Perforation coronarienne de type 3 Stratégie thérapeutique

Report
Comprendre et gérer une
rupture coronaire après
ROTABLATOR*
Dr G. ROBERT
Clinique St Pierre
Perpignan
1
Comprendre la perforation:
Quel type?
Pour qui?
Pourquoi?
Quand?
Cas clinique
Comment la prévenir?
Gestion de la complication
2
Classification des perforations coronariennes
 ELLIS
 Type I : Cratère extraluminal sans extravasation
 Type II : Blush péricardique ou myocardique sans
extravasation de jet de contraste
 Type III : Extravasation / jet de contraste à travers une
perforation ( ≥ 1mm ) ou bien opacification d’une cavité
anatomique ( ventricule , espace péricardique… )
 FUKUTOMI
 Type I : Tatouage épicardique sans extravasation de contraste
 Type II : Extravasation avec jet de contraste visible
 KINI
 Type I : Fukutomi type I
 Type II : Ellis type III
3
Perforation coronaire: pour qui?
4
In-Hospital Outcomes of Contemporary Percutaneous Coronary Intervention
in Patients With Chronic Total Occlusion: Insights From the J-CTO Registry
(Multicenter CTO Registry in Japan)
Yoshihiro Morino, Takeshi Kimura, Yasuhiko Hayashi, Toshiya Muramatsu,
Masahiko Ochiai, Yuichi Noguchi, Kenichi Kato, Yoshisato Shibata, Yoshikazu
Hiasa, Osamu Doi, Takehiro Yamashita, Takeshi Morimoto, Mitsuru Abe, Tomoaki
Hinohara, Kazuaki Mitsudo, for the J-CTO Registry Investigators
J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2010;3;143-151
doi:10.1016/j.jcin.2009.10.029
Incidence, Predictors, Management,
Immediate and Long-Term Outcomes Following
Grade III Coronary Perforation
This information is current as of November 16, 2011
R. AlTheLamee,
A. ofIelasi,
A.along
Latib,
C. Godino,
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located on the World Wide Web at:
Mussardo, http://interventions.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/2/143
F. Arioli,
M. Carlino, M. Montorfano, A. Chieffo
and Antonio Colombo
J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2011 ; 4 ; 87- 95
5
Caractéristiques cliniques
24465 pts / 56 perforations type 3
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
(%)
6
Caractéristiques des lésions traitées
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
7
Causes et actions principales
(%)
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
8
Facteurs prédictifs de perforations
OR
95% CI for OR
Type B2 / C lesions
3.75
1,47 – 9,60
0,006
Coronary occlusion
1.91
1,02 – 3,60
0,045
Rotablator
3,47
1,57 – 7,58
0,002
IVUS guided procedure
5,36
3,10 – 9,25
< 0,001
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
p Value
9
Résultats immédiats
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
10
Résultats à long terme
(%)
n=
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
11
Perforation coronaire: pour quoi?
le ou les coupables(s) potentiel(s)
Le guide 0,09
La fraise
Le ballon après « fraisage »
La sonde de stimulation
… l’opérateur?
12
Perforation coronaire: quand?
Procédure à chaud ou à froid
 Procédure à chaud:
 Pb de la lésion résistante ou non franchissable
/ angulation / petit vaisseau
 Fraise de petit calibre en 1ière intention
Procédure à froid:
 Pb d’indication >>> pb technique
13
Perforation coronaire: quand?
Immédiate ou retardée
 Immédiate
 Retardée car non vue d’emblée:
 Echo si instabilité clinique et/ou hémo
 Contrôle CORO
 Surveillance USIC
14
Comprendre la perforation:
Pour qui?
Pourquoi?
Où?
Quand?
Cas clinique
Comment la prévenir?
Gestion de la complication
15
CAS CLINIQUE
« Mieux vaut un raccommodage qu’un trou »
proverbe éthiopien
JC MACIA
Département de Cardiologie
MONTPELLIER
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse JR4 6F, guide Whisper, ballons MAVERICK 2 2.5*12, 2.5*9, 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Porteuse AL1 6F, guide BHW, ballons C et NC de 3mm
Echec de pose de stent MICRODRIVER 2.5*8
->ROTABLATOR
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
->ROTABLATOR
Porteuse AL1, guide BHW, ballon
Maverick OTW 2.5*9 mm, guide Rota
wire Extra support,
Rotalink 1.5 mm:
-progression sur 4 passages dans les
angulations,
-difficultés sur CD2,
-retrait partiel du guide proche de la
partie floppy,
-fraisage en relative desaxation par
rapport à la lumière,
-retrait « accidentel » de la totalité du
matériel en DYNAGLIDE,
-passage d’un guide Whisper« à la
volée » après une injection « test »…..
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
2 Inflations prolongées avec un ballon MAVERICK 2 de 3*15 mm (15 minutes)
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique
Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique
Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique
Stenting « Standard » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique
Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
Echec de pose d’un JOSTENT de 3*16 mm, drainage péricardique
Stenting « Conventionnel » DRIVER 3*18, 3*24, 3.5*18, 3.5*12 et 3*9 mm
Madame HC, 81 ans
HTA, Hypercholestérolémie, IMC 30, AOMI
SCA ST-, troponine +
ECG: T- inférieur, ECHO: VG normal
RESULTAT !
EVOLUTION : Troponine 1.5, retrait du drain J1, FA paroxystique, Sortie J6 post
procédure, DCD à 84 ans d’un adénocarcinome colique
Comprendre la perforation:
Pour qui?
Pourquoi?
Où?
Quand?
Cas clinique
Comment la prévenir?
Gestion de la complication
29
Prévention
Respect des CI
Evaluation du rapport B/R
Expérience au service de la technique
30
Prévention: Evaluation du
rapport B/R
 Pt non éligible pour une éventuelle chir
 Lésions complexe 3T avec mauvais VG
 TC complexe non protégé
 Lésion angulée > 45°, surtout Cx
 Lésion > 30 mm, surtout petit vx
31
Prévention: Expérience au
service de la technique
 Guiding coaxial 6 ou 7F
 Intérêt IVUS / OCT + imagerie de qualité
 Contrôle permanent distalité guide
 Ratio fraise/artère 0,5 à 0,6
 Résultat guide en place en > 2 incidences
 Ne pas retarder la technique et …
Savoir s’arrêter …
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Gestion de la perforation:
Travail d’équipe / Centre expérimenté
 Cardio interventionnel:

