meningitis

Report
Infectious cases
‫ד"ר שרה ישראל‬
‫‪CASE 1‬‬
‫• בן ‪ ,50‬מגיע למיון עם חום פתאומי‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬כאבי גב וגפיים‪ ,‬כאב‬
‫בהנעת הצואר‪ .‬הקיא שש פעמים ופרקס לראשונה בחייו טרם‬
‫הגעתו למיון‪ .‬הוא מאד רגיש לאור‪.‬‬
‫• החולה מעשן כבד וסוכרתי‪ .‬לפני שבועיים ‪URTI‬‬
‫• בבדיקתו‪ -‬מצב הכרה ירוד‪ ,‬קשיון עורף‪ ,‬אין סימנים נוירולוגים‬
‫פוקלים‪ .‬אודם נפיחות ורגישות מאחורי אוזן שמאל‪.‬‬
Kernig
Brudzinski
‫שאלה‪ :‬האם היעדר קשיון עורף‪ ,‬קרניג‬
‫וברודזינסקי שולל דלקת עוצבה?‬
‫‪ ‬קרניג – ‪ 5-10%‬רגישות‬
‫‪ ‬ברודזינסקי – ‪ 5-10%‬רגישות‬
‫‪ ‬אין קשר בין הסימן ל"חומרת" הדלקת‬
‫‪ ‬אין קשר בין הסימן לעדות של זיהום (צביעת גרם או תרבית‬
‫חיוביים)‬
‫‪ ‬קשיון עורף – רגישות ‪ ,15-30%‬ספציפיות ‪68%‬‬
‫‪Jolt accentuation test ‬‬
‫(‪)2‬‬
‫סיבוב ראש במנח אופקי בקצב של ‪ 2-3‬בשניה מחמיר כאב ראש‬
‫‪ ‬רגישות ‪97%‬‬
‫‪ ‬ספציפיות ‪60%‬‬
Presenting Symptoms and Signs in
Patients with Bacterial Meningitis
Symptom or Sign
Headache
Fever
Meningismus
Altered sensorium
Vomiting
Seizures
Focal neurologic findings
Papilledema
Relative Frequency (%)
≥85
≥80
≥80
≥75
35
30
10-35
<5
‫ ירידה במצב ההכרה וקשיון עורף מופיעה‬,‫הטריאדה של חום‬
‫ מהמקרים‬2/3 -‫רק ב‬
‫האם את\ה יכול\ה לבצע ‪??? LP‬‬
‫‪ C/I‬ל‪:LP -‬‬
‫ סימנים המחשידים ל‪ ICP-‬מוגבר (פפילדמה‪,‬‬‫סימנים ניורולוגים פוקלים)‬
‫ טרומבוציטופניה או הפרעת קרישה‬‫‪ -‬זיהום עורי באיזור הדקירה‬
‫מצבים המחייבים ‪ CT‬לפני ‪:LP‬‬
‫‪(1‬דיכוי חיסוני‪ ,HIV :‬טיפול אימונוסופרסיבי‪ ,‬מושתלים‬
‫‪(2‬מחלת ‪ CNS‬ידועה‪ :‬גידול מוחי‪ CVA ,‬בעבר‪ ,‬פגיעת ראש‪,‬‬
‫זיהום פוקלי (למשל סינוסיטיס)‬
‫‪(3‬ירידה במצב ההכרה‬
‫‪(4‬עיכוב בביצוע הניקור (מחשש לבצקת מוחית)‬
‫• ‪ -LP‬לחץ ‪ 400‬מ"מ כספית‪ ,‬עכור‪ .‬חלבון ‪ ,2000 mg/dl‬גלוקוז ‪10‬‬
‫‪ ,mg/dl‬ספירת תאים לבנים ‪ – 2500/mm3‬בעיקר ‪.PMN‬‬
‫• בצביעת גרם‪:‬‬
‫‪Gram-positive diplococci‬‬
Typical Cerebrospinal Fluid Findings in Patients
with Bacterial Meningitis
Cerebrospinal Fluid
Parameter
Typical Finding
Opening pressure
200-500 mm H2O (normal=80-180)
White blood cell count
1000-5000/mm3 (range <100 to
>10,000)
Percentage of neutrophils
80%≥
Protein
100-500 mg/dL
Glucose
