Historia Clínica (HC) - 7mo Semestre UCIMED II-2012

Report
La Entrevista Psiquiátrica,
Historia Clínica (HC),
Examen del Estado Mental (EEM)
Dr. José Luis Salas Jerez
[email protected]
2208-8511
8382-8098
Los trastornos mentales

Neurociencia es la ciencia básica de la
psiquiatría
– Describe los siguientes mecanismos:
 Obtener información del mundo interno y externo
 Analizar la información y
 Ejecutar la mejor respuesta

Los trastornos psiquiátricos son resultado
de problemas con estos mecanismos
DEPRESIÓN: UNA CAUSA IMPORTANTE DE
INCAPACIDAD EN TODO EL MUNDO
Carga en los años de vida ajustados por incapacidad (DALYs, por sus
siglas en inglés)
Rango
20001
Rango
Estimado 20202
1 Infecciones respiratorias de
vías bajas
1 Enfermedad cardiaca isquémica
2 Condiciones perinatales
2 Depresión mayor unipolar
3 VIH/SIDA
3 Accidentes de tránsito
4 Depresión mayor unipolar
4 Enfermedad cerebro vascular
5 Enfermedades diarreicas
5 Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
1World
Health Report 2001. Mental Health: New Understanding. New Hope. Geneva, World Health
Organization, 2001.
2Murray
CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease. Boston: Harvard University Press; 1996.
Depresión—Impacto Económico
Costo de la depresión en los EU estimado en $43.7 billónes (dólares de 1990)
Costos Directos = $12.4 billones por
año
Ausentismo
Costos Indirectos = $31.3 billones por
año
Mortalidad
27%
25%
17%
Costos Directos
(hospitalizados,
consultas, y cuidados
a pacientes)
28%
3%
Disminución de la Productividad
Medicamentos
Análisis basado en la prevalencia de los costos directos de la depresión incluyendo los costos directos de cuidados médicos, psiquiátricos,
y farmacológicos; costos por mortalidad por suicidios relacionados a depresión y los ocasionados por la morbilidad (incluídas la falta de
productividad y ausentismo laboral).
Greenberg 1993.
FUNCIONAMIENTO FISICO EN LA DEPRESION Y EN
OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS
Predicted (adjusted) mean
physical functioning score
100
80
65.8
60
40
20
0
Wells et al. JAMA. 1989.
71.2
77.6
79.0
80.6
81.5
86.4
88.1
Depresión—Comorbilidad por Ansiedad
Los pacientes que cursan con Trastornos de Ansiedad presentan
frecuentemente depresión en algún momento de sus vidas
48% de pacientes con TSPT
Hasta el 65% de pacientes
con trastornos de Pánico*
Trastorno de Estrés Posttraumatico
Trastorno de Pánico
Depresión
TAG
Trastorno de Ansiedad Generalizado
42% de los
pacientes con
Trastorno de
Ansiedad
generalizado
TOC
34% a 70% de pacientes
con Trastorno de ansiedad social
67% de pacientes con Trastorno Obsesivo
Compulsivo
*Cifras para Trastorno de Pánico y Depresión no especificadas como de toda la vida DSM-IV-TR™.
Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.
Major depression (DSM IV-TR)
5 or more…..
• decreased interest / pleasure *
• depressed mood *
• reduced energy / fatigue
• weight gain / loss
• insomnia / hypersomnia
• feeling worthless / inappropriate guilt
• psychomotor changes (agitation or retardation)
• poor concentration / indecisiveness
• recurrent thoughts of death / suicide ideation or attempt or plan
* At least one of these two symptoms required for diagnosis of MDE
La Entrevista Psiquiátrica

Obtiene información para un diagnóstico
provisional y un plan de tratamiento,
usando una perspectiva Biopsicosocial.

