28 คะแนน
(ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณี NA จานวน 1 เกณฑ์)

similar documents