Vitala parametrat

Report
Vitalparametrar
Förberedelse inför prekliniska övningar
Sjuksköterskeprogrammet Termin 1
Våren 2014
Vitalparametrar
• Temperaturmätning – temp
• Pulsmätning – puls
• Blodtrycksmätning – BT
• Andningsfrekvens –AF
• Vakenhetsgrad – RLS 85 -scale
• MEWS
Varför ska vi mäta Vitalparametrar?
• Vitalparameter eller vitala tecken är
något som påverkar allmäntillståndet
hos en person. Vitalparametrarna
kollas ofta när man söker vård på
olika inrättningar och utifrån dem
prioriterar eller triagerar.
(wikipedia)
Temperaturmätning
Att kontrollera kroppstemperaturen:
• ger viktig information om en persons tillstånd
• anger omvårdnadsbehov
• anger effekterna av medicinsk behandling
• avspeglar kroppstemperaturen vid enskilda
mättillfälle
• upprepade mätningar ger mönstret,
variationen och trenden över tiden.
Kärntemperatur
• Kärntemperatur = inre kroppstemperaturen
brösthålan, bukhålan och huvudet.
• Kärntemperaturen är relativt konstant oavsett
omgivning
• Varierar mellan 34o-38o
• Temperatur kan variera individuellt
Och påverkas av:
• Ålder
• Hormonella orsaker
• Fysisk aktivitet
Var mäts kroppstemperaturen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hörselgången*
Oralt (munhålan)*
Axillärt (armhålan)*
Rektalt (ändtarmen)*
Urinblåsan
A.pulmonalis
Esofagus
Pannan
Hur mäts kroppstemperaturen
Dygnsvariation:
• Morgontemperaturen ca 0,2o–1,0oC lägre än
på eftermiddagen/kvällen
• Under natten sjunker temperaturen -lägst vid
3–4-tiden.
• Dygnsvariationen även vid feber.
Mätmetoder
Temperaturmätning i hörselgången
Anger värme från trumhinnan och hörselgången.
• Att beakta: hörselgången ska sluta tätt om proben
• probspetsen riktas mot trumhinnan
• mät i samma öra - vanligtvis hö
• om olika mätvärden uppmäts, notera det högsta
värdet.
• ett nytt skydd placeras över linsen varje gång
• vaxproppar påverkar inte mätvärdet, men
inflammation i örat (otit) kan ge en ca 0,1oC ökning.
• höga värden noteras om örat legat mot kudden
precis före mätningen
Temperaturmätning i munnen (oralt) i och
armhålan (axillen)
Oralt -Att beakta:
• Placeras under tungan vid sidan av tungbasen.
• Ej för långt fram i munnen - 1,0oC för låga.
• Ej dricka, äta eller röka 15 minuter före
mätningen.
• Munnen stängd under mätningen.
Axillär –Att beakta
• användas på spädbarn under tre månaders ålder
• ej för att bedöma kärntemperatur på större barn
eller vuxna – ger endast hudtemp
Temperaturmätning i ändtarmen (rektalt)
Att beakta:
• visar samma mätvärde vid upprepad mätning
• temp ändras långsammare
• visar en högre temp än mätning på andra
mätställen.
• termometern förs in 3-5 cm i rektum på en
vuxen person och cirka 2-3 cm på ett barn
Pulsmätning
• Puls = hjärtats (slag) kontraktioner/sammandragningar
räknat under 1 minut = hjärtfrekvens
• En tryckvåg/pulsvåg uppstår genom artärsystemet då
hjärtat kontraherar
• Slagvolymen = blodmängd som pumpas ut
i blodbanan då hjärtat kontraherar
• Slagvolymen påverkas av volym och frekvens
• Autonoma nervsystemet, sympatikus och
parasympatikus styr slagvolym
Pulsfrekvens
• Normal: 50-100 slag/minut
• Takykardi > 100 slag/min
• Bradykardi < 50 slag/min
Pulsrytm och kvalitet
Rytm
• Regelbunden
• Oregelbunden
• Extraslag
Kvalitet
• Fyllig
• Tunn/svag
Mätbara artärer
•
•
•
•
•
•
A.radialis
A.brachialis
A.carotis
A.femoralis
A.tibialis posterior
A.dorsalis pedis
Blodtryck
• Blodtryck = Trycket i kärlväggarna då blodet
cirkulerari kroppen
• Systole = hjärtats sammandragning och blod
pumpas ut
• Diastole = hjärtats blodfyllnad, vilotiden
• Regleras av olika hormoner, lokala faktorer i
kärlväggarna och det autonoma nervsystemet
Blodtrycksmätning
Tillvägagångssätt
Armen i rätt nivå
• Vid liggande blodtrycksmätning: armen i hjärthöjd och
handflatan vänd uppåt.
• Vid sittande blodtrycksmätning : armen placeras i höjd
med mitten av sternum och handflatan vänds uppåt
• Vid stående blodtrycksmätning: armen hänger
avslappnad rakt ned och mätningen sker efter 1-2
minuter.
• Vid misstanke om ortostatism (blodtrycksfall vid
lägesändring från liggande till stående) mäts det
omedelbart vid stående.
Blodtrycksmätning
Tillvägagångssätt
Kroppsställning och vila
• Vila i minst 5 minuter
• Benen inte korsade
• Fötterna ska vara stadigt i golvet och ryggen mot
bra ryggstöd vid sittande
• Armen ska vara avslappnad och handflatan uppåt.
