LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Report
Dra. Graciela GROSSO
Setiembre 2012
Lupus eritematoso sistémico
 Enfermedad crónica, pleomorfa
 El diagnóstico se basa en cuadro clínico con ayuda del
laboratorio
 No existe patrón típico
 Cuadro característico con rash en alas de mariposa y artritis en
mujer joven es poco frecuente
 Cuadro clínico inicial afecta cualquier sistema, puede curar y
reaparecer meses o años más tarde de la misma manera o
agregando manifestaciones de otros sistemas
 10% de personas sanas tienen ANA+
 Importancia de la fotosensibilidad y de los síntomas
sistémicos
Lupus eritematoso sistémico
 20-150 casos/100.000 hab
 máxima en Brasil
 en aumento por reconocimiento
más precoz y mayor sobrevida
 En EEUU es mayor y las
manifestaciones son más severas
si ancestros africanos, hispánicos
o asiáticos
 70%
Patogénesis
del
LES
N Engl J Med 2011
Componente genético
10-20% tiene un familiar de 1º grado afectado
Riesgo relativo de hermanos 20-29
El riesgo es mayor que para otras enfermedades autoinmunes
Habitualmente hay alteración de varios genes, pero puede ser
de uno solo
↓ C4
↓ C1q
↓ eliminación de células B autorreactivas
↓ eliminación de material necrótico
Factores ambientales
Tabaquismo
Exposición a la luz UV
Consumo de brotes de alfalfa (canavanina)
Virus (Epstein-Bar
Dieta hipercalórica, rica en grasas- efecto protector del
aceite de pescado
Uso de tinturas, líquido para permanentes y lápices
labiales
Hipometilación del DNA por fármacos
Medicine
2005
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
Inmunológicos
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales
1. ANA
4. Alopecia no cicatrizal
2. anti-dsDNA
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Enfermedad renal
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
3. anti-Sm
4. Antifosfolípidos
5. Hipocomplementemia
6. Coombs directa
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
Inmunológicos
2. Lupus cutáneo crónico
• Eritema malar
• Lupus
bulloso
3.
Úlceras
orales
1.
• Variante lúpica de necrólisis epidérmica tóxica
4. Alopecia no cicatrizal
2.
• Rash maculopapular
• Rash
fotosensible
5.
Sinovitis
3.
en ausencia de dermatomiositis
6.
o Serositis
4.
• Lupus
cutáneo subagudo
7.
Enfermedad
renal(lesiones psoriasiformes
ANA
anti-dsDNA
anti-Sm
Antifosfolípidos
induradas y/o anulares policíclicas que se resuelven 5. Hipocomplementemia
8. sin
Enfermedad
neurológica
cicatriz aunque pueda
haber despigmentación o
6. Coombs directa
telangiectasias postinflamatorias)
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales
Inmunológicos
• Rash
discoideno
clásico
localizado (por encima del 1. ANA
4.
Alopecia
cicatrizal
cuello) o generalizado (por encima y debajo del cuello)
2. anti-dsDNA
5.
Sinovitis
• Lupus
hipertrófico (verrugoso)
3. anti-Sm
•6. Paniculitis
lúpica
(profundus)
Serositis
4. Antifosfolípidos
• Lupus mucoso
7.
Enfermedad
• Lupus
eritematoso renal
tumidus
5. Hipocomplementemia
• Lupus
pernio
8.
Enfermedad
neurológica
• Superposición de lupus discoide/líquen plano
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales
Inmunológicos
• Úlceras
palatinas,
bucales, linguales o nasales1. ANA
4.
Alopecia
no cicatrizal
2. anti-dsDNA
5.
Sinovitis
en ausencia
de otras causas como vasculitis, enfermedad de
Behçet, infección (herpesvirus), enfermedad inflamatoria 3. anti-Sm
6.
Serositis
intestinal,
artritis reactiva y alimentos acídicos
4. Antifosfolípidos
7. Enfermedad renal
5. Hipocomplementemia
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
1. ANA
2. anti-dsDNA
• Adelgazamiento difuso del cabello o fragilidad 3.
capilar
anti-Sm
6. con
Serositis
cabellos quebrados visibles
4. Antifosfolípidos
en ausencia de otras causas como alopecia areata, fármacos,
7.
Enfermedad renal
déficit de hierro y alopaecia androgénica
5. Hipocomplementemia
8. Enfermedad neurológica
6. Coombs directa
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
6.
Serositis
• de
2 ó más articulaciones, caracterizadas por tumefacción
o
4. Antifosfolípidos
7. derrame
Enfermedad renal
5. Hipocomplementemia
o
Coombs directa
8.
Enfermedad
neurológica
• dolor
en 2 ó más articulaciones
y por lo menos 6.
30 minutos
rigidez matinal
9. de
Anemia
hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
• Pleuritis
típica de más
de 1 día
7.
Enfermedad
renal
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
4. Antifosfolípidos
5. Hipocomplementemia
o derrame pleural
6. Coombs directa
8.
Enfermedad
neurológica
o frote
pleural
• Dolor
pericárdico
típico (en decúbito, mejora sentado e inclinándose
9.
Anemia
hemolítica
hacia adelante) de más de 1 día
10.Leucopenia
o derrame pericárdicoo linfopenia
o frote pericárdico
11.Trombocitopenia
o pericarditis por ECG
en ausencia de otras causas como infección, uremia o pericarditis de Dressler
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Enfermedad renal
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
4. Antifosfolípidos
5. Hipocomplementemia
