Powik*ania znieczulenia w po*o*nictwie.

Report
Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie
należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy
wynikające z równoczesnego znieczulenia co
najmniej dwóch osób.
Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka.
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Układ oddechowy:





obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych
wzrost wentylacji minutowej (50%)
wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%)
zmniejszenie PaCO2 (30%)
zwiększenie zużycia tlenu (20%)
Znaczenie zmian w układzie oddechowym:
- szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych
- wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą
metaboliczną
- w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Układ krążenia:
 wzrost pojemności minutowej serca (40%)
 wzrost częstości pracy serca (15%) do 80-90/min
 obciążenie wstępne wzrasta - wzrost objętości krwi krążącej (50%)




- wzrost objętości osocza (40%)
- wzrost liczby erytrocytów (25%)
obciążenie następcze zmniejsza się – spadek obwodowego oporu
naczyniowego
EKG - przemieszczenie osi serca w lewo
RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca
zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu
(ciążowa nadkrzepliwość – zwiększone ryzyko zakrzepicy)
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Układ pokarmowy:






zmniejszona ruchomość żołądka
opóźnione opróżnianie żołądka
mniejsza wydolność dolnego zwieracza przełyku
podwyższone ciśnienie wewnątrz żołądkowe
zwiększona objętość treści żołądkowej
niższe pH soku żołądkowego
Ryzyko wystąpienia zespołu Mendelsona (aspiracja treści
pokarmowej do dróg oddechowych).
Rodzaje znieczulenia u rodzących:
Anestezja regionalna:
 Znieczulenie zewnątrzoponowe;
 Znieczulenie podpajęczynówkowe;
( znieczulenie porodu - blokada czuciowa do Th 10)
cięcia cesarskiego - do Th 4)
Anestezja ogólna
Znieczuleniem z wyboru do cięcia
cesarskiego jest znieczulenie regionalne.
 większe bezpieczeństwo w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie








zmniejsza ryzyko zgonu);
minimalny wpływ na płód;
redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;
umożliwia współudział matki w akcie narodzin;
pozwala na natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią;
szybka i prosta technika wykonania;
analgezja występuje prawie natychmiast;
mała ilość leków;
wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze
znieczulenia
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Wady:
 hipotensja;
 powolne występowanie blokady ;
 możliwość nieznieczulenia określonych segmentów(gdy
zbyt głęboko wprowadzony cewnik)- najczęściej okolicy
krzyżowej;
 możliwość blokady jednostronnej;
 wpływ znieczulenia na przebieg porodu (osłabienie
czynności skurczowej macicy i wydłużenie czasu trwania
porodu, bez negatywnego wpływu na płód);
 nudności i wymioty
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Powikłania:
 hipotensja (może wywołać bradykardię oraz kwasicę u
płodu) – podać efedrynę 10-20mg i.v.;
 przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej
(PDPH – popunkcyjne bóle głowy);
 przypadkowe donaczyniowe podanie leków (szum w
uszach, oszołomienie, uczucie drętwienia wokół ust,
niewyraźna mowa, zawroty głowy, zaburzenia widzenia,
drgawki – podać tlen i tiopental 50-100mg i.v., konieczne
natychmiastowe wydobycie płodu);
 migracja cewnika;
 krwiak zewnątrzoponowy
Znieczulenie podpajęczynówkowe:
Powikłania:
 hipotensja - spadek CTK o 20% w stosunku do wartości
przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, efedryna
10-20mg i.v) – korekcja w ciągu 4 minut;
 PDPH – popunkcyjne bóle głowy;
 całkowite znieczulenie rdzeniowe – konieczna
natychmiastowa intubacja, wentylacja kontrolowana,
prawidłowa podaż płynów, ewent. leki obkurczające
naczynia;
 krwiak zewnątrzoponowy;
 bezpośrednie uszkodzenie igłą rdzenia kręgowego i
korzeni nerwowych oraz zespół końskiego ogona
Popunkcyjne bóle głowy
 wywołane utratą płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku przerwania





