ZDE

Report
Právo a úhrady zdravotní péče
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.
D&D Health s.r.o. / IPVZ Praha /FHS UK Praha
Základní pravidla systému
•
Listina základních práv a svobod:
–
–
Čl. 31: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na
základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči
a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon“
Čl. 4: „Zákonná omezení základních práv a svobod musí platit
stejně pro všechny případy, které splňují stanovené podmínky“
Právní vztahy ve zdravotnictví
Zákony, vyhlášky MZ
(úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“)
Čl. 31 – zákonem
vymezená
„pojistná
smlouva“
Povinnost platit
zákonné pojistné
Práva pojištěnce
(věcný nárok,
podmínky)
Zdravotní
pojišťovny
Regulovaný
obchodněprávní
vztah
„balíčky“ ,
paušál,DRG
Pojištěnec
Pacient
„Léčebný kontrakt“
Péče na základě současných
dostupných poznatků vědy
Právo na poučení, vč. alternativ
Zdrav.
zařízení
Zákon 372/2011 Sb. o zdr.službách
•
•
•
•
Základní práva pacienta (vůči poskytovateli)
–
–
–
–
Bez ohledu na způsob úhrady
Péče lege artis
Informovaný souhlas a poučení
Mlčenlivost, přístup do zdravotnické dokumentace
Povinnosti pacienta
–
–
Dodržovat léčebný režim, „chovat se slušně“
Zaplatit cenu péče nehrazené
Lege artis – co to je?
–
–
Náležitá odborná úroveň
Všechny medicínsky prospěšné alternativy, bez ohledu na
úhradu
Práva pojištěnce (vůči pojišťovně – a jen v rámci
smlouvy ZP-PZS vůči smluvnímu poskytovateli)
–
–
Zcela jiný okruh práv, týkající se úhrady, ne medicínské
potřebnosti péče
Dle odlišného zákona, 48/1997 Sb.
„Obsah pojistného nároku“
Hodnota veřejného nároku na hrazenou péči
=
(věcný obsah) x (podmínky čerpání) x (vymahatelnost)
• Věcné složky veřejného nároku
– Definované zdravotnické zákroky a péči, léky, zdravotnické
prostředky, lázně, očkování atd.
• Podmínky čerpání
– Časová, místní dostupnost, volba poskytovatele, povinnost
dodržovat léčebný režim, spoluúčasti, platba za přednost
• Vymahatelnost
– Řešení stížností, dozor MZ, soudní cesta
Zákonný nárok pojištěnce
• Listina, ÚS 206/1996:
– Rozsah nároku na úhradu je omezitelný zákonem,
ne však podzákonnými předpisy či fakticky
– Zákaz diskriminace při přístupu k nároku
– Mimo nárok přímá platba („nadstandard“)
• Zákon 48/1997 Sb.
– Věcný obsah: kritéria § 13 (1), u léků indikační
omezení SÚKL
– Mimořádná úhrada: kritéria dle § 16
– Podmínky čerpání: Volba smluvního
poskytovatele, časová a místní dostupnost
– Vynutitelnost: stížnost, § 45a a role MZ
Výběr poskytovatele, příplatky za lékaře
• 48/1997 Sb., § 11 (1) , pojištěnec má právo
– na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za
podmínek stanovených tímto zákonem, přičemž
poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od
pojištěnce žádnou úhradu
– na výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve
smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na
výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele; v
případě registrujícího poskytovatele může toto právo
uplatnit jednou za 3 měsíce
Obecná definice nároku
• § 13, Hrazené služby
– (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby
poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat
jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
•
•
•
a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož
má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce
přiměřeně bezpečné,
b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky
lékařské vědy,
c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich
poskytování.
ZOZS – odmítnutí pacienta
•
•
§ 48 ZoZS
(1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout
přijetí pacienta do péče, pokud
–
–
–
a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení
nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo
technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením
únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním
zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a
bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již
přijatým,
b) (vzdálenost místa pobytu a výkon návštěvní služby), nebo
c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel
uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění;
toto právo se nevztahuje na pojištěnce z (EU) či států, se kterými má
ČR uzavřenu smlouvu…, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na
zdravotní péči.
Ukončení péče o pacienta
•
ZoZS, § 48 (2) Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že
–
–
a) prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele,
b) pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb; to neplatí, jde-li o
registrujícího poskytovatele; ustanovení § 47 odst. 2 není dotčeno,
–
c) pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb,
–
d) pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a
soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním
zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování
není způsobeno zdravotním stavem,
–
e) přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb;
to neplatí, jestliže neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta;
ukončením péče nesmí dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození
zdraví pacienta.
•
Co je neposkytování součinnosti?
–
–
–
Porušení jakékoliv povinnosti pacienta?
Využití práva dát negativní revers k ekonomicky efektivní péči?
Neguje nárok pojištěnce?