6. de
Coombs
8.
Enfermedad
neurológica
• Tasa
de proteína/creatinina
o proteinuria de 24hs
500mg directa
o
• Cilindros hemáticos
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1.
Lupus cutáneo agudo
• Convulsiones
• Psicosis
2.
Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
• Mononeuritis múltiple en ausencia de otras causas conocidas
3. como
Úlceras
orales
vasculitis
primaria
• Mielitis
1. ANA
4.
Alopecia no cicatrizal
• Neuropatía periférica o craneal en ausencia de2.
otras
causas
anti-dsDNA
5. conocidas
Sinovitis
como vasculitis primaria, infección y diabetes
3. anti-Sm
mellitus
6. Serositis
Antifosfolípidos
• Estado confusional agudo en ausencia de otras4.causas
7. incluyendo
Enfermedad
renal
5. Hipocomplementemia
las tóxico/metabólicas,
uremia, drogas
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
6.
Serositis(4000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras
• Leucopenia
4. Antifosfolípidos
causas conocidas como el síndrome de Felty, drogas e hipertensión
7. Enfermedad renal
5. Hipocomplementemia
portal
o Enfermedad neurológica
8.
6. Coombs directa
• Linfopenia (1000/mm³ al menos una vez) en ausencia de otras
9. causas
Anemia
hemolítica
conocidas
como corticoides, drogas o infección
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
4. Antifosfolípidos
7. Enfermedad renal
5. Hipocomplementemia
8. Enfermedad neurológica
6. Coombs directa
• Trombocitopenia
(100.000/mm³) al menos una vez en
9.
Anemia hemolítica
ausencia de otra causa conocida como drogas, hipertensión portal y
10.Leucopenia
o linfopenia
púrpura trombocitopénica
trombótica)
11.Trombocitopenia
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Enfermedad renal
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
1. ANA +
• Anticoagulante lúpico +
2.laanti-dsDNA
+ rápida falsa +
• Prueba de
reagina plasmática
3. anti-Sm
+ medianos o altos (IgA,
• Anticardiolipinas
+ en títulos
IgG o IgM)
4. Antifosfolípidos +
• Anti β2-glicoproteína
I + (IgA, IgG oIgM)
5. Hipocomplementemia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
1. ANA
5. Sinovitis
• ↓C3
anti-Sm
•3. ↓C4
Antifosfolípidos
•4. ↓CH50
6. Serositis
7. Enfermedad renal
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
2. anti-dsDNA
5. Hipocomplementemia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Enfermedad renal
8. Enfermedad neurológica
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
• en ausencia de anemia
4. hemolítica
Antifosfolípidos
5. Hipocomplementemia
6. Coombs directa
Criterios del LES usados en el sistema de
clasificación SLICC
(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012
Clínicos
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
Inmunológicos
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizal
5. Sinovitis
6. Serositis
1. ANA
2. anti-dsDNA
3. anti-Sm
4. Antifosfolípidos
7. Enfermedad renal
5. Hipocomplementemia
8. Enfermedad neurológica
6. Coombs directa
9. Anemia hemolítica
10.Leucopenia o linfopenia
11.Trombocitopenia
Rendimiento de los criterios SLICC
muestra de derivación n= 702
Criterios ACR
1997
(%)
Criterios
SLICC 2012
(%)
Sensibilidad
267/310 (86)
292/310 (94)
Especificidad
365/392 (93)
361/392 (92)
70
49
Mal
clasificados
Rendimiento de los criterios SLICC
muestra de validación n= 690
Criterios ACR
1997
(%)
Criterios
SLICC 2012
(%)
Sensibilidad
290/349 (83)
340/349 (97)
Especificidad
326/341 (96)
288/341 (84)
74
62
Mal
clasificados
LES- Anticuerpos antinucleares
Autoanticuerp
o
Prevalencia
%
Asociación clínica
anti-DNAn
50-60
nefritis
anti-Sm
10-25
nefritis
anti- Ro (SS-A)
25-40
Lupus Cutáneo subagudo
Fotosensibilidad
Lupus neonatal
Intersticiopatía pulmonar
anti-La (SS-B)
10-15
Ausencia de nefritis
anti-ribosomal P
anti-RNPn
15
23-40
Lupus psiquiátrico
Nefritis
Hepatitis lúpica
Raynaud
Miositis
Ausencia de nefritis
anti-histona
Lupus inducido por drogas
Anti-Ku
Artritis
Pericarditis
Hipertensión pulmonar
Superposición
LES
 Causa de muerte precoz: inflamación (actividad y/o
infección)
 Causa de muerte tardía: enfermedad coronaria,
complicaciones por uso de corticoides e
inmunosupresores
LES
COMPROMISO ÓRGANOS MAYORES
Sí 50%
• Nefropatía
• Vasculitis SNC
• Enfermedad cardiopulmonar
• Alteraciones hematológicas
No
• Malestar/fatiga 90%
• Artralgia/mialgia 90%
• Rash cutáneo 70%
• Fiebre 57%
• Eritema en alas de mariposa 35%
LES- Tratamiento
Fármaco
AINEs

Usados para fiebre, serositis, cefalea,
artralgias/artritis, mialgias
Antimaláricos

Hidroxicloroquina (aprobada por FDA
para LES); propiedades de modificación
de la enfermedad y ahorradora de
esteroide

Quinacrina or cloroquina pueden usarse
para lesiones cutáneas resistentes

aprobados por FDA para LES

Dosis:
Corticoides
– órganos mayores: 1 mg/kg/d por 46 semanas y luego reducción progresiva
– No órganos mayores: ≤ 0.25
mg/kg/d
INMUNOSUPRESORES
• Metotrexato
• Azatioprina
• Ciclofosfamida
• Micofenolato mofetil
• Leflunomida
• Ciclosporina

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