où dans l`evolution de la maladie coeliaque

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La maladie coeliaque (MC) est une
enteropathie apparentée aux maladies auto
immunes provoquée par l’ingestion de gluten :
proteine de céréales transformée en gliadine
dans le tube digestif .
Le diagnostic de la MC necessite la réalisation
de biopsies intestinales qui , seules , mettent
en evidence une atrophie villositaire, un des
critères histologiques de la maladie coeliaque.
Biopsie intestinale normale
Architecture villositaire
– Orientation parfaite de la biopsie
– Rapport villosités/cryptes : 2 à 3 / 1
Lymphocytes présents dans l’épithélium (LIE)
– 20 pour 100 cellules épithéliales
– Expriment CD3+ et CD8 +
Chorion : contient des lymphocytes CD 3+ CD4+,
des plasmocytes à IgA, des macrophages et des
polynucléaires éosinophiles
Les critères histologiques de la MC associent:
•*Une atrophie villositaire.
•*Une augmentation du nombre de lymphocytes
intra epithéliaux (LIE).
•*Une hyperplasie des cryptes .
•*Une augmentation de la densité cellulaire du
chorion ( lymphoplasmocytes dans la lamina
propria)
La pierre angulaire de sa physiopath est
l’interaction des peptides du gluten (gliadines)
avec les molécules HLA DQ2 et Q8 principaux
facteurs génétiques conduisant à l’activation
des lymphocytes T CD4+ dans le chorion à
l’origine des critères morphologiques de la MC.
-Gènes de la classe II du systeme HLA (DQ -DPDR) codent pour les molécules exprimées par
les cellules de l’immunité (lympho T activés
lympho B. Macrophages)
Présence d’autoanticorps anti gliadine et anti
endomysium detectables chez la plupart des patients
non traités est hautement specifique de
la MC dont la cible est l’enzyme tissulaire : la
Transglutaminase (TGT) = rôle important dans la
pathogénèse de MC.
-
-La transglutaminase permet :
*meilleure fixation au hétérodimeres HLA
Acid glutamique/D Q 2/ DQ8
*Et une reconnaissance des cellules T au complexe
peptide / heterodimère HLA.
Le complexe HLA –DQ 2 ou DQ8/ lymphocytes
T/CD4+Réponse immune de type Th I (production de
cytokines inflammatoires TNF ( tumor necrosis
factors) --.
Activation des lymphocytes T intra epith CD8+ des PN
et des macrophages -.
Exercent leur action cytotoxique sur les entérocytes
intestinaux.
Lésions des muqueuses de la maladies coeliaque.
-Une majorité de ces LIE expriment le recepteur de
surface à l’Ag TCR α β.
-Une minorité les TCR gamma(Delta
-CD3+TCR α β +CD8+(75%)
-CD3+TCR γ δ +(15%) CD4-CD8-CD3-CD7+..
Tous les LIE expriment l’Ag mb defini par l’AC HML 1
(CD103 ) qui reconnaît l’integrine alpha E Beta 7
interagit avec la E cadherine presente sur les cellules
epitheliales
Augmentation des LIE :
- CD3+ CD8+ TCR α β+ = corélation avec l’atrophie
villositaire= maladie coeliaque
-Expression de la proteine cytotoxicité sous forme de
granulation intra cytoplasmiques.
--expression de la proteine : TIA1 et granzyme B+
--L IE T-NK – CD94+ (recepteur NK)
CD3+
CD8+
Evaluation de l’atrophie villositaire
Plusieurs classifications fondées sur la
hauteur respective des villosités des cryptes
Classification de Marsh :
I : entérite lymphocytaire avec lymphocytose
intra-épithéliale
II : entérite lymphocytaire avec hyperplasie
des cryptes
IIIA : atrophie villositaire partielle
IIIB : atrophie villositaire sub-totale
IIIC : atrophie villositaire totale
Patey-Mariaud de Serre et al, Gastroenterol Clin
Biol 2000
Maladie coeliaque
Classification histologique simplifiée
• Muqueuse normale
• AV partielle
• AV sub-totale
• AV totale
Maladie coeliaque
Différentes phases évolutives
– MC active
– MC sous RSG
– MC latente
– MC silencieuse
– MC tolérante
– MC compliquée : Sprue réfractaire, jéjunite
ulcéreuse,
lymphome T intestinal
Tous les experts sont d’accord
sur l’image de l’iceberg.
La prévalence ici est la taille
totale de l’iceberg.
-Le sommet de l’iceberg
représente le nombre
de cas cliniquement
diagnstiqués :
1/2000 à 1/3500.
-La masse en dessous du
niveau de l’eau represente
Le nombre total de cas non
diagnostiqués : 1/100 à 5/500.
MC sous régime sans gluten
• Amélioration clinique rapide
• Amélioration histologique plus lente 1 an
• Quand les lésions persistent: suspecter des
écarts de régime
Atrophies villositaires particulières
à l’enfant
• Intolérance aux protéines du lait de vache
• Anomalies épithéliales
– Atrophie micro-villositaire
– Dysplasie épithéliale
Maladie cealiaque :
résistante à un régime
sans gluten bien suivi :
Sprue réfractaire
Lésions histologiques identiques à celles d’une
MC sensible :
– Atrophie villositaire
– Augmentation des LIE
– Phénotype anormal des LIE
• CD3+, CD8-
Sprue réfractaire
Atrophie villositaire symptomatique mimant une
maladie
coeliaque (avec augmentation des lymphocytes
intra-épithéliaux
LIE) mais phénotype anormal CD3+ CD8- et
réarrangement
clonal du TCRγ)
plus de 6 mois
Après exclusion d ’un lymphome intestinal
invasif
Evolution à long terme?
Trier JS, N Engl J Med, 1991
Cellier et al, Gastroenterology, 1998
CD3+
CD8-
Sprue réfractaire
Intérêt de l’étude immunohistochimique
CD3 et CD8
• CD3+ CD8+
– Pas de réarrangement TCRγ
–> Mauvais suivi du régime sans gluten
• CD3+ CD8– Réarrangement monoclonal du TCRγ
–> Sprue réfractaire
Patey-Mariaud de Serre et al,
Histopathology 2000
Dénommé » Enteropathy Associated T
cell lymphoma»
Sur son association avec une enteropathie caractérisée
par une atrophie villositaire , hyperplasie des cryptes
dans les zones non tumorales.
-Physiopathologie : Ils pourraient dérivés des
lymphocytes intra epitheliaux .
Siège : intestin grêle
Phénotype : l’origine T de la proliferation est
maintenant démontrée : CD4CD8surtout HML1+ (CD103)
Conclusion
L’atrophie villositaire représente un
remarquable modèle pathologique nécessitant
une analyse
multidisciplinaire (gastro-entérologues enfant et
adulte, hématologues, pathologistes,
chercheurs):
•
• Recherche de nouveaux critères pronostiques et
de traitements alternatifs

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