La entrevista psiquiátrica persiste como el
vehículo esencial para la evaluación del
paciente psiquiátrico.
La Entrevista Psiquiátrica

El paciente explica aquello que le
preocupa en el contexto de una relación
médico-paciente confidencial.
La Entrevista Psiquiátrica

El médico escucha y responde, en un
intento de conseguir el mejor
entendimiento posible de los problemas
del paciente en su contexto cultural y
ambiental.
La Entrevista Psiquiátrica

Pone en marcha estrategias que faciliten
un intercambio libre y espontáneo de
información con el paciente y una vez
finalizada la entrevista llega a una
formulación diagnóstica de los problemas
del paciente.
La Entrevista Psiquiátrica

Cuanto más precisa sea la evaluación
diagnóstica, más acertada será la
estrategia terapéutica
La Entrevista Psiquiátrica

Obtiene los rasgos descriptivos de los
diagnósticos psiquiátricos, que se detallan
en el DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 1994).

La entrevista psiquiátrica abre la puerta a
la comprensión multidimensional del
paciente como persona.
La Entrevista Psiquiátrica
• Los rasgos psicológicos del paciente.
• Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
• Las influencias sociales, religiosas y culturales
significativas en su vida.
• Las motivaciones conscientes e inconscientes de
su conducta.
• Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.
La Entrevista Psiquiátrica
• Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
• Los mecanismos de defensa predominantes y las
situaciones en las que se emplean.
• El apoyo y la red social con que cuenta el
paciente.
• Los puntos vulnerables del paciente.
• Las áreas de aptitud y los logros del paciente.
La Entrevista Psiquiátrica
Primer contacto
 Tiempo
 Espacio
 Anotaciones
 Interrupciones
 Acompañantes
 Secuencia

Etapas iniciales de la entrevista
psiquiátrica

Información general
– Motivo de la llamada
– Localización del paciente
– Cómo se puede contactar con el paciente
– Motivos de consulta actuales
Etapas iniciales de la entrevista
psiquiátrica
– Nombre y número de teléfono de quien le ha
enviado
– Historia terapéutica
– Trastornos médicos actuales
– Expectativas del paciente sobre el tratamiento
– Evaluación de la urgencia
– Nombre y número de teléfono del médico
general
Etapas iniciales de la entrevista
psiquiátrica

Expectativas
– Tiempo para la evaluación
– Coste de la evaluación
– Propósito de la evaluación
– Disponibilidad del psiquiatra para llevar a
cabo el tratamiento
Fases de la Entrevista Psiquiátrica

Inicial
– Motivo de consulta
– Enfermedad actual
– Sentimientos sobre acontecimientos
importantes
Fases de la Entrevista Psiquiátrica

Media
– El paciente como persona
– Historia familiar multigeneracional
– Condiciones de vida actuales
– Ocupación
– Aficiones
– Educación
– Escala de valores
Fases de la Entrevista Psiquiátrica
– Entorno cultural y religioso
– Historia social
– Antecedentes médicos
– Desarrollo
– Historia sexual
– Aspectos cotidianos
– Cualidades y defectos
Fases de la Entrevista Psiquiátrica

Final
– Tiempo restante
– Temas importantes no tratados
– Preguntas del paciente
– Compartir las impresiones clínicas con el
paciente
– Consentimiento para obtener grabaciones
– Consentimiento para hablar con otras
personas
Relación médico paciente
Transferencia
 Contratransferencia
 Alianza terapéutica
 Resistencia
 Confidencialidad

Técnica de entrevista
Mensajes facilitadores
 Mensajes obstructivos

Mensajes facilitadores
Mensajes obstructivos
Mensajes obstructivos
Historia Clínica en Psiquiatría
Se obtiene entrevistando a los pacientes
y/o familiares.
 Debe ser en tono informal y
conversacional.
 Énfasis en la observación directa del
paciente.
 Minimizar el uso del cuestionamiento
directo por el entrevistador.

Historia Clínica en Psiquiatría

Importancia de las preguntas abiertas

Pero cierta estructura es requerida

La entrevista debe incluir el examen del
estado mental, y ciertas preguntas
estructuradas en relación a los síntomas
Historia Clínica en Psiquiatría

Identificación: nombre completo, edad,
raza, origen étnico, estado civil, etc.

