motilidad

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MANEJO DE PACIENTES
CON TRASTORNOS
DE MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
GASTROPARESIA
ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
CONSTIPACIÓN CRÓNICA
DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO
DIARREA
COLON IRRITABLE
Depto. Farmacología. Fac. Medicina, UNAM.
Dr. Jacinto Santiago Mejía.
Noviembre de 2010
Fisiología del vaciamiento gástrico
CNS
ANS
Enteric
Nervous
System
1.
2.
3.
El fondo se relaja p’
acomodar la comida,
Mientras el antro licua-filtra
sólidos, y bombea el quimo
al duodeno.
Una vez que hay nutrientes
en intestino,

la retroalimentación:




 relajación fúndica,
 tono del píloro
 motilidad antral
Resultado: mientras haya
nutrientes en intestino, el
vaciamiento es lento
NO + VIP
FOOD
Chyme
HCl
Pepsin
Motilidad propulsiva (peristalsis)

Definición: reflejos contráctiles
en respuesta al bolo
alimenticio o a la estimulación
mecánica y química de la
mucosa
Peristalsis
Contracción del musc. circular
del lado oral al bolo y relajación
del lado anal.
También existen contracciones por segmentos-mezcla
Mediadores de Peristaltismo

Transmisores 1os en neuronas motoras excitadoras:

ACh (mediador principal d’ contracción), substancia P, neuroquinina A
Transmisores en neuronas inhibitorias:
óxido nítrico,VIP, adenosina y trifosfato
Señalización en la peristalsis
Vías excitatorias:
RAPGq  FLC  DAG e IP3

IP3-libera Ca2+ del retículo
sarcoplásmico
Vías inhibitorias
 GMPc, que fosforilan proteínas
y canales y por tanto
disminuye conc. intracelulares
de Ca2+
Gastroenterology Clinics 2003;32:619-58)
La serotonina inicia el reflejo motor entérico
Serotonina, modulador principal de peristalsis

Abundante en Tracto Gastrointestinal
 cels. cromafines (90%) y neuronas entéricas
(10%)

Participa activamente en la motilidad:

excitación directa de músculo liso (5-HT1B)

La activación directa de receptor 5-HT4,
mecanismo reconocido en la procinecis
gastrointestinal:

Son RAPGs, forman AMPc, abundantes en neuronas y
músculo entérico, donde causa liberación de transmisor
(acetilcolina) y relajación (en el colon), respectivamente
Hipomotilidad, manifiesta principalmente
en dos sitios:

Estómago: dificultad para el vaciamiento
Colón: estreñimiento
Hipomotilidad gástrica (gastroparesia)

Retardo en el vaciamiento
gástrico en ausencia de
obstrucción mecánica

La mayor parte de Px
presentan síntomas del tracto
digestivo superior: náusea,
vómito, saciedad prematura,
sensación de plenitud y
distención abdominal


Gastroparesis asintomática en px
con diabetes mellitus
Manifestaciones pueden ser
agudas y crónicas

Causas
 Idiopática 36% (incluye
dispepsia funcional)
 Diabetes 29%
 Posquirúrgica 13%
 Enf de Parkinson 8%
 Pseudo-obstrucción
intestinal5%
 Misceláneas 6%
Vaciamiento gástrico: normal y gastroparesia
Medidas generales
MODIFICAR EL TRÁNSITO INTESTINAL
 Fármacológica




Manejar enfermedad de
base (diabetes,
hipotiroidismo, fármacos)
Disminuir factores
predisponentes
Educar hábitos de
alimentación
Ejercicio: caminar, …


Metoclopramida-  vaciamiento y
motilidad
Propantelina- efecto opuesto
 Métodos


naturales
Agua, caminar-  vaciamiento y
motilidad
Grasas, ciertos aminoácidos y
péptidos-efecto opuesto
Fármacos procinéticos y laxantes útiles en la
hipomotilidad
Acción
Procinéticos
Efecto colinérgico por:
Reacciones adversas
Antagonista D2
Metoclopramida (10 mg
c/8h)
Facilita acción de ACh
Ambos:
Hiperprolactinemia
. Metroclopramida:
distonía, discinesia,
sedación.
Agonista 5-HT4
Antagonista 5-HT3
Cisaprida (10-20 mg 2-4
veces al día)
Estimula liberación de
Ach ( conocido como
colinérgicos)
Arritmia, cólicos,
diarrea
Agonista 5-HT4
Metoclopramida (efecto
principal)
Estimula liberación de
ACh
Laxante
(reblandecimiento
de las heces)
Estimula x  volumen (Psyllium plantago), facilita la
peristalsis (bisacodilo) o predominio de la actividad
osmótica(magnesio, glicerina)
Distensión colónica
crónica
Metoclopramida: mecanismo colinérgico y
antidopaminérgico


