Exploration de la fonction glomérulaire

Report
Exploration de la fonction rénale
Rappels anatomiques
Systême excréteur
Coupe longitudinale du rein
Rappels anatomiques - Néphron
Exploration de la fonction rénale
Les principales fonctions du rein :
 excrétion des produits du métabolisme des protéines et des acides
nucléiques : urée, créatinine, acide urique
 régulation de l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique; les reins
contrôlent l’équilibre acido – basique en agissant de 2 façons :
· conservations des bicarbonates : permet de maintenir le Ph sanguin dans les
limites normales
Mais aussi la concentration sanguine de ces ions HCO3- (27
mmol/l)l’élimination des ions H+
 fonction endocrine : synthèse d’erythropoïétine, de rénine, de1,25
dihydroxycholécalciférol (Vitamine D)
Exploration de la fonction rénale
Exploration de la fonction
glomérulaire :
Filtration du plasma (140 ml/min)
et élaboration de l’urine primitive
 Urée, clairance de la urée,
 Créatinine, clairance de la
créatinine
- Evaluent l’efficacité de la
filtration (élimination de
métabolites)
 Protéinurie,
- Evalue l’intégrité du filtre
glomérulaire
Exploration de la fonction
tubulaire
 Glucosurie,
 Osmolalité,
 pH
Exploration de la fonction glomérulaire
Dosage de l’urée
 L’urée sanguine ou plasmatique est un indicateur encore
moins fiable de la fonction rénale que la créatinine
plasmatique (mais il depends de l’apport allimentaire).
 Taux plasmatique : 2,5 à 7,5 mmol/L ou 15- 45 mg/dL
 Le dosage de l’urée en pratique clinique n’a d’intérêt
qu’associé à celui de la créatinine dans le cas d’une
insuffisance rénale.
Exploration de la fonction glomérulaire
Créatininémie / clairance de la créatinine
Taux plasmatique : 50 à 120 μmol/L ou 0.8-1.8
mg/dL
 Clairance = U x V/P (en ml/min)
 U = conc urinaire mesurée sur urines de 24h ;
 P = conc plasmatique de créatinine ; V = débit urinaire en
ml/min
 Valeur de référence : 90 à 140 ml/min
 Une clairance inférieure témoigne d’une
insuffisance de la filtration glomérulaire
Protéinurie
 Il existe une protéinurie physiologique, non décelable par les




techniques classiques.
Si de plus grandes quantités sont décelées (plus de 250 mg
/24 heures), cela signifie que la membrane glomérulaire est
lésée.
La protéinurie est l’une des premières manifestations des
affections rénales
On peut doser de façon plus spécifique l’albumine urinaire,
avec une sensibilité > bandelettes.
Dans les conditions normales, le passage d’albumine dans
l’urine est minime : <30 mg/24h.
Insuffisance rénale aigüe
 Perte brutale, en général réversible, de la fonction rénale,
empêchant le maintien de l'équilibre interne de l'organisme
 Données biochimiques de l’IRA
 hyperhydratation globale avec hyponatrémie.
 L'urée, la créatinine et l'acide urique augmentent dans le sang
 Les troubles électrolytiques et de l'équilibre acido-basiques
peuvent devenir extrêmement graves :
 Hyperkaliémie dangereuse au dessus de 6 mEq/l ;
 Acidose métabolique (rétention d'ions H+ qui ne sont plus éliminés)
 Traitement en milieu spécialisé
 Les calculs rénaux - Blocage dans les voies urinaires ->
coliques néphrétiques
Insuffisance rénale chronique
 L’IRC résulte de la perte progressive et irreversible de néphrons fonctionnels.
 Les patients ne présentent que peu de symptômes tant qu’ils conservent 10% de
la capacité fonctionnelle normale (filtration glomérulaire supérieure à 15
ml/min).
 L’apparition des signes cliniques révèle donc souvent un stade très avancé de la
maladie.
 L’IR est un processus insidieux, généralement découvert
tardivement.
 Populations à risques :








risque clinique :
diabète type I et II, HTA (1 fois/an),
maladies auto-immunes (lupus, sclérodermie)
Infections
Malformations rénales ou antécédents familiaux
- risque lié à la consommation de médicaments :
lithium, AINS, antalgiques, chimiothérapies,...
- exposition professionnelle aux néphrotoxiques
(métaux lourds)
- âge (>65 ans)
Insuffisance rénale chronique
 Un « tueur silencieux »
 Troubles du métabolisme phospho-calcique :
 Troubles hématologiques par carence en érythropoïétine
 Hypertension artérielle
 Amylose
 Hyperuricémie (goutte)
 Surveillance biologique de l’insuffisant rénal:
Surveillance de la créatinine
 Ionogramme plasmatique
 Calcémie, phosphorémie
 Numération sanguine
 Surveillance du profil lipidique, ac urique