Circunstancias de la referencia: fuente de
la referencia y propósito de la entrevista
Fuentes de información
 Queja principal

Historia Clínica en Psiquiatría

Padecimiento actual:
– síntomas activos
– una clara descripción del nivel de
funcionamiento y alteración
– Anotar:
 Estresores psicosociales
 Tiempo de evolución desde el inicio de los
síntomas
 Inicio agudo o crónico
Historia Clínica en Psiquiatría

Historia psiquiátrica pasada:
– medicación previa,
– psicoterapia previa,
– respuesta a tratamiento,
– hospitalizaciones,
– intentos de suicidio,
– y conductas violentas
Historia Clínica en Psiquiatría

Historia médica:
– Medicación actual
– Medicina alternativa (hierbas, etc.)
– Alergias
– Problemas médicos activos
– Enfermedades pasadas significativas
– Operaciones, hospitalizaciones
– Revisión completa de sistemas
Historia Clínica en Psiquiatría

Uso o abuso de sustancias
– Alcohol
– Drogas ilícitas
– Nicotina
– Cafeína
– Abuso de medicamentos
Historia Clínica en Psiquiatría

Historia familiar psiquiátrica
– “nervios”
– Depresión
– Ansiedad
– Abuso o dependencia de sustancias
– Hospitalizaciones
– Suicidio
Historia Clínica en Psiquiatría

Historia familiar
–
–
–
–
–
Familia de origen
Educación
Historia de empleo
Situación actual
Marital historia
–
–
–
–
–
–
Redes de apoyo
Pasatiempos
Problemas legales
Finanzas
Traumas o pérdidas
Victimización
Historia Clínica en Psiquiatría
Examen del estado mental
 Exámenes de laboratorio
 Valoración

– Valoración DSM-IV-TR, multiaxial
– Diagnóstico diferencial
– Riesgo de suicidio o violencia
– Impresión psicodinámica
Historia Clínica en Psiquiatría

Plan
– Información adicional a obtener
– Contactos a entrevistar
– Tests médicos o psicológicos
– Medicación y terapias a prescribir
– Plan de seguridad
– Citas
M.I.N.I.
MINI INTERNATIONAL
NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW

Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The
Development and Validation of a
Structured Diagnostic Psychiatric Interview.
J. Clin Psychiatry,1998;59(suppl 20):22-23.




La M.I.N.I. es una entrevista diagnóstica estructurada de
breve duración que explora los principales trastornos
psiquiátricos del Eje I del DSM-IV y el ICD-10.
Estudios de validez y de confiabilidad se han realizado
comparando la M.I.N.I. con el SCID-P para el DSM-III-R
y el CIDI (una entrevista estructurada desarrollada por la
Organización Mundial de Salud para entrevistadores no
clínicos para el ICD-10).
Los resultados de estos estudios demuestran que la
M.I.N.I. tiene un puntaje de validez y confiabilidad
aceptablemente alto, pero puede ser administrado en un
período de tiempo mucho mas breve (promedio de 18.7
± 11.6 minutos, media 15 minutos) que los instrumentos
mencionados.
Puede ser utilizada por clínicos luego de una breve
sesión de entrenamiento.
¿Qué es el Examen del Estado
Mental (EEM)?

Es el componente de
la entrevista donde se
valoran las funciones
cognitivas y se indaga
sobre los síntomas de
las condiciones
psiquiátricas

Observaciones y
preguntas
estandarizadas para:
–
–
–
–
–
Sensorio
Percepción
Pensamiento
Sentimientos
Conducta
Examen del Estado Mental (EEM)
EEM es parte integral de cualquier
entrevista clínica
 EEM registra:

– La conducta observada
– Habilidades cognitivas
– Experiencias internas
Examen del Estado Mental (EEM)
EEM es una herramienta portátil
 EEM puede ser:

– especifica
– sensible
– de bajo costo

EEM ofrece información crucial para:
– Hacer el diagnóstico
– Establecer plan de tratamiento
Componentes del EEM

Sensorio y funcionamiento cognitivo
– Nivel de conciencia
– Orientación persona, espacio y lugar
– Atención
– Concentración
– Memoria
– Conocimiento
– Inteligencia
– Capacidad para el pensamiento abstracto
Componentes del EEM