≥40 mg/dL
CSF-to-serum glucose ratio
0.4≥
Gram stain
Positive in 60%-90%
Culture
Positive in 70%-85%
Polymerase chain reaction
Promising
‫‪Streptococcus pneumoniae‬‬
‫• דלקת עוצבה קשה‪ ,‬השכיח‬
‫• תגובה דלקתית חזקה‪ ,‬הקטלני מבין החיידקים‬
‫• זיהום באתר אחר במקביל שכיח‪ :‬סינוסיטיס‪ ,‬אוטיטיס‪,‬‬
‫מסטואידיטיס‪ ,‬פנאומוניה‬
‫• חיסון‬
‫• עלייה בעמידות לפניצילין‬
‫‪Csf findings in meningitis and other‬‬
‫‪conditions‬‬
‫ערכי יחוס‬
‫מנינגיטיס חיידקית‬
‫מנינגיטיס אספטית‬
‫לחץ פתיחה (ס"מ‬
‫מים)‬
‫‪9-18‬‬
‫מעל ‪18‬‬
‫‪9-20‬‬
‫ספירה לבנה‬
‫‪ 0-5‬לימפוציטים‬
‫‪PMN 1000-5000‬‬
‫‪ 10-300‬לימפוציטים*‬
‫גלוקוז (מ"ג לד"ל)‬
‫‪50-75‬‬
‫עד ‪40‬‬
‫תקין‬
‫חלבון (מ"ג לד"ל)‬
‫‪15-40‬‬
‫‪100-500‬‬
‫‪50-100‬‬
‫צביעת גרם‬
‫שלילית‬
‫‪60-90%‬‬
‫שלילית‬
‫תרבית‬
‫שלילית‬
‫‪70-85%‬‬
‫שלילית בד"כ‬
‫‪PCR‬‬
‫שלילי‬
‫מבטיח‬
‫אנטרווירוסים‬
‫‪HSV‬‬
‫‪VZV‬‬
‫‪WNV‬‬
‫סטרואידים‬
‫• למי לתת?‬
‫– אמפירית בחשד למנינגיטיס חיידקית‬
‫– בהמשך רק כשהמחולל הוא פנאומוקוק‬
‫• מתי לתת?‬
‫– ‪ 20‬דקות לפני (ועד זמן מתן) אנטיביוטיקה‬
‫‪Dexamethasone 0.15 mg/Kg‬‬
‫‪thereafter q6h over the first 2-4 days‬‬
‫– בפנאומוקוק למשך ‪ 4‬ימים‬
‫• למה?‬
‫– הוכחו כמורידים סיבוכים (בעיקר פגיעה בשמיעה) ואולי‬
‫כמורידים תמותה‬
Pyogenic meningitis:
a case of treatment failure
‫‪CASE 2‬‬
‫• ילד בן ‪ 12‬מובא למיון עקב חום פתאומי מלווה צמרמורת‪ ,‬כאבי‬
‫ראש וגב קשים‪ ,‬פריחה על כל הגוף‪ .‬הוא התעלף בבית הספר‪.‬‬
‫• במיון הוא מקיא דם טרי פעמיים‪.‬‬
‫• בבדיקתו‪ -‬טכיקרדי‪ ,‬ל"ד נמוך‪ ,‬חייור‪ ,‬מזיע‪ .‬העור קר‪ ,‬קשיון עורף‪,‬‬
‫‪ kernig‬חיובי‪ ,‬פריחה פורפורית על כל הגוף‪ .‬פפילדמה מינימלית‪,‬‬
‫אין סימנים נוירולוגים פוקלים‪.‬‬
A soldier with headache,
vomiting and a new rash
Physical Examination
BP 94/66 mmHg, HR 113 beat/min, RR 20 •
breaths/min, temperature 37.2°C Obtunded. He
was responsive to pain and vomiting
No fading on pressure
intermittently, once with coffee-ground emesis.
He opened hisr eyes spontaneously and moved
all extremities.
Lungs were clear, heart sounds rapid and •
otherwise normal, and the abdomen soft and
non-tender. There was a diffuse petechial rash
on the torso and leg. The remainder of the
examination was normal.