ciągłości blaszki opony twardej
dochodzi do przesunięcia struktur mózgu, ze wzrostem napięcia opon i
kompensacyjnym napływem krwi do poszerzonych naczyń żylnych –
bezpośredni mechanizm wywołujący silny ból głowy, nasilający się przy
zmianie pozycji z leżącej na pionową(!)
objawy towarzyszące – nudności, wymioty, zaburzenia słuchu i
widzenia
objawy rozwijają się zwykle w 3 pierwszych dobach po punkcji, zwykle
ustępują w ciągu 7 dni, a u leczonych łatą z krwi po kilku godzinach,
bardzo rzadko objawy utrzymują się kilka lat
różnicowanie – guz mózgu, krwiak śródmózgowy, zapalenie opon
mózgowych
nawet do 25% położnic skarży się na bóle głowy, mimo braku
znieczulenia
Popunkcyjne bóle głowy
Postępowanie:
 pozostanie w łóżku
 nawodnienie
 NLPZ, paracetamol, sumatryptan
 łata z krwi (15-20ml)– złoty standard – po 30min od
zewnątrzoponowego podania 15ml krwi pobranej od
pacjentki tworzy się skrzep zamykający miejsce
wycieku CSF, co powoduje ustąpienie dolegliwości, po
ok. 10 godz. skrzep ulega rozpuszczeniu
Krwiak zewnątrzoponowy
 bardzo rzadkie, ale groźne powikłanie znieczulenia regionalnego.
 występuje znacząco częściej po znieczuleniu
zewnątrzoponowym
 do powstania krwiaka uciskającego rdzeń dochodzi tylko w
przypadku uszkodzenia naczynia tętniczego
 czynniki ryzyka:
- leki (heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe,
streptokinaza),
- ciąża (poszerzenie splotów naczyniowych w kanale
kręgowym),
- trombocytopenia (w nadciśnieniu indukowanym ciążą,
zespół HELLP ) - <50tyś płytek nie wykonujemy blokad
centralnych
Krwiak zewnątrzoponowy
 możliwość wykonania ZZO po 12 godz. od podania
standardowej dawki heparyny drobnocząsteczkowej
 usunięcie cewnika ZO możliwe po 12 godz. od
ostatniej dawki
 po usunięciu cewnika pierwsza dawka po min 4 godz.
 pacjentki po odstawieniu doustnych leków
przeciwzakrzepowych, wymagają odczekania
ok. 3-5 dni do normalizacji INR
 stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna,
NSLPZ) nie zwiększa ryzyka krwiaka
zewnątrzoponowego
Krwiak zewnątrzoponowy
 każda pacjentka po znieczuleniu zewnątrzoponowym
powinna być obserwowana pod kątem objawów
uciskowych rdzenia (porażenie kończyn)
 w przypadku rozpoznania krwiaka leczeniem z
wyboru jest odbarczająca laminektomia
 opóźnienie zabiegu o więcej niż 10-12 godz. wiąże się
zwykle z trwałymi ubytkami neurologicznymi
Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego
wykonuje się wyłącznie w przypadku
przeciwwskazań do znieczulenia
przewodowego oraz w stanie zagrożenia
życia matki lub dziecka.
Anestezja ogólna do cięcia cesarskiego –
problemy:
 zapobieganie aspiracji treści żołądkowej
i zespołowi Mendelsona;
 plan postępowania w przypadku trudności
intubacyjnych;
 zapobieganie zespołowi aorto-kawalnemu (może
zdarzyć się także w trakcie znieczulenia regionalnego)
 utrzymanie normokapnii i normoksii;
 zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka
Wpływ leków na płód
 Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki
- szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce
- max dawka 300mg
 Ketamina – dawki 1>mg/kg prowadzą do depresji płodu
 Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu :
- po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4
godziny)
- w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem
 Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność,
obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania
(ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA)
 Środki zwiotczające
-Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka
-Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach
 Wziewne
-Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od
- głębokości
- czasu trwania znieczulenia
-N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut
Powikłania anestezjologiczne :
 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn
anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu
ogólnym ;
 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to
nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią
żołądkową;
 trudna intubacja zdarza się stosunkowo często :
1:280– ciężarne; 1:2230 – pacjenci chirurgiczni
Trudna intubacja
 u ciężarnych blisko terminu porodu zdarza się 10x