Percepción
– Trastornos del sensorio:
 Donde no hay estímulo: Alucinación
 Donde el estímulo es mal percibido: Ilusión
 De experiencias corporales
Componentes del EEM

Pensamiento
– Habla
– Contenido del pensamiento ( que se dice)
– Forma del pensamiento (como se dice)
– Ideación suicida y homicida
– Insight y juicio
Componentes del EEM

Emociones
– Afecto: estado emocional visible
– Estado de ánimo: experiencia emocional
subjetiva
Componentes del EEM

Conducta
– Apariencia
– Agitación o retraso psicomotor
– Grado de colaboración con el entrevistador
¿Debo hacer el EEM?

Si
– Equivale al examen físico
 EEM es el estetoscopio del cerebro

Todos los diagnósticos psiquiátricos son
hechos por clínica durante la entrevista
– Diagnósticos de exclusión
– Los exámenes de laboratorio e imágenes solo
son útiles para descartar otras condiciones
médicas
EEM no es popular por

Las preguntas pueden ser difíciles de
formular porque no se preguntan en otro
tipo de entrevistas o áreas de la medicina
o psicología

Las preguntas parecen ser de dudosa
relevancia
Casi la mitad del EEM se obtiene a través de la
observación y discusión inicial en la entrevista

Parámetros “libres”
– Nivel de conciencia
– Apariencia
– Conducta
– Cooperación
– Confiabilidad
– Afecto
– Forma del
pensamiento

Parámetros a preguntar
– Orientación
– Funcionamiento
cognitivo
– Ideación
suicida/homicida
– Conocimiento
– Percepción
– Estado de ánimo
– Contenido del
pensamiento
¿Cúando empiezo el EEM?

Al entrar en contacto con el paciente
¿Cuando empezar el EEM?
Inicia tan pronto ingresa el paciente
 Continúa durante la entrevista
 Hay items que pueden ser preguntados de
tres maneras:

– Aprovechando cuando la oportunidad surge
durante la entrevista
 Forma mas natural, que permite valorar problemas
durante la entrevista, Ej. valorar función cognitiva
 Puede alterar la estructura de la entrevista
¿Cuando empezar el EEM?
– Tomando nota de los puntos clave en la
historia, para retomarlos posteriormente:
 Usted mencionó que su visión estaba borrosa,
¿Esto causó que usted viese algo inusual?
 Me parece importante eso que usted menciona,
por lo que lo trataremos de nuevo más adelante*
– *Recuerde preguntarlo luego!
Integración HC y EEM

HC
– Ficha de identificación
– Queja principal

Componente EEM
– Apariencia
– Conducta
– Orientación
 Preguntar por el
nombre completo, si
tuvo dificultad en
ubicarse
– Nivel de conciencia
 (habitualmente obvio)
Integración HC y EEM

HC

– Padecimiento actual
(PA)
 5 – 10 minutos de
preguntas
relativamente no
estructuradas, usando
preguntas abiertas y
otras tecnicas
facilitadoras
Componente EEM
– Cooperación
– Lenguaje – habla
– Forma del
pensamiento
– Contenido del
pensamiento
 (este formato le
permite al paciente
hablar acerca de lo que
lo concierne, un
indicador del contenido
del pensamiento)
Integración HC y EEM

HC

– Exploración de
síntomas del PA:
 Valoración más
específica, con
elaboración del material
del PA, utilizando
preguntas cerradas
Componente EEM
– Afecto
– Estado de ánimo
– Ideación
suicida/homicida
– Elementos de la
valoración cognitiva
(puede ser
conveniente esta
valoración para valorar
la severidad de los
síntomas reportados)
Integración HC y EEM