Nárok pojištěnce na „časovou a místní“
•
§ 11 (1) , pojištěnec má právo
–
•
§ 40 (3) Zdravotní pojišťovny musí zajistit
–
–
•
na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními
poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny
a) místní dostupnost hrazených služeb (dojezdová doba z místa bydliště,
„dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých
minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním
prostředkem rychlostí která je přiměřená typu pozemní komunikace“,
dojezdové doby stanoví vláda nařízením,
b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí
zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě
odpovídající jejich naléhavosti . Lhůty vyjadřující časovou dostupnost
plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením.
Roztroušená skleróza v Nařízení vlády o č.-a-m.-dostupnosti
–
–
–
Když neodkladná, tak hned
Garance dostupnosti do max. 4 týdnů
Pokud lékař v ILP vymezí dřívější potřebu, tak do tohoto data
Co je neodkladná péče?
•
•
§ 5 ZoZS, Druhy zdravotní péče
(1)Druhy zdravotní péče podle časové naléhavosti jejího
poskytnutí jsou
–
–
–
a) neodkladná péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit
vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by
mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo
způsobují náhlou nebo intenzívní bolest nebo náhlé změny
chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí,
b) akutní péče, jejímž účelem je odvrácení vážného zhoršení
zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení
zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné
pro stanovení nebo změnu individuálního léčebného postupu
nebo aby se pacient nedostal do stavu, ve kterém by ohrozil
sebe nebo své okolí,…
d) plánovaná péče, která není zdravotní péčí uvedenou v
písmenech a), b) nebo c).
ILP: kdo stanoví? právní důsledky?
• §3
– (3) Individuálním léčebným postupem se rozumí
poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých
zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti
konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant
a metod. Součástí individuálního léčebného postupu
je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně
léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího
postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí
individuálního léčebného postupu je i léčebný režim,
kterým se rozumí soubor opatření, která podporují
léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně
doporučení úpravy životního stylu.
Poučení o ceně?
•
•
Nová povinnost dle ZoZS
Co je péče hrazená?
–
•
Kdo rozhoduje:
–
–
•
Spadající do zákonného nároku A SOUČASNĚ obsahem smlouvy
mezi PZS a ZP NEBO péče autorizovaná dle § 16
Medicínsky indikovaná ? Rozhoduje lékař ve smyslu definice
„náležité odborné péče“ v ZoZS
Hrazená? Dle 48/1997 Sb. o veřejnoprávním nároku rozhoduje
zdravotní pojišťovna jako veřejná instituce – PZS jen „poskytuje
podklady“?
Péče indikovaná ale nehrazená – důsledky:
–
–
–
Poučení o potřebě, rizicích neposkytnutí
Poučení o ceně
Informovaný souhlas zahrnující platbu, či negativní revers
Nárok pojištěnce – výjimečná úhrada
•
§ 16
–
–
•
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných
případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou
nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou
možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
(2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je
poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce
vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Problémy:
–
–
–
Spadá autorizovaná péče do „paušálu“?
Podléhá autorizace RL pravidlům správního řádu?
Jak poučuje lékař o ceně, nebyla-li autorizace ještě vyřízena?
Ochrana práv pojištěnce
•
§ 11 (2)
–
•
§ 46 (1)
–
•
Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým
pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se
kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato
zdravotnická zařízení tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní
pojišťovny (dále jen "síť").
§ 45a (1)
–
•
Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu s
tímto zákonem, může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách.
Zdravotní pojišťovně, která nepostupuje v souladu s ...§ 46 odst. 1 ..., může
Ministerstvo zdravotnictví uložit pokutu až do výše 10 000 000 Kč. Pokuta je
příjmem státního rozpočtu. Zdravotní pojišťovna je povinna hradit pokutu z
jejího provozního fondu.
Zajímavosti:
–
–
Vazba na nařízení o časové a místní dostupnosti
Povinnost ZP „materiálně“ zajistit dostupnost svému klientovi?
Vztah poskytovatel - pojišťovna
Vztahy ZZ-ZP
• §17 odst. 1
– Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování
hrazených služeb pojištěncům uzavírají ZP smlouvy s
poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených
služeb.
– Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze
uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je
poskytovatel oprávněn poskytovat.
– Smlouvy se nevyžadují při poskytování
•
•
•
a) neodkladné péče pojištěnci,
b) zdravotních služeb pojištěncům ve výkonu vazby nebo
výkonu trestu odnětí svobody nebo výkonu zabezpečovací
detence poskytovatelem určeným Vězeňskou službou,
c) zdravotních služeb pojištěnci, který je ve výkonu
ochranného léčení nařízeného soudem, jde-li o zdravotní
služby poskytované v souvislosti s onemocněním, pro které
je pojištěnec povinen se léčení podrobit.
Výběrová řízení (§ 46)
• (1) Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní
péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím
zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o
poskytování a úhradě zdravotní péče. Tato zdravotnická zařízení
tvoří síť smluvních zdravotnických zařízení zdravotní pojišťovny
(dále jen "síť").
• (2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní
péče se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná
– a) pro zdravotnická zařízení lékárenské péče,
– b) pro zdravotnická zařízení Vězeňské služby České republiky 46a),
– c) v případech rozšíření sítě již smluvního zdravotnického zařízení
zdravotnické záchranné služby,
– d) při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče,
pokud se jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně
nedochází k rozšíření rozsahu poskytované zdravotní péče.