Le sédiment urinaire
 l’un des procédés les plus anciens de la medicine de
laboratoire, qui n’a absolument rien perdu de son
importance de nos jours
 L’examen de l’urine et du sédiment urinaire revêt également
dans le cabinet médical une grande importance grâce à la
simplicité de la méthode et à son potentiel d’information
diagnostique.
 Etapes





Prélèvement et traitement des échantillons d’urine
Analyse physique de l’urine (macroscopique)
Examen microscopique du sédiment urinaire
Analyse chimique de l’urine
Ex. bacteriologique
Le sédiment urinaire
 Prélèvement et traitement des échantillons d’urine
 La première urine du matin - examens bactériologiques, pour la détection d’une
légère protéinurie
 Le recueil de l’urine de 24 heures - quantifier la protéinurie et à déterminer la
clairance de la créatinine, ou pour documenter une calciurie ou une uricosurie
 Analyse physique de l’urine
 Quantité –VN = 1–2,5 L<500 mL (oligurie),>3500 mL (polyurie)
 Limpidité – limpide, trouble (infection; lipidurie; cristallurie)
 Couleur - légèrement jaune, rouge (hématurie); brun foncé
(bilirubine)
 Poids spécifiqueVN =1,005–1,030, <1,005(polydipsie; diabète
insipide), >1,030 (insuffisance rénale prérénale; liquide de contraste
 pH, VN = 5,0–6,0, >6,0 (acidose rénale tubulaire; infection des voies
urinaires
Le sédiment urinaire –
Analyse chimique de l’urine
 Une multitude de substances anorganiques et organiques peut
être décelée dans l’urine
 Les bandelettes-test peuvent comprendre jusqu’à 10 analyses
différentes, capables de déceler, en plus de paramètres
chimiques (glucose, albumine, hémoglobine, cétones,
bilirubine, urobilinogène, nitrites), également le pH, le poids
spécifique, du sang et des leucocytes
 La détermination à l’aide de bandelettes-test est semiquantitative. Dans le sens d’une automatisation, les bandelettestest peuvent aussi être évaluées de manière photométrique à
l’aide d’appareils spéciaux, l’exploitation demeure cependant
semi-quantitative
Analyse chimique de l’urine
 Glucosurie - est décelé sur la bande-test à l’aide de
glucoseoxydase, ce test est spécifique du glucose.
 Un résultat positif peut indiquer un diabète sucré, ou une
glucosurie rénale.
faussement positifs peuvent être provoqués par des produits de
nettoyage contenant des peroxydes ou fortement oxydants.
 faussement négatifs pourraient être dus à de hautes doses de vitamine
C, bien que la plupart des bandelettes-test disponibles actuellement
aient éliminé l’influence de l’acide ascorbique.