HC

– Exploración directa de
otros componentes del
EEM
 Preguntas específicas
Componente EEM
–
–
–
–
Conocimiento general
Percepción
Insight y juicio
Pruebas cognitivas
formales:
 Memoria
 Atención y
concentración
 Lectura y escritura
 Pensamiento abstracto
– Preguntando sobre los ítems importantes al
final de la entrevista:
 “En este momento, le haré algunas preguntas que
me darán información valiosa sobre usted”
 “Me gustaría hacerle algunas preguntas que me
ayudaran a evaluar su…(memoria, pensamiento,
etc.)”
– Cada uno debe desarrollar su propio estilo y preguntas
DIAGNÓSTICO
Investigaciones especializadas (si indicadas)
Examen físico e investigaciones de rutina
Examen del estado mental
Proceso de entrevista Standard
Apariencia








Género y raza
Edad real y aparente
Vestimenta
Higiene y peinado
Hábito corporal
Anormalidades físicas
Joyería y cosméticos
Otros (tatuajes, piercing, cicatrices, pérdida
inusual del cabello)
¿Cuál es la significancia diagnóstica
de la apariencia?
Tricotilomanía
 Anorexia nerviosa
 Episodio depresivo mayor
 Esquizofrenia
 Trastorno de identidad sexual
 Trastorno de personalidad histriónico

Conducta

Observaciones generales
– Nivel de actividad
 Hábitos y manerismos
 Agitación o retraso

Observaciones de movimientos específicos
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Acatisia
Automatismos
Movimientos coreoatetoides
Compulsiones
Distonías y síntomas extrapiramidales
Disquinesia tardía
Tics
Tremor
Síntomas negativos
¿Cuál es la significancia diagnóstica
de la conducta?
Esquizofrenia
 Episodio depresivo mayor
 Episodio maniaco/hipomaniaco
 Trastorno obsesivo compulsivo
 Trastorno por estrés postraumático
 Trastorno por ansiedad generalizada
 Exhibicionismo

¿Cuál es la significancia diagnóstica
de la conducta?
Froteurismo
 Narcolepsia
 Cleptomanía
 Trastorno de personalidad esquizotípico
 Trastorno de personalidad límite
(borderline)
 Trastorno de Tourette

¿Cuál es la significancia diagnóstica
de la conducta?

Distonía aguda inducida por neurolépticos
– Posición anormal de la cabeza y el cuello
– Espasmos de los músculos maxilares
– Dificultad para deglutir, hablar, o respirar
– Protrusión o disfunción de la lengua
– Desviación ocular
– Posición
Cuál es la significancia diagnóstica
de la conducta?

Parkinsonismo inducido por neurolépticos
– Inquietud en las piernas
– Balanceo de las piernas
– Marcha para aliviar la inquietud
– Incapacidad para mantenerse sentado
Cooperación y Confiabilidad
La cooperación se puede medir con
preguntas abiertas
 Parámetros para medir la cooperación:

– Contacto visual
– Actitud
– Atención
– Afecto
– Ganancia secundaria
Habla
Habla: se refiere a la expresión verbal
 Lenguaje: se refiere a la comunicación de ideas
comprensibles

– Verbal
– No verbal
– Consiste de ideas

Proceso del pensamiento: es la manera en que
el paciente produce y organiza sus
pensamientos. Se infiere a partir del habla y
lenguaje
Importancia diagnóstica de
alteraciones del habla








Retraso mental: déficit en uso de comunicación
Trastorno del lenguaje expresivo: lenguaje
expresivo inferior a la inteligencia no verbal
Tartamudez
Autismo
Delirium
Demencia
Esquizofrenia: desorganización, incoherencia
Afasia
Importancia diagnóstica de
alteraciones del habla
Trastorno psicótico breve: desorganización
 Episodio maniaco / hipomaniaco: presión
para hablar
 Trastorno de personalidad esquizotípico:
pensamiento y habla extraña
 Trastorno de personalidad histriónico:
estilo de habla excesivamente
impresionador y carente de detalle

Proceso del pensamiento
Habla: cualquier forma de expresión verbal
 Lenguaje: es el intercambio de ideas
comprensibles y describe el valor comunicativo
del habla
 Contenido del pensamiento: describe sobre lo
que se habla


Proceso del pensamiento: se refiere a la forma
en que las ideas son producidas y organizadas.
Se valora a través del habla, escritura, y
conducta.
Trastornos del Proceso del
Pensamiento

