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Ley 23 de 1.981
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
 Art. 33: Las prescripciones médicas se harán por
escrito.
 Art. 34: La historia clínica es el registro obligatorio de
las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado sometido a reserva que
únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley.
Ley 23 de 1.981
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
 Art. 36: En todos los casos la Historia Clínica
deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera
que haya cambio de médico, el reemplazado está
obligado a entregarla, conjuntamente con sus
anexos a su reemplazante.
RESOLUCIÓN 1995 DE 1.999
DEFINICIONES
Art. 1: La HISTORIA CLÍNICA Es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención.
EQUIPO DE SALUD: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras
y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
RESOLUCIÓN 1995 DE 1.999
DEFINICIONES
Estado de Salud: Se registran los datos a cerca de la condición
somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
La H.C. Para efectos de archivo: es el expediente conformado
por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro
obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, tiene carácter reservado.
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
 INTEGRALIDAD
 SECUENCIALIDAD
 RACIONALIDAD CIENTÍFICA
 DISPONIBILIDAD
 OPORTUNIDAD
 OBLIGATORIEDAD
INTEGRALIDAD
La H.C. de un usuario debe reunir la información
de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.
SECUENCIALIDAD
Los registros de la prestación de los servicios en
salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención. Desde el
punto de vista archivístico la Historia Clínica es un
expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de
servicios de salud brindados al usuario.
RACIONALIDAD CIENTÍFICA
Es la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en
salud brindadas a un usuario, de modo que
evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del
paciente, diagnóstico y plan de manejo.
DISPONIBILIDAD
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el
momento que se necesita, con las limitaciones que
impone la ley.
OPORTUNIDAD
Es el diligenciamiento de los registros de atención
de la historia clínica simultánea o inmediatamente
después de que ocurra la prestación del servicio.
OBLIGATORIEDAD
Los profesionales, técnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la atención del
paciente, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características
señaladas en ésta resolución.
COMO BEBE SER EL DILIGENCIAMIENTO?
La H.C. debe diligenciarse en forma
clara,
legible,
sin
tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de
la misma.
APERTURA E IDENTIFICACIÓN
Todo prestador de servicios de salud que atiende
por primera vez un usuario debe realizar el
proceso de apertura de historia.
A partir del 1 de enero del año 2000, la
identificación de la H.C. Se hará con el número
de la c. c. para los mayores de edad, el número de
la t. i. para los menores de edad mayores de 7
años y el número del registro civil para los
menores de 7 años. Para los extranjeros el
número del pasaporte o cédula de extranjería.
Todos los folios de la H.C. deben numerarse en
forma consecutiva, por tipos de registro, por el
responsable del diligenciamiento de la misma.
COMPONENTES
Son componentes de la Historia Clínica,
1. la identificación del usuario
2. los registros específicos
3. los anexos.
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Los contenidos mínimos de este componente son:
Datos personales de identificación del usuario:
-Apellidos y nombres completos
-Estado civil.
-Ocupación
-Documento de identidad.
-Dirección y teléfono
-Fecha de nacimiento.
parentesco
-Nombre, tel. y
–Edad
responsable.
de la persona
-Sexo
REGISTROS ESPECÍFICOS
Es el documento en el que se consignan los datos e
informes de un tipo determinado de atención. La
IPS debe seleccionar para consignar la información,
los registros específicos que correspondan a la
naturaleza del servicio que presta.
Cada institución podrá definir los datos adicionales
en la H.C. que resulten necesarios para la adecuada
atención del paciente.
REGISTROS ESPECÍFICOS
Es el documento en el que se consignan los datos e
informes de un tipo determinado de atención. La
IPS debe seleccionar para consignar la información,
los registros específicos que correspondan a la
naturaleza del servicio que presta.
Cada institución podrá definir los datos adicionales
en la H.C. que resulten necesarios para la adecuada
atención del paciente.
ANEXOS
Los reportes de exámenes paraclínicos y de imágenes, podrán ser
entregadas al paciente, luego que el
resultado sea registrado en la H.C.,
explicándole la importancia de su
conservación, acto del cual debe
dejarse constancia en la H.C. con la
firma del paciente.
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Podrán acceder a la información contenida en la H.C.
en los términos previstos por la ley:
• El usuario.
•El equipo de salud.
•Las autoridades judiciales y de salud en los casos
previstos por la ley.
•Las demás personas determinadas en la ley.
