PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Report
PREOPERATİF PULMONER
DEĞERLENDİRME
Dr. Candan Öğüş
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Sunum planı
•
•
•
•
•
Giriş
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK)
Preoperatif değerlendirme
PPK’lar için risk faktörleri
Toraks cerrahisinde pulmoner riskin
değerlendirilmesi
• Olgu
Preoperatif değerlendirme ile;
• Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK)
riski belirlenmeye,
• Komplikasyon riskine neden olan faktörler
düzeltilmeye çalışılır
PPK’lar;
•
•
•
•
Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler,
Hastanede yatış süresini uzatır,
Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır.
Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!!
Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
cerrahi işlem
anestezi
kullanılan farmakolojik ajanlar
Solunum fonksiyonlarında değişiklikler
Akciğer volümleri: VC  ; FRC ; FEV1  ; FEV1/ FVC 
Diyafragma fonksiyonu : VT’e katılımı azalır
Gaz değişimi: PaO2 
Solunumun kontrolü: solunum depresyonu
Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon
Fishman 1998
Ferguson MK. Chest 1999;115:58-63.
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
Genel komplikasyonlar
• Atelektazi
• Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni)
• Bronkospazm
• Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi
• Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV
• Pulmoner emboli
• ARDS
• OSAS
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2)
Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar
• Frenik sinir hasarı,
• Plevral sıvı,
• Bronkoplevral fistül,
• Ampiyem,
• Sternal yara infeksiyonu,
• Mediastinit,
• Gastroözefagial anastomik sızıntı,
• Postoperatif aritmiler
İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29
kardiyotorasik cerrahi: % 8-39
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Preoperatif Risklerin Araştırılması
• Öykü / Fizik muayene
• Laboratuvar
• Akciğer grafisi
• Spirometri
• Arter kan gazları
• EKG
• Kan muayeneleri
• Genel durum değerlendirilmesi
• ASA sınıflaması
• Kardiyopulmoner risk indeksi
Preoperatif değerlendirme
Öykü / fizik muayene
• Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı
• Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok
HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ
Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları
ölçmek gerekir. !!!!!!
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
Öykü ve FM’de öncelikli noktalar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Sigara alışkanlığı
Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.) öyküsü
Daha önce PPK gelişti mi ?
İlaçlar, atopi öyküsü
Solunum sistemi semptomları
Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu
Horlama
Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti
Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM
Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
Solunum hastalıkları semptomlarından;
• Nefes darlığı,
• Hemoptizi,
• Hışıltılı solunum,
• Göğüs ağrısı,
• Öksürük,
• Balgam çıkarma varsa altta yatan
akciğer hastalığı araştırılmalıdır.
Risk boyutunu saptamada FM bulguları
yardımcı olabilir
• Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması,
elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8
kat arttırır
Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.
Akciğer grafisi
• Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını
engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi
önerilir:
– Sessiz bir hastalık durumu taranır
– Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme
yapılmasına olanak sağlanır
•60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için
yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
Arteriyel kan gazı
• Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar;
Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter
kan gazı analizi yapılmalıdır
Hiperkapni (PaCO2>45 mmHg);
Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir
Hipoksemi (PaO2<60 mm-Hg);
Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir.
Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir
Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç),
op için kesin kontrendikasyon değildir.
Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda uyarır
Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa;
PPK riski artmıştır
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
Spirometri
•
•
•
•
•
•
Yaş > 60 yıl
Sigara öyküsü
Akciğer hastalığının olması
Solunum sistemi semptomlarının olması
AC rezeksiyon kararı
Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya üst
abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun
girişim) öncesi
• Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi
geçirecek hastalar
ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794
PPK risk faktörleri
Preoperatif risk
faktörleri
İntraoperatif risk
faktörleri
Postoperatif risk
faktörleri
• Kronik akciğer hastalıkları
(KOAH, İAH, PVH)
• Sigara alışkanlığı
• Mukus hipersekresyonu
• Genel sağlık durumu
• Yaş
• Obezite
• OSA
• PHT: > NYHA sınıf II
• Beslenme durumu
• Geçirilmiş solunum yolu
infeksiyonu öyküsü
• Genel anestezi
•Yetersiz
postoperatif analjezi
• Anestezi süresi
•İmmobilizasyon
• Cerrahi yapılan bölge
• İnsizyon şekli
• Kullanılan nörömüsküler
ajanın tipi (pancuronium)
•Acil cerrahi
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
Preoperatif risk faktörleri
• Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, v.b.)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sigara alışkanlığı
Mukus hipersekresyonu
Genel sağlık durumu
Yaş
Obezite
OSAS
Pulmoner HT: > NYHA sınıf II
KKY
Beslenme durumu
Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
KOAH
•
•
•
•
KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79)
Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla
Postoperatif komplikasyon hızı % 26-78
Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı
komplikasyon hızı yüksek
• Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41
Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S
Khan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)
Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
İnterstisyel akciğer hastalığı
• Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan,
• DLCO testi düşük ve FEV1 veya FVC’si < % 60
bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi
ve rezeksiyon cerrahisi riskli.
• PHT riski de göz önünde tutulmalı !!!
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Bronş astımı
• Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde
operasyonları uygun
• PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı
• Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar
• Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir
• Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler
bulgu yok
Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S
Kabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155:1379-84
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Sigara alışkanlığı
• Sigara kullananlarda anestezi sonrası;
yara enf., O2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır öksürük
daha sık
• Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5)
• En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski 1.5-4 kat fazla
PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı !
Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı
Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16.
Smetana GW. N Engl J Med 1999;40:937-34.
Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983
Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
Mukus hipersekresyonu
• Sigara içen hastaların çoğunda mukus
hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste
bozukluk vardır.
• Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif
pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi
öngören bağımsız bir faktör
Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: 242-250.
Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.
Yaş
Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi?
PPK gelişme hızı:
• 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14
• 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15
PPK riski:
• 60-69 yaş grubunda 2.09 kat,
• 70-79 yaş grubunda 3.04 kat yüksektir
Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Obezite
Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV)
Pulmoner emboli riski oluşturur
VKİ > 27kg/m2  Atelektazi – pnömoni 
ancak
postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır
Obstrüktif uyku-apne
Narkotik ajanlar  riski arttırabilir
Obezite operasyona engel değil !!!
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41
OSAS
• OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini
anlamlı düzeyde artırmaktadır.
• Ayrıca
kardiyak,
GI
ve
kanama
komplikasyonları da artar
• Olgular OSAS yönünden taranmalı mı??
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Pulmoner hipertansiyon
• PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi
• PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği gelişme
oranı: % 21-28
• Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski
yüksek
• NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m
yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda
genişleme varlığında postop. prognoz kötü
• Preop PHT taraması henüz önerilmiyor.
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Konjestif kalp yetmezliği
• PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93)
Serum albumin düzeyi düşüklüğü
• Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53
Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık
• PPK gelişimi için OR: 2.51
Akut gelişen bilişsel bozukluk
• PPK gelişimi için OR: 1.39
Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı
• PPK gelişimi için OR: 1.62
Diabetes Mellitus
• PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21
Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel
sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede yararlıdır
ASA
SINIF
TANIM
PPK
RİSKİ
I
Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi
% 1.2
II
Hafif düzeyde sistemik hastalık varlığı
% 5.4
III
Kapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık % 11.4
varlığı
IV
Kapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden
sistemik hastalık varlığı
% 10.9
V
Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen hasta
veri yok
VI
Beyin ölümü olan, donör olma adayı hasta
veri yok
ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat
artmaktadır.
