FEPAR - SBCT - Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica

Report
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO PRIMÁRIO (PEP)
SECTER
AINDA HÁ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR?
Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia Respiratória
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC)
Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR)
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DEFINIÇÃO
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A PRESENÇA DE AR LIVRE NA CAVIDADE
PLEURAL, NA AUSÊNCIA DE CAUSA TRAUMÁTICA
OU IATROGÊNICA
Light RW.Baltimore 1995 (1)
Dr Sidon Mendes de Oliveira
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CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS
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FOI A PRIMEIRA DOENÇA RECONHECIDA NO ESPAÇO
PLEURAL – REFERE-SE A ABERTURA DO TORAX P/
DRENAGEM DE EMPIEMA PLEURAL. (Hipócrates)
DESCOBRIU-SE ENFISEMA SUB-CUTÂNEO SEGUNDÁRIO À
FRATURA DE COSTELA SEM MENCIONAR PRESENÇA DE
PNEUMOTÓRAX. (Ambroise Paré 1623)
RUPTURA ESPONTÂNEA DE ESOFAGO COM PRESENÇA DE AR
NA CAVIDADE PLEURAL COM COLAPSO PULMONAR, E FOI
O PRIMEIRO A RELATAR À OCORRÊNCIA DE
PNEUMOTÓRAX
Dr Sidon Mendes de Oliveira
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CONSIDERAÇÕES HISTÓRICAS
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NA AUSÊNCIA DE UM TRAUMA TORÁCICO EXTERNO
(Boerhaave1724)
PELA PRIMEIRA VEZ O USO DO TERMO PNEUMOTÓRAX
(Etard1803)
Laennec (1826) DESCOBRIU AS CARACTERISTICA CLÍNICAS e
PARA MUITOS O PNEUMOTÓRAX FOI CONSIDERADO
COMPLICAÇÃO DE TUBERCULOSE
O PRIMEIRO A ENFATIZAR A ETILOGIA NÃO TUBERCULOSA
NA MAIORIA DOS PACIENTES (Kjaergaard 1832)
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CLASSIFICAÇÃO DO
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
Dr Sidon Mendes de Oliveira
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QUANTO A ETIOLOGIA
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PRIMÁRIO: AUSÊNCIA DE DOENÇA PULMONAR APARENTE
JOVENS MAGROS E LONGILÍNEOS
FUMANTES - 6/1 DE PREDOMINÂNCIA NO HOMEM - Ocorre
espontaneamente, e na maioria é difícil a detecção de doença
pulmonar subjacente, por isso chamado espontâneo primário ou
idiopático, por ruptura de vesículas (blebs) ou bolhas(Bullae).
SECUNDÁRIO: COM DOENÇA PULMONAR APARENTE
DPOC
ASPIRAÇÃO
NEOPLASIA
DOENÇAS CÍSTICAS (Histocitose x Síndrome de Marfan)
INFLAMATÓRIO (Pneumonia com Pneumatocele, Tuberculose)
NEONATAL
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO
TAMANHO
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Nossa classificação
ACCP
BTS
<20% da área do HT
Pequeno <25-30% da área do HT <3 cm dist cúpula –ápice Pequeno halo
do pulmão
de área circundando o pulmão
Moderado 30 – 40%
25 – 30% da área do HT
Pulmão colapsado
até a metade lateral
do HT
Grande
>40%
>25–30% da área do HT > 3cm dist. Cúpula– Pulmão totalápice do pulmão mente Colapsado.(2)
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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CONSENSUS CONFERENCE
MANAGEMENT OF SPONTANEOUS
PNEUMOTORAX
ACCP e BTS
Baumann et al., Chest, 2001;
119:590 – 602(4)
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CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO
TAMANHO (PEP)
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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CAUSAS PRINCIPAIS DE PEP
BLEBS
DPOC
NEOPLASIAS
TUBERCULOSE
CATEMENIAL
AIDS
PCP(pneumocystis carinii)
Ruptura espontânea do esôfago
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Fatores a serem considerados na abordagem
terapêutica do pneumotórax
Tamanho do pneumotórax
Intensidade dos sintomas e repercussão clínica
Primeiro episódio ou recorrência
Pneumotórax simples ou complicado (p.ex hemotórax ou
infecção)
Doenças pulmonares associadas
Outras doenças ou traumas associados
Ventilação mecânica
Ocupação do paciente
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Quadro Clínico:
Assintomático
Dor aguda continua, tipo pleurítica do lado acometido
Dispnéia
Tosse seca
Hipertensivo – choque por bloqueio circulatório –
Emergência Médica.
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Exame Físico:
Taquipnéia com respiração superficial
Diminuição ou ausência de frêmito toraco-vocal
Supersonoridade ou timpanismo à percussão
Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular
Hipertensivo: insuficiência respiratória, estase de
jugulares e choque.
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Freqüência de recorrência com
tratamento conservador:
Depois do primeiro episódio 20 – 50%
Após o segundo episódio de 50 – 80%
O intervalo de recorrência é variado, sendo
maior nos primeiros meses.
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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DIAGNÓSTICO DO PEP:
História clínica, exame físico
Confirmação e quantificação - métodos de imagens
Ocorre normalmente em repouso
Dor torácica (tipo pleurítica)
Dispnéia e/ou Taquipnéia
Enfisema sub-cutâneo e mediastínico(dependendo da causa)
Rx de tórax simples (confirma diagnóstico)
Tc de tórax(suspeita de bolhas no rx de tórax)
Obs.: é produzido e geralmente tão característico, que todas as
outras condições podem ser excluídas, pela história, exame físico
e achados radiológicos ou de imagens.