SN Entérico: procinético
 Libera ACh por:
1. Estimulan neuronas
excitadoras (vía R5HT4)
2. Antagoniza inhibición
de neurona
dopaminérgica (r-D2) y
serotonérgica (5HT3)
SN Central:
antidopaminérgico: efecto
antiemético y antináusea
Metoclopramida, efecto
farmacológico

 contracciones
coordinadas
gastroduodenales
 tono del esfínter
esofágico inferior
 Efecto antiemético

Metoclopramida. cinética, latencia, usos

Admon: oral, im, iv. Respuesta en 10-15
min (IM), 1-3 min (IV), 30-60 min (oral).

Usos:
 Gastroparesia diabética (modesta
mejoría), ERGE (adultos),

Náusea y vómito (postquirúrgico (tx),
quimioterapia emetogénica
(profilaxis))
 Colocación de sonda intestinal
(fluoroscopía)
- Hipo intratable, indigestión,
p/aumentar lactación (no aprovado x
FDA)
Metoclopramida, recciones
adversas y contraindicaciones



Comunes: retención de
líquidos, astenia,
somnolencia (IV).
RA raras: c/dosis altas
efectos extrapiramidales:
distonía, parkinsonismo.
Grave: Sx neuroléptico
maligno.



Obstrucción, perforación
o hemorragia…
Epilepsia (aumenta el
riesgo y frecuencia de
convulsiones)
Coadministración d’
otros fármacos con
efectos extrapiramidales
Precauciones, interacciones

Precaución: pacientes c/depresión,
síntomas extrapiramidales,
coadminisración de IMAOs, Insificiencia
cardiaca congestiva, hipertensión, …

Riesgo en el embarazo: categoría B.

Interacciones: antipsicóticos,
antidepresivos tricíclicos,
Domperidona, procinético y antiemético (no
aprovado por FDA)

Bloqueo r-D2 plexo mientérico,
facilita acción colinérgica en
parte proximal del tubo
digestivo: aceleran el
vaciamiento gástrico y 1ª
porción duodenal

También tienen efecto
antiemético x aumentar
presión del EEI y acelerar
vaciamiento gástrico.
Usos: gastroparesia, RGE
No atraviesa BHE


Fármacos activos luminalmente
LAXANTES:
 Salvado, Psyllium plantago (coloides
hidrofílicos): se fermentan en colon,
aumenta bolo fecal y peristalsis

Predominio de actividad osmótica:
• Magnesio (sulfato, citrato): son
laxantes salinos

Glicerina (supositorio): cubre y
reblandece la materia fecal

Bisacodilo: estimulan la motilidad GI
y acumulación de líquido intraluminal
Situación extrema, que
requiere manejos adicionales
Contraindicación para salvado y Psillium
Macrólidos, efectos sobre motilina

Motilina: Hormona  por células M y enterocromafines

Agente contráctil en TDSuperior: esfinter esofágico
inferior, estimulación gástrica e intestinal.

Macrólidos estimulan receptores a motilina

Usos: gastroparesis diabética, íleo paralítico,
pseudoobstrucción (uso no aprovado por FDA)

Efecto antibacteriano limita su uso.
Psyllium


Psyllium is a soluble fiber. It
absorbs water in the intestine
to form a viscous liquid which
promotes peristalsis and
reduces transit time.
They usually have an effect
within 12 to 24 hours and
reach a maximum after
several days
Psyllium, usos
No se absorbe, no tienen
interacciones.
Contraindicaciones: fecal
impaction; GI obstruction
Usos:
 Condiciones anorectales
(hemorroides)
 Constipación
 Colon irritable
Lactulosa
AZUCAR SINTÉTICO (monosacáridos
fructosa y galactosa)
 Produces an osmotic effect in the colon
with resultant distention promoting
peristalsis.
 Absorción: nula
Indicaciones:
 Constipación
 Encefalopatía hepática

Lactulosa, mecanismo

Se metaboliza en colon
(bacterias), produce pH
ácido, allí convierte amoniaco
(NH3, absorbible) a NH4+ (no
absorbible)
 Inhibe la absorción de NH3
 También aumenta la
difusión de NH3 de la
sangre al intestino
("extrae" el amoníaco
(NH3) del cuerpo)
Lactulosa:

RAF: abdominal
discomfort,
cramping, diarrhea
(excessive dose),
flatulence, nausea,
vomiting


Contraindicaciones:
galactosemia (o casos
c/requerimientos bajos
de galactosa)
Riesgo en el embarazo:
categoría B
Polietilenglicol 3350