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41
Goldman kardiyak risk indeksi
Risk faktörleri
Puan
5
70 yaş üzeri
Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü
10
S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk
11
Anlamlı aort stenozu
3
Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler
7
Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk
7
İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi
3
Acil operasyon
4
Genel sağlık durumu bozukluğu
3
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
Pulmoner risk indeksi:
PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri
Değişken
Puan
BMİ>27 kg/m2
1
Sigara (son 8 hafta)
1
Prodüktif öksürük (son 5 gün)
1
Wheezing (son 5 gün)
1
FEV1/FVC<%70
1
Pa CO2>45 mmHg
1
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
Goldman KRİ
Pulmoner risk indeksi
1 : 0 - 5 puan
0 - 6 arası
2 : 6 -12 puan
3 : 13 - 25 puan
4 : 26 - 53 puan
Kardiyopulmoner risk indeks skoru
( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 ; toplam
KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü
kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
İntraoperatif risk faktörleri
• Genel
anestezi
• Anestezi süresi
• Cerrahi yapılan bölge
• İnsizyon şekli
• Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium)
• Acil cerrahi
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
Anestezinin tipi ve uygulama şekli
• Genel anestezide PPK için OR: 1.83
• Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih edilmeli.
• Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium)
hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ).
• Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir
Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Anestezi süresi
• Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; 2.5- 4 saat
PPK gelişimi için OR: 2.26
Acil cerrahi girişim
• PPK gelişimi için OR: 2.21
Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U)
• PPK gelişimi için OR: 1.47
Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Operasyon yeri
Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar
Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek
PPK sıklığı:
• Özefajektomi; % 18.9
• Üst abdomen: % 19.7,
• Alt abdomen: % 7.7
• Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6
Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyon
riskini arttırır
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595
Fishman 1998:619-29.
Operasyon
Aortik cerrahi
Torasik cerrahi
Abdominal cerrahi
Beyin cerrahi op
Baş boyun bölgesi
Vasküler cerrahi
PPK gelişme riski (OR)
6.9
4.24
3.09
2.53
2.21
2.10
Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Laparoskopik cerrahi mi ?
Açık cerrahi mi ?
• Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az
olmalı !!!
• Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC
volumlerinde daha iyi düzelme
• Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor
• Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK riski
anlamlı düşük
• Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan etki
ve reoperasyon riski anlamlı yüksek
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Postoperatif risk faktörleri
•Yetersiz postoperatif analjezi
•İmmobilizasyon
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
AĞRI
yüzeysel solunumu teşvik eder
hasta öksürükten kaçınır
zorlu ekspirasyonu engeller
NÖROAKSİYEL BLOKAJ
(epidural anestezi ve
postop epidural analjezi)
Cerrahiye stres yanıtını
(nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği)
bloke eder
ATELEKTAZİLER VE
HİPOKSEMİ ARTAR
İyileşmeyi hızlandırabilir
Komplikasyonları önleyebilir
Solunum kas disfonksiyonunu ve
ağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır
Heparin proflaksisi +
Katetere bağlı kanama riski ?
Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.
İmmobilizasyon
• İnaktivite  atelektazi riski
Erken ayağa kalkma ve aktivasyon;
• Sekresyon atılımını kolaylaştırır
• Venöz tromboembolizm riskini azaltır.
Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları;
İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum fizyoterapisi
Gereken olgularda CPAP uygulaması
Arseven O. TTD Kış Okulu Notlerı
Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608
• Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi
sonrasında rutin kullanımı PPK riskini
arttırır (OR: 1.45)
• Abdominal distansiyonu ya da kusması
olan seçilmiş olgulara NGS takılması
riski azaltır
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Toraks cerrahisinde pulmoner riskin
değerlendirilmesi
•
•
•
•
•
Rezeksiyon cerrahisi
Büllektomi
Akciğer volüm azaltma cerrahisi
Akciğer transplantasyonu
Kardiyak cerrahi
Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % 15-20
Mortalite hızı: %3-4
Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme
• Kronik akciğer hastalığı olanlarda
cerrahi morbidite ve mortalite riskinin,
• Postoperatif pulmoner fonksiyonların
yeterliliğinin tahmini
Akciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite;
Lobektomi için % 4–7
Pnömonektomi için % 8–14
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun
preoperatif değerlendirilmesi
1. Basamak: Genel değerlendirme
Yaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan gazı
2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması
3. Basamak: Egzersiz testleri
- Kardiyopulmoner egzersiz testi
(Maksimal O2 tüketimi)
- Shuttle walk
- Merdiven çıkma
- 6 Dakika yürüme
Yaş
Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner
rezervi yeterli ise;
• 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük olgularda,
kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile
torasik operasyon planlanabilir
Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite;
Lobektomi için % 3- 11.8
Pnömonektomi için % 0 -20
İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8
Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Kardiyak değerlendirme
Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!!
• Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG
normalse daha ileri tetkike gerek yok
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Preoperatif kemoterapi
• Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir
İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu
preop dönemdeki SFT’de
FEV1’de artış, ancak DLCO’da azalma
İndüksiyon KT
alanlarda
DLCO’da azalma,
KT almayanlara göre
postop morbidite ve
mortaliteyi
arttırmaktadır.
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S
Solunum fonksiyon testleri
•
•
•
•
FEV1, FVC > % 80 beklenen ve
FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)
FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)
DLCO > % 80
DLCO < % 80  PPK riski 2-3 kat artar
DLCO < % 60, özellikle < % 40  Mortalite artar
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S
Arteriyel kan gazları
PaCO2 > 45 mmHg
FiO2 %21  O2 Sat. < %90
PPK riski yüksek
Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtan
belirlenmiş PaO2 değeri yok.
Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa;
perioperatif komplikasyon riski artmıştır
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi
veya interstisyel akciğer hastalığı olmayan olguda;
FEV1, FVC > %80 beklenen ve
FEV1 > 2000 ml
FEV1 > 1500 ml
Pnömonektomi
Lobektomi
Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Egzersiz dispnesi veya
interstisyel akciğer hastalığı varsa
FEV1 veya DLCO < %80
(beklenen) ise
FEV1 yeterli olsa bile
DLCO ölçümü önerilir
Postoperatif akciğer
fonksiyonları hesap edilmeli
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Tahmin edilen postoperatif (TEPO) FEV1,DLCO ve
maksimal oksijen tüketimi (VOmax) hesaplanması
duyarlılık
1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi
2. Kantitatif BT tarama
3. Total segment/subsegment sayısı ile
rezeke edilecek segment sayısını
kullanarak anatomik hesaplama
Yeni geliştirilen yöntem: Oksijenle güçlendirlmiş MRI
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
TEPO FEV1 hesabı
Pnömonektomi için :
TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1-
çıkartılacak parankimin fonksiyonel
katkısı
Lobektomi için :
TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte edilen segment sayısı
19
(Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı )
Lobektomi için TEPO FEV1, postoperatif 6. aydaki FEV1 ile iyi koreledir
Pnömonektomi için postoperatif 6. aydaki FEV1  500 ml
kadar düşük tahmin edilmektedir
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
TEPO FEV1 <700 ml veya < % 40
veya
TEPO DLCO < % 40 ise;
PPK riski yüksektir ancak
halen rezeksiyon şansı vardır
Egzersiz testi yapılmalı
Kardiopulmoner egzersiz testi
(VO2max ölçümü)
Merdiven çıkma testi
6 dakika yürüme testi
Mekik testi
VO2max: Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri
VO2max, lobektomiden sonra % 0-20,
pnömonektomiden sonra % 20-28 azalır
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Düşük mortalite hızı
Operasyona izin verilebilir
Preoperatif VO2 max :
15-20 mL/kg/dk
Pnömonektomiye
izin verilebilir
morbidite < %10
mortalite ~ 0
VO2 max > 20 mL/kg/dk veya
> beklenenin % 75’i
Lobektomiye
izin verilebilir
VO2 max  15 mL/kg/dk
VO2 max <10 mL/kg/dk veya
< beklenenin % 40
Operasyona izin verilmez
VO2 max : 10 to 15 mL/kg/dk
Perioperatif ölüm
riski yüksek
VO2 max, < beklenenin % 50 ise; PPK riski yüksektir
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
KPET yapılamıyorsa;
Merdiven çıkma testi
•
•
•
Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi,
ancak standardizasyonu yetersiz
3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk
5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk
Altı dakika yürüme testi
VO2max ile korelasyonu iyi
Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması,
VO2 max : < 15mL/kg/dk olması ile uyumludur
Mekik testi
Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastada
VO2 max < 10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz,
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
PPK riskini azaltmak için;
Üst lobta amfizemli alanda akciğer kanseri olan pulmoner
fonksiyonları çok düşük olgularda FEV1 ve DLCO > % 20 ise;
Akciğer volüm azaltma cerrahisi ve Evre I kanser
rezeksiyonunun (wedge rez veya lobektomi)
kombine olarak uygulanması düşünülebilir.
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Spirometrik ölçüm yap
FEV1 > 1,5 L, lobektomi
FEV1 > 2 L, pnömonektomi
FEV1 > %80
FEV1 < 1,5 L, lobektomi
FEV1 < 2 L, pnömonektomi
FEV1 < %80
Açıklanamayan dispne yada
PA Grafi/BT’de diffüz parankimal hastalık
Hayır
Evet
DLCO ölçümü
DLCO > %80 bekl. DLCO < %80 bekl.
%ppoFEV1 ve
%ppo DLCO > 40
Tahmini %ppo FEV1 ve %ppo DLCO hesapla
%ppo FEV1 ya da
%ppo DLCO < 40
%ppo FEV1 < %30
KPET ile ölçüm yap
VO2Max > 15 ml/kg/min VO2Max 10-15 ml/kg/min
Orta risk
Artmış risk
VO2Max < 10 ml/kg/min
Artmış risk
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
FEV1 > %80 ve TLCO > %80
Evet
Pnömonektomiye kadar
rezeksiyon olanaklı
Hayır
MDCT
Evet
• Post-op beklenen FEV1 > %40
ve
• Post-op beklenen TLCO > %40
Hayır
Post-op beklenen VO2Max ≥
15 mL.Kg-1.min-1
Evet
Hesaplanan genişliğe
kadar rezeksiyon
olanaklı
Hayır
İNOPERABL
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Sonuç olarak,
preoperatif pulmoner değerlendirme;
• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene
• Genel sağlık durumu
•
•
•
•
Risk faktörleri: KOAH, İAH, Sigara, OSAS,….
Gerekli tetkikler: AC gr, SFT,…..
Yaş ve obezite operasyona engel değil
Risk faktörlerini azaltmaya yönelik yaklaşım
Olgu
•
•
•
•
•
68 Y, E
5 yıldan beri KOAH tanısı var
Sol akciğer üst lobda operabl KHDAK
FEV1 1200 ml (beklenenin % 50 ‘si)
Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor
Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu?
a) Solunum fonksiyonu yeterli, operasyona
veririm
b) Post operatif tahmini FEV1 değeri
hesaplanmasını öneririm
c) Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna göre
operasyonu planlarım
d) Operasyona izin vermem
Postoperatif FEV1
TEPO FEV1 : 900 ml (% 38)
Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?
a) Olgu operabldır
b) Arter kan gazı analizine göre
değerlendiririm
c) Egzersiz testine göre karar veririm
d) Cerrahi önermem
KPET’de VO2 max = 9 ml/kg/dk
Merdiven çıkma testi: 1 kat
6 DYT : 250 m
OPERASYONA UYGUN DEĞİL

similar documents