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Diagnóstico Diferencial:
Infarto do miocárdio
Pneumonia
Embolia Pulmonar
Derrame pleural
Pericardite
Neurite Intercostal
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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Diagnóstico por Imagem
Radiografia de tórax: Linha da pleura
Tomografia de tórax: suspeita de Blebs ou
Bolhas
Exames para orientação de diagnóstico
diferencial.
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO
Os objetivos de tratamento
diminuir os sintomas
impedir às complicações
evitar as recidivas
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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TRATAMENTO DO PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO
A escolha do tratamento é baseado na
intensidade e duração dos sintomas
Pré-existência de doenças pulmonares
História de episódios anteriores
Atividade profissional (atitudes mais invasivas)
Desde a conduta expectante até a conduta mais
invasiva
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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PEP (CONDUTA)
A) Pneumotórax pequeno e doente estável primário
(primeiro episódio)
Observação e repouso, com oxigênio, por 3 a 6 h, novo Rx
se reexpansão adequada liberar.
Retornar dentro 12 a 48 h pedir novo Rx. (Obs:presença
de bolhas indicação de CTVA)
Internar com a mesma conduta se tiver dificuldade de
retorno, ou sua atividade profissional
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
PRIMÁRIO (PEP)
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PEP (CONDUTA)
Secundário: Deve ser sempre hospitalizado com as
observações acima e conduta mais invasiva, como
drenagem torácica com dreno fino(12F) tipo”pig tail”
ou válvula tipo “Heimlich” com válvulas unidirecionais,
ou drenagem tubular simples em frasco com selo
d’água.
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B) Grande pneumotórax doente estável e primário
(primeiro episódio)
Hospitalização, sedação, repouso, oxigênio, drenagem
tubular em selo d’água - se pulmão não expandir
aplicar sucção (aspiração com pressão negativa)
Possibilidade de receber alta após reexpansão total sem
fuga aérea com retorno ambulatorial
Secundário: hospitalização e conduta idêntica ao primeiro
(se não melhorou do colapso - pressão negativa)
(presença de bolhas no exame de imagem indicação de
CTVA)
Dr. Sidon Mendes de Oliveira
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PRIMÁRIO (PEP)
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PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO
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C) PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO DOENTE CLINICAMENTE
INSTÁVEL
(grande pneumotórax com desvio do mediastino)
Hospitalização, reexpansão pulmonar com tubo calibroso
dependendo da instabilidade.
Se o doente necessita de ventilador, tubo calibroso
Se o pulmão não expande aplicar sucção
Obs.: o cateter fino ou válvula unidirecional só poderá ser
usada com a estabilidade
Clinica e com imediata evacuação do espaço pleural
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Secundário: Hospitalização e reexpansão
com dreno calibroso em selo d’água
Sucção idêntica ao primeiro (se presença
de bolhas, indicação de CTVA).
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PREVENÇÃO DA RECEDIVA
PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO
Reservada para o segundo episódio (85%).
Oferece uma intervenção no primeiro episódio em
qualquer circunstância (15%).
PNEUMOTÓRAX SECUNDÁRIO
No primeiro episódio (81%). No segundo (19%).
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PREVENÇÃO DA RECIDIVA
PROCEDIMENTO
Toracoscopia e ou CTVA
Bulectomia + pleurodese abrasiva e/ou
química
Toracotomia axilar
Pleurectomia na metade sup do HT
Instilação de substâncias esclerosantes por CTVA, salvo se contra
indicação cirúrgica ou recusa pelo doente (17)
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Conclusão I
No pneumotórax espontâneo primário, no primeiro
episódio, com <20% de comprometimento da cavidade
torácica ou <3cm a dist, cúpula –ápice, clinicamente
estável e assintomático, poderá manter o paciente em
observação e repouso, com controle clínico constante e
radiológico a cada 24 horas. Orientação de suas
atividades profissionais, permanecendo próximo à
instituição médica (4)
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Conclusão II
O PEP mantido com tratamento conservador,
tem que ser observado às vezes por semanas,
pela difícil absorção de ar (nitrogênio) da
cavidade pleural, que tem uma absorção lenta
de APENAS 1,5% do ar diariamente para sua
reexpansão completa (2)
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Conclusão III
Aumento do pneumotórax para 30-40% do
HT ou >3cm à dist, cúpula – ápice com
qualquer sintoma aparente, são
indicações de intervenção com indicação
de toracostomia com drenagem fechada,
sendo o tratamento de escolha (9)
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Conclusão IV
Nos pacientes submetidos à pressão
positiva, a drenagem é sempre
obrigatória, pois os risco de
desenvolvimento de um pneumotórax
hipertensivo, não justificam a conduta
conservadora (9)
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Conclusão V
A CTVA para ressecções de bolhas e/ou
pleurodese e pleurectomia apical, por ser
procedimentos minimamente invasivo,
assume papel de destaque, sendo a opção
de tratamento cirúrgico em casos
selecionados mesmo no primeiro episódio
do pneumotórax espontâneo primário
(20,21)
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Conclusão VI
Nos casos de fístulas persistentes no PEP:
Aguardar 4 a 5 dias p/ o fechamento espontâneo
Se não fechar deve ser proposto cirurgia p/ fechamento, e
realização de pleurodese para prevenir recidiva.
Cirurgia preferida: CTVA
Não deve inserir outro dreno, e nem resolve realizar
fibrobroncoscopia com o intuito de fechamento da
fístula.
Indicar a pleurodese por instilação de esclerosantes pelo
dreno, somente se houver contra indicação ou recusa
do paciente pela cirurgia proposta (Slurry).
Dr Sidon Mendes de Oliveira
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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