Enteroviral rash
Herpangina
Maculopapular rash
DD ‫חום ופריחה פורפורית‬
Gonococcal infection
Rocky Mountain Spotted fever
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Hemorrhagic fever
Disseminated intravascular coagulation
‫• מעבדה‪ -‬היפוגליקמיה‪ ,‬נתרן נמוך‪ ,‬אשלגן גבוה‪.‬‬
‫בס"ד טרומבוציטופניה‪ ,‬לויקוציטוזיס‬
‫• ‪ -LP‬נוזל עכור עם לחץ גבוה‪ ,‬גלוקוז נמוך‪ ,‬חלבון‬
‫גבוה‪ .‬בצביעת גרם –בשקופית הבאה‪...‬‬
‫• צביעת ‪ Ziehl-Nielsen‬ו‪ Indian Ink-‬שליליים‪.‬‬
‫‪CSF Gram-negative diplococci‬‬
‫הפריחה במנינגוקוקסמיה יכולה להופיע בתחילה‬
‫כמקולו‪-‬פפולרית ללא פורפורה‬
Waterhouse-Friderichsen
syndrome
‫מי מהבאים צריך לקבל טיפול אנטיביוטי‬
‫מניעתי?‬
‫א‪ .‬האח שקיבל את החולה‪ ,‬ומדדה סימנים חיוניים‬
‫היה בסביבת החולה ‪ 30‬דקות‬
‫ב‪ .‬הרופאה (הריון שבוע ‪ )22‬שנטלה אנמנזה וביצעה‬
‫‪ ,LP‬היתה בסביבת החולה ‪ 60‬דקות‬
‫ג‪ .‬הרופא שביצע את צינרור הקנה‪ ,‬היה ליד החולה‬
‫‪ 15‬דקות‬
‫ד‪ .‬צוות האמבולנס שהביא את החולה‪ ,‬היה בסביבת‬
‫החולה ‪ 30‬דקות‬
‫ה‪ .‬כל הנ"ל‬
‫טיפול פרופילקטי‬
‫• האם לתת?‬
‫• ב‪ 10% -‬מהחולים ידוע על מגע עם חולה אחר‪.‬‬
‫• למי לתת?‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מי שהיה ליד החולה למשך לפחות ‪ 8‬שעות במרחק של פחות ממטר במהלך‬
‫השבוע טרם המחלה ועד ‪ 24‬שעות אחרי התחלת טיפול‪ ,‬או שנחשף ישירות‬
‫להפרשות בזמן זה (למשל‪ -‬אינטובציה)‪.‬‬
‫נותנים לבני בית‪ ,‬שותפים למעונות או מעונות יום‪.‬‬
‫לא נותנים לתלמידים בבי"ס‬
‫• מה לתת?‬
‫‪• Ciprofloxacin / rifampin / ceftriaxone‬‬
‫חיסון‬
Tetravalent meningococcal polysaccharideprotein (Groups A/C/Y and W-135) OR
conjugate vaccine (Menactra)
Not in routine use in Israel
Effective in epidemics
Does not protect against B serogroup
(most cases in Israel in recent years)
Who should get the vaccine ?
Terminal complement component or properdin deficiency
Asplenia
Travel to areas with hyperendemic or epidemic
meningococcal disease
Military recruits (majority of IDF cases have been d/t the
potentially vaccine-preventable serogroups C and Y)
Close contacts of the primary case, as an adjunct to
chemoprophylaxis
)‫דיון (ביניים‬
‫ תאום מהיר של אבחנה‬.‫• דלקת עוצבה חיידקית הינה מצב חרום‬
‫וטיפול משפיעים על פרוגנוזה‬
‫• פריחה פטכיאלית – מחשידה לזיהום מנינגוקוקאלי‬
‫• תמותה‬
10-15%
28%
36%
meningococcal meningitis –
pneumococcal meningitis –
gram-negative bacilli meningitis –
?‫• מהם הסיבוכים‬
11%-19% lose limbs, CNS damage, deafness, mentally –
retarded, seizures, strokes.