Circunstancial / tangencial
–
–
–
–

Palabras están formadas
Se mantiene la estructura de la oración
Se mantiene conexión entre las ideas
No concluyen en un punto o énfasis en detalles
irrelevantes
Vuelo de ideas
– Se mantienen las oraciones y palabras
– Conexión de ideas aparente
– Cambios rápidos y frecuentes en el tópico
Trastornos del Proceso del
Pensamiento

Divagar
– Grupos de oraciones que se mantienen
dirigidas a un objetivo, entrecruzadas con
grupos que no mantienen un objetivo

Asociaciones laxas
– Se mantienen las oraciones y palabras
– Frases y oraciones aún construidas
apropiadamente
– Conexión entre ideas no es obvia, clara, o sin
secuencia
Trastornos del Proceso del
Pensamiento
Desviación o bloqueo del pensamiento
 Fragmentación
 Verbigeración: repetición de palabras y
frases
 Jerga: sintaxis intacta, habla sin sentido
 Ensalada de palabras: palabras intactas,
sin sintaxis
 Incoherencia

Contenido del pensamiento
Se refiere a lo que el paciente habla
acerca de los temas de la entrevista
 Una de las razones para dejar
desestructurada el inicio de la entrevista
es para valorar el contenido

¿Qué es una idea delirante?

Es una idea fija, falsa que:
–
–
–
–
–
–
–
–
Inconsistente con las normas culturales
Inapropiada para el nivel de educación
No se altera a pesar de la prueba de lo contrario
Preocupa al paciente por lo que no puede evitar
hablar o pensar sobre ella
No resistida por el paciente
Va de lo implausible a lo imposible
Pone al paciente en el centro de los eventos
Es verdadera para la persona que la experimenta
Ideas sobrevaloradas o prevalentes
Se mantiene con menor firmeza
 El contenido es menos absurdo
 No está sistematizada (grado en que la
idea está organizada
 La idea preocupa al paciente y afecta su
conducta
 Situaciones en que la idea delirante es
probable pero no es definitivo, se registra
como sobrevalorada

Contenido del pensamiento es
anormal cuando contiene:

Ideas delirantes:
–
–
–
–
–
–
–
–
Paranoides
Grandiosas
Celotípicas
Erotománicas
Somáticas
Pasividad y control
Otras ideas delirantes
Ideas delirantes ligadas a
la cultura
– Ego - Sintonía y
congruencia





Ideas sobrevaloradas
Obsesiones
Fobias
Ideación suicida
Ideación homicida
Contenido del pensamiento:
importancia diagnóstica

Ideas delirantes
– Esquizofrenia
– Trastorno psicótico
breve
– Trastorno
esquizofreniforme
– Trastorno
esquizoafectivo

Ideas delirantes no
extrañas
– Trastorno delirante

Idea delirante que
se desarrolla en un
individuo en el
contexto de la
relación estrecha con
otra persona, quién
tiene una idea
delirante establecida
– Trastorno psicótico
compartido
Contenido del pensamiento:
importancia diagnóstica

Culpa excesiva e inapropiada
(podría ser delirante)

– Episodio depresivo mayor

Grandiosidad o autoestima
inflada
– Fobia Social

– Episodio maniaco/hipomaniaco

Miedo persistente, irracional y
excesivo a una situación u
objeto
– Fobia específica
Miedo persistente, irracional y
excesivo a una o más
situaciones sociales
Obsesiones, compulsiones
– Trastorno obsesivo compulsivo

Recolección de eventos
estresantes recurrentes e
intrusivos (imágenes,
pensamientos, percepciones)
– Trastorno por estrés
postraumático
Contenido del pensamiento:
importancia diagnóstica

Idea de tener una enfermedad basada en la
mala interpretación de síntomas
– Hipocondriasis

Ideas no delirantes o prevalentes de tipo
paranoide
– Trastorno de personalidad paranoide

Trastorno de personalidad esquizotípico
– Ideas de referencia no delirantes
– Ideas extrañas
– Ideación de sospecha o paranoide

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