Induces catharsis by
strong electrolyte and
osmotic effects
Efecto en 2-4 días
Catarsis, en
medicina: evacuación
natural o artificial de
una cavidad
Indicaciones:
 Bowel cleansing
prior to GI
examination
 Constipación
ocasional
Precauciones y RAF
>10%:
Precauciones:
 Sólo Tx breve (< semana)
Contraindicaciones:
 bowel obstruction, known or
suspected (nausea,
vomiting, abdominal pain or
distension) or perforation
 Riesgo en el embarazo:
categoría C




SNC: Malaise (18% to
27%)
Gastrointestinal: Diarrhea,
Flatulence, Nausea,
Stomach cramps, Swollen
abdomen
Neuromuscular & skeletal:
Rigors (34%)
Miscellaneous: Thirst
(<47%)
1% to 10%:
 Dizziness (7%),
headache (2%
Glucósidos del senna o
senósidos



Extráctos farmacéuticos de
plantas del género Senna
Como tal son activos:
incrementan la motilidad
colónica, imnhiben
secreción de electrolitos y
agua; sin alterar el patrón
de defecación usual
En colon las glucosidasa
generan genina (metabolito
activo)
Indicaciones:
 Constipación (adultos y
niños mayores de 2 años)
 Evacuación del colon y
recto (exámenes
diagnósticos) (adultos y
niños mayores de 12
años)
 Sin interacciones
conocidas
Senósidos, contraindicaciones

Contraindicaciones: Intestinal obstruction, acute
intestinal inflammation (eg, Crohn's disease), colitis
ulcerosa, appendicitis, abdominal pain of unknown
origin; pregnancy

Teratogenicity/Effects in
Pregnancy/Breastfeeding : Sennaa) Australian
Drug Evaluation Committee's (ADEC) Category:
A (Batagol, 1999a)
Trastornos de hipermotilidad
Cólicos : anticolinérgicos
Diarrea: Opioides
Colon irritable: varios
Crimson = stimulation. Violet = depression.
Butilhioscina

Anticolinérgico en sitios
parasimpáticos: musc
liso, glándulas y SNC;
aumenta el gasto
cardiaco,  secreciones,
antagoniza a histamina y
a serotonina
Butilhioscina (escopolamina):


Efecto farmacológico:
 Relajante de musculo liso ( tono y peristalsis)
 Espasmolítico
 Inhibidor de secreción salival y bronquial
Usos (sólo adultos)
 Amnesia y sedación (anestesia), delirium tremens (tx)
 Motilidad excesiva-estados espásticos (cólicos,
diarrea, colon irritable, exceso de aire, dismenorrea),
 Enuresis
 Espasmolítico en vías biliares (dosis elevadas)
 Mareo de traslación
 Náusea y vómito postquirúrgico (profilaxis, también en
niños)
Butilhioscina


RAF: xerostomia,
somnolencia, visión
borrosa.
Graves: alteración de la
frecuencia cardiaca
(transitoria), psicosis
indicida por fármacos
(raro, idiosicrasia)

Contraindicaciones:
glaucoma, hemorragia
aguda, íleo, taquicardia
x insuficiencia cardiaca,
mistenia gravis,
hiperplasia prostática,
obstrucción pilórica,
enfermedad pulmonar
crónica (inyectables)
Butilhioscina, interacciones

Formas sólidas de
cloruro de potasio
(riesgo de lesiones GI
(efecto ulcerogénico))


Depresores SNC
Riesgo en el embarazo:
categoría C.
Opioides:  liberación d’ neurotransmisores
activación de RAPGi

 actividad de AC,
AMPc, PKA…

Cierra la corriente
entrante del canal
de Ca2+ (tipo N)
Postsinápticamente (hiperpolarización) incrementa la
corriente saliente del canal de K+
Loperamida
Antidiarreicos
Opioides: Loperamida, difenoxilato,
Agonistas opioides  y 
 Disminuye actividad muscular circular y longitudinal
 Disminuye tránsito GI, aumenta el tiempo de contacto, reduce la
secresion de agua y electrolitos, aumenta la absorción de agua
y sales
 Aumenta el tono d’ esfínteres (anal, Oddi)
Usos:
 Control y alivio sintomático de la diarrea aguda inespecífica
 Diarrea crónica asociada a intestino irritable.
 Ileostomía con gasto elevado
 Diarrea del viajero

Loperamida, interacciones



Cinética: absorción escasa
Riesgo en el embarazo: Categoría C.
Interacciones: saquinavir, azoles, inductores o
inhibidores de de glicoproteínas P (disminuye o
aumenta la concentración sérica de sustratos de …)
Loperamida, RAF, contraindicaciones