•El acceso a la H.C, se entiende en todos los casos,
única y exclusivamente para los fines que acorde con
la ley sean procedentes, debiendo en todo caso
mantenerse la reserva legal.
HISTORIA CLINICA DIGITAL
REQUISITOS Y CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LOS REGISTROS
MEDICOS INFORMATICOS, HC COMPUTARIZADA
Resolución 1995 de 1999, reconoce
el derecho de los prestadores de
servicios de salud a utilizar
programas automatizados para el
diligenciamiento y manejo de las
HC.
Instrucciones de Circular 2 de
1997, expedida por el archivo
General de la Nación.
HISTORIA CLINICA DIGITAL
 El articulo 18 de la Resolución 1995, establece que los
equipos y soportes documentales deben estar
provistos de mecanismos de seguridad que
imposibiliten la incorporación de modificaciones a la
Historia Clínica una vez se registren los datos.
 Debe protegerse la reserva de la Historia Clínica,
imposibilitando el acceso a personal no autorizado
para conocerla y adoptando las medidas necesarias
para evitar la adulteración o destrucción de los
registros en forma accidental o provocada.
HISTORIA CLINICA DIGITAL
REQUISITOS Y CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LOS REGISTROS MEDICOS
INFORMATICOS, HC COMPUTARIZADA
En la HC un dato no debe ser
modificado o eliminado una vez ha
sido firmado en la HCD, para
garantizar la confidencialidad,
integridad, exactitud de los datos
procesados y la protección de los
pacientes.
La HCD se trabaja como cualquier
documento electrónico firmado
digitalmente; esta firma se evalúa
bajo un proceso informático de
validación o de reconocimiento,
por combinación de dos llaves electrónicas
una privada y la otra publica.
LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL VENTAJAS EN SEGURIDAD Y
GARANTÍAS PARA EL PACIENTE.
LEGIBILIDAD. Permite una fácil y rápida
lectura de los datos registrados ,
generando la posibilidad de expedición
de una formulación libre de errores u
homónimos.
DURACION: Las HCD son perdurables.
GARANTIA: Evita que el personal de salud
omita registro de necesarios en una HC.
LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL VENTAJAS EN SEGURIDAD Y
GARANTÍAS PARA EL PACIENTE.
DISPONIBILIDAD: Asegura que se
pueda disponer de una copia de la
HC, mitigando el riesgo de perdida de
la misma.
CONTINUIDAD: El software de HCD
no permite que se altere la
secuencia en el ingreso de
información, siempre se indexara
secuencial mente en caso de haber
correcciones o nuevos datos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
“El consentimiento informado es la autorización
entendida, competente y voluntaria de un
tratamiento médico”
El consentimiento otorgado para el acto médico será válido
en la medida en que se obtenga de una persona bien
informada.
CARACTERÍSTICAS
 Obligatorio para todos los pacientes que sean
hospitalizados y/o intervenidos quirúrgicamente.
 De fácil comprensión para el paciente o
representante legal.
 Completamente
diligenciado
previo
a
hospitalización o intervención.
 El resultado de una información completa y
términos comprensibles para el paciente según
nivel cultural y social.
su
su
en
su
CARACTERÍSTICAS
 De responsabilidad del médico tratante en
todos los casos.
 Claro y describir el tratamiento con énfasis en
su objetivo.
 Descriptivo respecto a los riesgos más
significativos asociados con el procedimiento
(daño o riesgo significativo es aquel que toda
persona razonable desearía conocer).
 Descriptivo respecto a las alternativas al
tratamiento propuesto, incluyendo el no tratar.
Que se evalúa
• Describe claramente los datos referentes al motivo de la
•
•
•
•
•
consulta
Indaga sobre antecedentes personales relacionados con el
motivo de la consulta
Indaga sobre antecedentes familiares relacionados con el
motivo de la consulta
Indaga sobre otras afecciones presentadas por el paciente
relacionadas con el motivo de la consulta
Los hallazgos positivos del Examen físico están descritos
claramente
Los hallazgos físicos descritos tienen correlación con la
anamnesis
Que se evalúa
 El dx se Relaciona con el motivo de la consulta
 El dx se Relaciona con los hallazgos del examen físico
 Formulación Registra adecuadamente: Nombre de
medicamentos , Presentación , Dosis y cantidad.
 Prescripción del Medicamento es POS
 Adherencia a guía
 Racionalidad y pertinencia en ordenamientos.

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