Vztahy ZZ-ZP
•
§17 odst. 2: Rámcové smlouvy
–
–
Smlouva mezi ZP a ZZ se řídí rámcovou smlouvou, která je výsledkem
dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a
zástupci příslušných skupinových smluvních zdravotnických zařízení
zastupovaných svými zájmovými sdruženími.
Rámcová smlouva obsahuje vždy ustanovení, které se týká
•
•
•
•
•
Doby účinnosti, způsobu a důvodu ukončení smlouvy
Způsob provádění úhrady poskytované zdravotní péče,
Obecné podmínky kvality a účelnosti poskytování zdravotní péče
Kontrolní mechanismus
Ustanovení o rozhodčím řízení.
Vztahy ZZ-ZP
•
§17 odst. 5 a 6: Seznam a úhrady
–
–
–
–
–
–
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví
vyhláškou.
Hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační
omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení
zástupců ZP a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních
zdravotnických zařízení.
Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah MZ z hlediska souladu s právními předpisy a
veřejným zájmem.
Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo
zdravotnictví jako vyhlášku.
Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku ...nebo shledá-li MZ, že tato dohoda není v
souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad
zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu
poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující
kalendářní MZ vyhláškou.
Vyhláška se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna za podmínky
dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu
úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak
Kontrola
•
Oprávnění revizních lékařů
–
–
–
•
•
•
Revizní lékaři jsou oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení.
Výkon činnosti revizního lékaře nesmí narušit prováděný léčebný výkon.
Zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost
při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a
poskytuje vysvětlení.
Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve
kterém získali specializaci.
Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním
vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě
výběrového řízení.
Zákaz konfliktu zájmů u revizního lékaře
Rámcové smlouvy
• Povinnosti ZZ
–
–
–
–
Odbornost, registrace, věcné, technické vybavení
Kvalifikace zaměstnanců, zajištění při nepřítomnosti
Pojištění odpovědnosti
ZZ „poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis"
bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k
tomu, aby potřebného diagnostického nebo
léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na
individuální zdravotní stav pojištěnce“
– ZZ „ odpovídá za účelnost indikace při odesílání
pojištěnce ke komplementárním a konziliárním
vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje
diagnózu nebo léčebný postup
Rámcové smlouvy
• Povinnosti ZZ
– ZZ „povede pro posouzení oprávněnosti
vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě
zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve
které budou zaznamenávány provedené
zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče včetně
zdravotní dopravy, předepisované léčivé
přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v
ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených
vyšetření a ošetření“
– Poskytne informace v rámci návaznosti péče,
samo je bude požadovat, pro zamezení duplicit
– Bude hlásit informace pro regresy
Rámcové smlouvy
• Povinnosti ZZ
– neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s
výjimkou důvodů uvedených v § 11 odstavci 1
písmenu b) zákona,
– nepodmíní právo pojištěnce na svobodnou volbu
lékaře, zdravotnického zařízení nebo na
poskytnutí hrazené zdravotní péče žádnými
registračními poplatky nebo sponzorskými dary a
za poskytnutou zdravotní péči hrazenou
pojišťovnou nebude od pojištěnce, pokud to
nevyplývá z právních předpisů, vybírat žádnou
finanční úhradu,
Úhrada péče
• Úhradová vyhláška 2012
– Objemová limitace, příklad akutní lůžkové péče:
•
•
•
Individuálně sjednaná složka úhrady: max.98% úhrady na unikáta v
2010, úhrada na úrovni max.110% unikátů v 2010…nadpočetní na účet
ZZ?
Případový paušál: PUdrg2012=CMred*ZS2012, kde CMred není nikdy vyšší
než CMalfa2010*1,05…více pacientů či větší produkce na účet ZZ?
Úhrada mimo DRG: 107-109% ref.obd. poloviční úhrada, nad 109% nic?
– Globální paušál, jen složitější?
– Přenos rizik na poskytovatele – k čemu pojišťovna, když
„pojistné riziko“ nese poskytovatel?
– Rozpor s individuální povahou práv pacienta (dostupnost
indikované hrazené péče, volba smluvního poskytovatele)
Případové studie a problémové oblasti
„Lawconomics“: Mají pacienti nějaká práva?
• Subjekty práva se budou většinově chovat dle
ekonomických motivací „práva v realitě“, ne nutně
dle „práva v zákonech“.
• Současné pobídky/tresty celého odpovědnostního
systému jsou ekonomicky zcela marginální oproti
pobídkám/trestům úhradovému systému.
• Racionální poskytovatel proto bude většinově
jednat tak, aby maximalizoval svůj výnos z úhrad
(přičemž zákonná práva pacientů budou víceméně
vedlejší okolností).
Některé problémy
•
•
•
•
•
Nasazení péče
Vysazení péče (revize)
Změna centra
Přeložení proti vůli
Linka
QUO USQUE TANDEM ABUTERE, CATILINA,
PATIENTIA NOSTRA?
[email protected]

similar documents