?‫• מניעה‬
Antibiotics –
vaccine –
‫‪CASE 3‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בן ‪ ,30‬מגיע למיון עקב חום גבוה‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬כאבי‬
‫ראש‪ ,‬בחילות וכאבי שרירים‬
‫אתמול פרכוס פוקלי ביד ימין ובפנים‪ ,‬קושי בהבנה‪,‬‬
‫הלוצינציות ריח‪ .‬אין רקע פסיכיאטרי‪.‬‬
‫בבדיקתו‪ -‬חום‪ ,‬טכיקרדייה‪ ,‬ל"ד שמור‪ .‬מבולבל‪,‬‬
‫לא מתמצא במקום ובזמן‪.‬‬
‫‪papilledema, +Kernig, normal reflexes‬‬
‫ המשך‬-3 ‫מקרה‬
LP- 400 cells/ul with mononuclear pleocytosis, mildly
elevated protein, normal glucose
?‫מה האבחנה הסבירה‬
Viral meningoencephalitis
?‫אילו בדיקות נבקש בנוזל‬
‫ ובמקרים נדירים בדיקות נוספות‬HSV, ENTEROVIRUSES, WNV,
Bacterial
Viral
Fungal
TB
Opening
Pressure
Elevated
Slightly Normal
elevated or High
Ususally
high
Glc
Low
Normal
Low
Low
Pro
Very high
Normal
High
High
Rbcs
Few
None
None
None
Wbcs
(c/mm3)
>200
<200
<50
20-30
Diff
PMNs
Mono
Mono
Mono
? ‫איזה טיפול לתת‬
IV Acyclovir 10 mg/kg * 3/day
Viral Encephalitis
Encephalitis (Meningoencephalitis):
Altered mental status and seizures
HSV infection
HSV-1:
Encephalitis
High mortality
Neurologic
sequellae
HSV-2:
Meningitis
Self limited
In association with primary
genital infection
‫ל‪ MRI -‬בפרוטוקול מתאים > ‪ 90%‬רגישות‬
‫‪CASE 4‬‬
‫• בת ‪ ,38‬ברקע ‪ ,IBD‬מטופלת בסטרואידים‪.‬‬
‫• פונה עקב חום‪ ,‬כאבי ראש וקשיון עורף‬
‫• בצביעת גרם של ה‪:CSF -‬‬
‫‪Gram-positive rods‬‬
‫מה המחולל?‬
‫למי תוסיף כיסוי ל‪? Listeria monocytogenes-‬‬
‫• גילאי קצה‪ :‬מתחת לחודש‪ ,‬מעל ‪50‬‬
‫• דיכוי חיסוני‬
‫• הריון‬
‫מה נותנים?‬
‫• אמפיצילין או קוטרימוקסזול‬
‫• במקרים קשים תוספת גנטמיצין‬
Common Bacterial Pathogens and Factors Predisposing to Meningitis
Predisposing Factor
Age
<1 mo
1-23 mo
2-50 yr
>50 yr
Bacterial Pathogens
Strep. Agalactiae (GBS), Listeria monocytogenes,
Enterobacteriacae (E.coli, Klebsiella)
S. agalactiae,
E.coli,
Haemophilus influenzae,
Strep. pneumoniae, Neisseria meningitidis
S. pneumoniae, N. meningitidis
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,
aerobic gram-negative bacilli
Immunocompromised state
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,
aerobic gram-negative bacilli
(including Pseudomonas aeruginosa)
Basilar skull fracture
S. pneumoniae, H. influenzae, GAS
Head trauma; postneurosurgery
Staphylococcus aureus, coagulase-negative staph,
aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)
Bacterial Meningitis
Age
1st
2nd
3rd
< 3 months
GBS
gram-neg rods
Listeria
Pneumococcus
H. Influenzae
< 15 years Meningococcus
Adults, Pneumococcus, meningococcus
elderly
Listeria
Empirical Therapy for Purulent Meningitis
Predisposing Factor
Antimicrobial Therapy
Age
<1 mo
Ampicillin plus cefotaxime;
or ampicillin plus an aminoglycoside
1-23 mo
(Vancomycin plus) a third-generation cephalosporin
2-50 yr
(Vancomycin plus) a third-generation cephalosporin
>50 yr
(Vancomycin plus) ampicillin plus a third-generation
cephalosporin
Immunocompromised state
(Vancomycin plus) ampicillin plus either
ceftazidime/cefepime or meropenem
Basilar skull fracture
Vancomycin plus a third-generation cephalosporin
Head trauma;
postneurosurgery
Vancomycin plus either ceftazidime/cefepime, or
meropenem
Recommended Antimicrobial Therapy for
Acute Bacterial Meningitis
Microorganism
Antimicrobial Therapy
Haemophilus influenzae type B
Third-generation cephalosporin
Neisseria meningitidis
Third-generation cephalosporin
Streptococcus pneumoniae
(Vancomycin plus) a third-generation
cephalosporin
Listeria monocytogenes
Ampicillin or penicillin G
Streptococcus agalactiae
Ampicillin or penicillin G
Escherichia coli
Third-generation cephalosporin
+- Maculopapular rash in WNV
‫‪ WNV‬יכול להסתמן כמנינגיטיס‪ ,‬אנצפליטיס‪acute ,‬‬
‫‪ flaccid paralysis‬או "תערובת"‪.‬‬
‫ סימפטומטי ב‪ .20-40%-‬רוב החולים‬‫אסימפטומטים!!!‬

similar documents