RAF: hiperglicemia, dolor
abdominal, náusea,
vómito, xerostomía,
vérttigo, somnolencia,
fatiga
Grave: enterocolitis
necrotizante en fetos o
neonatos (rara)





Dolor abdominal en
ausencia de diarrea
Enterocolitis bacteriana
(Salmonella, Shigella,
Campylobacter)
Sx disentérico
Menores de 2 años
Colitis
seudomembranosa o
ulcerativa
SOMATOSTATINA: liberado por cels D
pancreáticas y por células intestinales.
Somatostatina y análogos
Somatostatina, octreotido




Receptor SSTR
(RAPGi),
Inhibición de AC
(Redución del AMPc)
 corriente entrante de
Ca2+ (inhibe al canal
de calcio o estimula la
salida de potasio).
Calcio como
secretagogo
N Engl J Med 1996; 334:246-254
Octreotido: análogo de somatostatina
SOMATOSTATINA:
ESTÍMULO:
presencia de grasas,
proteínas en la luz
intestinal
Hormona “antiliberación”
 inhibe liberación de 5-HT,
gastrina, VIP, pancreática
(glucagon, insulina),
hormona de crecimiento
 Vasoconstrictor
esplácnico.

Octreotido: disminuye la
motilidad intestinal
 Acelera el vaciamiento
gástrico y, paradógicamente,
detiene la peristalsis
 Acción: inhibe la liberación de
hormonas (desencadenado
por el paso rápido hacia el
intestino)
 Usos:
 Acromegalia, VIPomas
(diarrea), Sx carcinoide.
 Diarrea secretoria
(quimioterapia, SIDA,
diabética)
Somatostatina, octreotido
Subsalicilato de bismuto

Sal insoluble de
bismuto trivalente
(58%) y ácido
salicílico (42%)
Subsalicilato de bismuto


Inhibe síntesis d’
prostaglandinas (hipermotilidad,
hipersecreción e inflamación).
 Propiedades adsorbentes,
antisecretoras,
antimicrobianas (inhibe
actividad de ureasa),
antiinflamatorias, estimula la
absorción de sodio y cloro
También actúa como sucralfato
Usos:
 Control de la diarrea
(adultos y niños)
 Pirosis, indigestión
(malestar estomacal) x
comidas o alcohol
 Náuseas
 Combinación para
erradicar a H. pylory
Produce amoníaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico
Ureasa conviete a la urea en amoniaco y ác. carbónico; bismuto inhibe a ureasa
Subsalicilato de bismuto





Absorción: bismuto (<1%); subsalicylato
(>90%)
RAF: estreñimiento (constipación), coloración
grisaseo de lengua y heces, náusea y
vómito.,
Contraindicacciones: children or teenagers
with or recovering from influenza or varicella
Interacciones: disminuye la absorción de
tetraciclinas.
Riesgo en el embarazo: categoría B
Colon irritable


DOLOR difuso, diarrea o
constipación (heces acintadas
o en escibalos).
Distención, mixorrea,
meteorismo y flatulencia.
Nota: Las alteraciones motoras y la
hipersensibilidad explican la mayoría de
los síntomas.
Colon irritable, medidas y tx


Dieta libre de:

Irritantes (refrescos,
café, alcohol y
cigarros), alimentos
que generen gases
(lácteos y derivados)




Aumento de volumen
(fibras)
Antiflatulentos
(dimeticona, menta)
Antidiarreicos
(loperamida)
Antiespasmodicos
(papaverina,
butilhioscina)
Procinéticos
(metoclopramida,
cisaprida)
Colon irritable… !!!!????
Antagonistas opioides
Trimebutina
Antidepresivos
tricíclicos
Dolor abdominal / molestia
Antiespasmodicos
Bromuro de Pinaverio
Antidiarreicos
Loperamida
Diarrea
Constipación
Fibra dietética
(ligera, moderada)
5HT3Antagonistas
- Alosetron (fem.)
- Cilansetron
5HT4- Agonistas
- Tegaserod
Lecturas recomendadas




López-Bárcena J. Farmacología gastrointestinal. En: Guía de
farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio H, Campos
Sepulveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.
Galligan JJ. Basic and clinical pharmacology of new motility
promoting agents. Neurogastroenterol Motil 2005;17:643–53.
Kuo P, et al. Pathophysiology and management of diabetic
gastropathy. Drugs 2007;67:1671-87.
Cash BD, et al. Update on the management of adults with
chronic idiopathic constipation. J Fam Pract 2007;56:S13-19.

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