• Armen ska vara i hjärthöjd med hjälp av
nivåkudde
• Vid blodtrycksmätning i sittande ska det finnas
armstöd och armen ska placeras i höjd med
mitten av sternum
Blodtrycksmanschetten
• Inga stasande klädesplagg ovanför eller under
manschetten
• Inte fästa manschetten ovanpå kläder
• Rätt manschettbredd utprovas innan mätningen
finns för mkt små barn, små barn, barn, små vuxna, vuxna, stora vuxna och lår
( även handled till automatisk blodtrycksmätare)
• Obs! aldrig mätning i skadad arm , arm med AV-fistel
eller arm som genomgått operation t.ex. borttagning av
lymfkörtlar
Blodtrycksmätning
Tillvägagångssätt
• Mät om möjligt i samma arm
• Placera blodtrycksmanschetten 2-2,5 cm
ovanför armvecket
• Sätt inte manschetten för hårt på armen – sätt
2 fingrar under manschetten
• Vid 2 mätningar efter varandra, vänta en
minut mellan mätningarna
• Dokumentera datum, klockslag, (läge, arm och
manschettbredd)
Blodtrycksmätning
Palpatorisk mätning
• Palpera pulsen i a.radialis eller a.brachialis
• Pumpa upp manschetten tills pulsen upphör
att kännas och 30 mmHg till. Släpp sedan ut
trycket med 2-3 mmHg/s
• Det manschettryck då pulsen återkommer är
värdet för det systoliska blodtrycket.
Blodtrycksmätning
Auskultatorisk mätning
• Palpera ut a.brachialis och lägg stetoskopet där
pulsen kändes
• Pumpa upp manschetten (till 30 mmHg över det
palpatoriska blodtrycksvärdet eller tidigare
systoliskt värde)
• Släpp därefter ut trycket med 2-3 mmHg/s.
• De första pulsslag som hörs (även om det är
svagt) är det systoliska blodtrycksvärdet.
• Ljuden ändrar karaktär och upphör så
småningom, vilket är det diastoliska
blodtrycksvärdet.
Att beakta vid Blodtrycksmätning
• Vid högt blodtryck ”silent gap” (auskultatoriskt
gap) uppträda- tyst period mellan systole och
diastole.
• Det systoliska värdet vid oregelbunden puls förmaksflimmer är det värde där minst 2 slag i rad
hörs
• Vid stela kärl kan det diastoliska blodtrycket höras
ända ned till 0 mmHg.
• Om blodtrycksvärdet är olika i armarna ska
blodtrycket - mät i armen med högst blodtryck.
Automatisk blodtrycksmätare
• Mäter medelblodtrycket med en
oscillometrisk mätmetod och beräknar
därefter det systoliska och diastoliska
blodtrycket utifrån det.
• Dessa mätare är inte tillförlitliga vid högt och
lågt blodtryck, hög och låg puls eller
rytmrubbningar
Mätning av andningsfrekvens
• Eller respiratorisk frekvens =antalet andetag
per minut.
• Informera inte om att du ska räkna
andningsfrekvensen
• Mäts i vila = räkna gångerna som bröstet höjer
sig.
• Mäts på en minut
• Palpera gärna pulsen samtidigt för att inte
påverka patienten
• En frisk, vuxen person andas mellan 15 och 20
gånger i minuten – barn andas snabbare
Onormal andningsfrekvens
• Hyperventilation
• Hypoventilation
Olika andningfrekvensrytmer
• Normal; jämn, djup och ej ansträngd
• Apné =andningsstopp/andningsstillestånd
• Cheyne-Stokes andning- andningsfrekvens med
längre uppehåll
• Kussmauls andning – hyperventilation med djupa
långsamma andetag
CNS - bedömning
RLS-85
• RLS 1 Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
• RLS 2 Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering
som tilltal, enstaka rop, beröring.
• RLS 3 Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig
stimulering som upprepade tillrop, omskakning,
smärtstimulering.
Gräns för medvetslöshet
• RLS 4 Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte
smärta.
• RLS 5 Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
• RLS 6 Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta (
• RLS 7 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
• RLS 8 Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
CNS-bedömning
• Alert (riktar fulla uppmärksamhet mot det som är väsentligt i vår omgivning
och är beredda att reagera snabbt)
• Nytillkommen förvirring
• Reagerar på tilltal
• Reagerar på smärta (tryck på bröstet, nagelbädd, under örat
vid käken, i pannan)
• Reagerar ej
MEWS
MODIFIED EARLY WARNING SCALE
MEWS – som hjälpmedel vid
bedömning av vitalparametrar
Utifrån erhållen poäng:
• Mews = 0 - Ny kontroll inom 1 dygn
• Mews = 1 - Ny kontroll inom 8-12 tim
• Mews = 2 - Ny kontroll inom 4-8 tim
• Mews = 3-4 Kontakta ansvarig läkare
• Mews = > 4 Kontakta MIG-mobil
intensivvårdsgrupp och ansvarig läkare
Exempel på bedömning utifrån MEWS
• Arvid , 75 år, har inkommit med en pågående
lunginflammation.
• Vid förnyad kontroll av Arvids vitalparametrar
framkommer följande värden:
• AF 22
• Puls 100
• BT 160/90
• Temp 39˚
• CNS Alert
• MEWS = 2+0+0+2+0=4 Kontakta ansvarig läkare

similar documents