częściej niż w pozostałej populacji.
 jest to wywołane obrzmieniem i przekrwieniem błony
śluzowej, obrzękiem tkanki podskórnej
zmniejszającym ruchomość głowy i żuchwy,
powiększenie gruczołów piersiowych.
 rozpoznanie pacjentki ze zwiększonym ryzykiem
trudnej intubacji – zastosowanie skali Mallampatiego,
ocena odległości tarczowo-bródkowej (problem gdy
<5cm), próba przygryzienia górnej wargi (zakrycie
czerwieni wargowej przez dolne zęby)
Trudna intubacja
 zastosowanie prowadnicy „bougie”, próba intubacji
cieńszą rurką,
 wezwać pomoc!
 decyzja – czy można odroczyć zabieg zależna od
sytuacji położniczej:
- jeśli tak wybudzenie pacjentki
- jeśli nie (masywny krwotok) – znieczulenie ogólne
z użyciem maski krtaniowej lub twarzowej
 BRONCHOFIBEROSKOPIA – złoty standard w
trudnej intubacji
Każda ciężarna traktowana jest
jak chory z pełnym żołądkiem.
Zespół Mendelsona
 najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek
(30% śmiertelność)
 uszkodzenie płuc wywołane aspiracją kwaśnej treści
żołądkowej – min. 0,4ml/kg mc. treści pokarmowej
o pH < 2,5
 prawdopodobieństwo regurgitacji i aspiracji jest
zwiększone na skutek ciążowych zmian fizjologii przewodu
pokarmowego, dodatkowo sprzyjają mu:
-poród w toku
- przyrost masy ciała >15kg lub BMI >35
-zastosowanie analgetyków opioidowych
Zespół Mendelsona
Patofizjologia:
- kwaśna treść żołądkowa uszkadza pęcherzyki płucne oraz
śródbłonek płucnych naczyń włosowatych
- wysokobiałkowy płyn śródnaczyniowy przemieszcza się
do przestrzeni śródmiąższowej płuc, wywołując powstanie
rozsianych ognisk niedodmy
Objawy:
-rozsiane zmiany osłuchowe nad płucami (świsty, furczenia
i rzężenia)
- tachypnoe
- tachykardia
- sinica
- duszność i kaszel
Zespół Mendelsona
Postępowanie profilaktyczne:
- całkowity zakaz spożywania płynów i pokarmów z chwilą
rozpoczęcia czynności porodowej
- zapobieganie odwodnieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje
nudności i wymioty) poprzez odpowiednią podaż płynów i
glukozy
- znieczulenie regionalne, jeśli nie ma przeciwskazań
- znieczulenie ogólne tylko z intubacją, unikanie wentylacji
przez maskę twarzową, wprowadzenie do znieczulenia z
uniesioną górna połową ciała i z uciskiem chrząstki
pierścieniowatej tchawicy (rekoczyn Sellicka)
-ekstubacja przy wydolnych odruchach
Zespół Mendelsona
Postępowanie profilaktyczne - leki:
 blokery rec. H2: cymetydyna, ranitydyna
-podać wieczorem w dniu poprzedzającym planowe
cięcie cesarskie oraz 2 godz. przed znieczuleniem lub
już od początku porodu co 6 godz.
 Metoclopramid 10mg i.v. ok. godz przed
znieczuleniem
 Cytrynian sodu 30 ml 0,3 molowego roztworu tuż
przed indukcją znieczulenia
Zespół Mendelsona
 Postępowanie przy aspiracji:
- odessać treść z gardła
- intubować pacjentkę
- odessać ponownie po ułożeniu pacjentki w pozycji
Trendelenburga
- nie płukać oskrzeli 0,9% NaCl
- gdy skurcz oskrzeli – leki rozszerzające
- oddech 100% tlenem i PEEP +5 cm H2O
- po operacji umieszczenie pacjentki wentylowanej z
zastosowaniem stałych ciśnień dodatnich w drogach
oddechowych (CPAP) na OIT, antybiotykoterapia
Zespół aorto-kawalny
 Spowodowany uciskiem ciężarnej macicy na żyłę główną dolną i
dolną część aorty brzusznej, gdy ciężarna leży w płaskim
ułożeniu na plecach.
 Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo
pojawienia się zespołu i nasila jego objawy (zwłaszcza
znieczulenie regionalne z powodu towarzyszącej blokady
współczulnej).
 Duże znaczenie ma zapobieganie jego wystąpieniu – ułożenie
rodzącej na lewym boku, poprzez regulację stołu operacyjnego,
lub podłożenie pod biodro małej poduszki oraz właściwe
wypełnienie łożyska naczyniowego ciężarnej przed
znieczuleniem.
Zespół aorto-kawalny
Patofizjologia:
- zmniejszenie powrotu żylnego do serca, w konsekwencji spadek
pojemności minutowej serca i CTK oraz zmniejszenie przepływu
przez jednostkę maciczno-łożyskową
Objawy:
- nudności, złe samopoczucie, duszność (przytomna rodząca)
- bladość, spadek CTK, tachykardia przechodząca w bradykardię
(pacjentka znieczulona ogólnie)
- prowadzi to do bradykardii u płodu, a przy dłużej trwającym
ucisku do kwasicy
Piśmiennictwo:
 R.Larsen – „Anestezjologia”
 Z.Kruszyński – „Anestezjologia położnicza”
Dziękuję bardzo za uwagę.

similar documents