 La cetonurie -d’acétone, d’acétoacétate et d’acide β-hydroxy-
butyrique
• sont issus du métabolisme intermédiaire des matières grasses
 Les cétones se trouvent dans l’urine en cas de :
 cétoacidose diabétique ou alcoolique
 d’état de faim
 de vomissements récidivants
Analyse chimique de l’urine - Protéinurie
 normalement dans l’urine moins de 30 mg/dL ou <150
mg par 24 heures
 Evalue l’intégrité du filtre glomérulaire
 Mimimum < 1 g/24h
 Néphritique 1-3 g/24 h
 Néphrotique > 3.5 g/24 h
 Les protéines de Bence- Jones ne sont pas détectées
par la méthode des bandelettes-test.
 Microalbuminurie - tests spéciales peuvent être d’une
grande utilité dans la détection précoce d’une
néphropathie diabétique
Analyse chimique de l’urine
 Bilirubine - normal négatif, + jusqu’à +++ (hépatite;
cirrhose; ictère d’occlusion)
 Urobilinogéne - normal faiblement positif, + jusqu’à
++++ (lésion des cellules hépatiques; hémolyse)
 Nitrite - normal négatif, positif (infection des voies
urinaires)
Examen microscopique du sédiment
urinaire
 après centrifugation de l’urine
 L’examen du sédiment est particulièrement utile dans
le diagnostic d’infections des voies urinaires, de
glomérulonéphritides et de néphropathies
tubulointerstitielles
 Un sédiment urinaire normal ne contient que
 d’érythrocytes (<5/champ visuel)
 leucocytes (<5/champ visuel)
 quelques cellules épithéliales plaquettaires
 quelques cylindres hyalins
Les Leucocytes
 Témoigne d’une inflammation urinaire
 VN < 10/mm3 ou 104/ml
 Sous entend «Polynucléaires Neutrophiles» Les
autres lignées sont quasi inexistantes dans
l’urine.
 Il est àpeu prés impossible de les identifier sans
coloration
Les hématies
•VN < 5/mm3
•Si les érythrocytes sont eumorphes, ils sont la plupart du
temps issus des voies urinaires excrétrices et leur
présence dans l’urine peut signaler des tumeurs, des
calculs ou des infections.
•Des érythrocytes dysmorphes évoquent une origine
glomérulaire
Les Cellules
 La présence de cellules dans le sédiment est
le résultat du renouvellement normal de
l'épithélium.
 Peut etre : pavimenteuse , tubullaire (des
tubes), vessicale,
LES CYLINDRES
D’oùviennent - ils ?
 La majorité de la fraction uromucoprotéique de l’urine est composéde
la -- Protéine de Tamm-Horsfall - Cette protéine est sécrétée par la branche ascendante de l’anse de
Henlé
 Les cylindres sont des éléments issus de la polymérisation de cette
protéine qui épouse la forme du site de formation
 Cette protéine est toujours présente dans l’urine (25-50 mg/24h)
 Il existe dans l’urine des facteurs «favorisants»la production de
cylindres





La présence d’albumine
La stase urinaire
La présence de débris cellulaires
La diminution du taux de filtration glomérulaire
Une osmolarité entre 200 et 400 mOsm/l
Les «lois»des cylindres
 «Si un cylindre a plus du tiers de sa surface couverte par un
élément figuré, il prend la nom de cet élément. Dans le cas
contraire, on ajoute le terme de «hyalo» suivi du nom de
l’inclusion.
Les cylindres hyalins et cireux
Les cylindres érythrocytaires
 De grande importance car
il signe une hématurie
d’origine glomérulaire
 Recouverts d’hématies
fantomes ou d’amas
d’hématies
Les cylindres leucocytaires
 Cylindres à membrane hyaline
 Inclusions de polynucléaires
neutrophiles
 On les retrouve
principalement:
 Glomérulonéphrite aiguë
 Néphrite interstitielle
allergique médicamenteuse
 Glomérulonéphrite post
streptococcique
Les cristaux urinaires
 Ont dans la majorité des cas peu
d’intérêt clinique (cystine exclue)
 Une multitude de situations
bénignes peuvent provoquer la
formation de cristaux
 S’il est tentant de relier la présence
de cristaux urinaires àun risque de
néphrolithiase, la majoritédes
personnes chez qui ont les retrouve
n’ont pas et ne feront pas de
calculs.
 La plus part des cristaux retrouvés
dans l’urine ne sont pas présents
juste au moment de la miction
Les cristaux urinaires
Oxalates de calcium
Aide urique et urates
 Urines acides
 Sans grande signification
clinique ; augmentédans la
goutte où leur présence
peut signaler une
néphropathie
Peu de signification clinique. Normaux en
quantitémodérée, en particulier après
ingestion d'aliments riches en oxalates.
Ils sont augmentés au cours de certaines
maladies rénales chroniques et au cours de
maladies intestinales (maladie de crohn)
Les cristaux urinaires
Les phosphates amorphes
Cristaux de cholesterol
 Favorisés par l’hydrolyse
bactérienne de l’urée.
Retrouvés en cas
d’infection bactérienne.
 Peu de signification
clinique. Le plus souvent,
leur présence témoigne
seulement d'une
consommation importante
de fruits
On observe ces cristaux, ainsi que des
gouttelettes lipidiques,en cas de fistules
lympho-urinaires avec chylurie (filariose).
Cristaux iatrogènes
 Les Sulfamides
 Amoxicilline
 Indinavir
 Produits de
contrast
 Talc

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