maintenir guide + gonfler un ballon
 décider au + vite correction
 drainage péricarde + manœuvres d’assistance si
nécessaire
 2ième Cardio en salle: écho en salle + réa
 Anesthésiste/Réanimateur:
 Maintien état hémod
 Sédation +/- VA
33
Gestion de la perforation type 3:
les moyens
 Toujours une longue inflation avec ballon
occlusif
 Stent couvert
Stent conventionnel ou superposition de
stents
 Ballon de perfusion + chir en urgence
dans les cas extrêmes
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Perforation coronarienne de type 3
Stratégie thérapeutique
Al-Lamee et al. J.Am.Coll.Cardiol.Interv. 2011
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Symposium Boston Scientific
25 janvier 2012 ; 17h – 19h Salle Endoume
Le Rotablator : plus de vingt ans et pas une ride !
L’histoire d’un classique dont on ne peut se passer.
Modérateurs : P. Dupouy (Antony), V. Stratiev (St Denis), P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Quelles indications en 2012 ? P. Meyer (St-Laurent-du-Var)
Rotablator en bail-out sur échec d’angioplastie P. Commeau (Ollioules)
Tips & Tricks
- Comment apprivoiser le guide ? B. Huret (Caen)
- Technique de fraisage P. Brunel (Nantes)
- Quand s’arrêter de fraiser pour compléter au ballon? M. Gilard (Brest)
Comprendre et gérer les complications
- Rupture de coronaire G. Robert (Perpignan)
- La coronaire ne circule plus T. Lhermusier (Toulouse)
- La fraise bloquée ne revient pas P. Meyer (St Laurent du Var)
Conclusions

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