高カリウム血症

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16.ネフローゼ症候群
15 市川
39 酒井
63 中井
87 本出
ネフローゼ症候群
• 腎糸球体、特に糸球体基底膜に起こる疾患
• 単一疾患ではなく症候群
• 種々の病気によって起こる
1)蛋白尿
2)低アルブミン血症
3)浮腫
4)高脂血症
ネフローゼ症候群
分類
一次性(腎臓が主因)
•
•
•
•
微小変化群
膜性腎症
膜性増殖性腎炎
巣状糸球体硬化症
ネフローゼ症候群
分類
• 二次性(腎臓以外の全身性疾患に由来)
1)代謝性疾患
糖尿病、アミロイド症、粘液水腫、妊娠中毒症
2)全身性疾患
SLE、紫斑病etc.
ネフローゼ症候群
病態生理
1) 蛋白尿
charge-barrier
通常、糸球体毛細血管壁は陰性荷電
→アルブミンは陰性荷電
→ろ過されない
charge-barrier障害
→尿中アルブミン増加
→蛋白尿
ネフローゼ症候群
病態生理
2)
低アルブミン血症
アルブミンの尿中への喪失増加
肝臓での代謝性アルブミン合成亢進不十分
ネフローゼ症候群
病態生理
3)浮腫
蛋白尿
→低蛋白血症
→血漿膠質浸透圧低下
→血管内から間質へ体液移動
→浮腫
→レニン・アンギオテンシン系活性化
→水ナトリウム排泄低下
→循環血漿量、細胞外液量増加
→浮腫の増量
ネフローゼ症候群
病態生理
4)高脂血症
ネフローゼ症候群
病態生理
5)凝固。線溶系の異常
血栓症
6)免疫異常
• 尿中への蛋白漏出;血清免疫グロブリンの低
下
4)高脂血症
1)蛋白尿
2)低アルブミン血症
3)浮腫
ネフローゼ症候群
診断
1蛋白尿3.5mg/day以上を維持する
2低蛋白血症 血清総蛋白<6.0g/dl
または血清アルブミン<3.0g・dl
3高脂血症 血清コレステロール>250mg/dl
4浮腫
①経口ステロイド療法
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
合成副腎皮質ホルモン製剤
コルチゾールの4倍の作用
抗炎症作用(白血球類からのサイトカイン産生
抑制)
免疫抑制作用(液性抗体の産生抑制)
病的な白血球破壊
プレドニンの構造式
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
薬物動態
• 1~2時間で血中濃度ピーク
• 肝臓で速やかに分解される
• 24時間後には血中から完全に消失
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
用法・容量
• 通常は経口投与
• 最初に大量を投与し、効果が出てきたら、投与
量を漸減し、維持量投与に移る
• 1日1回早朝に投与、または早朝から夜にかけて
投与量を減らしていく
(∵血中ステロイド濃度は、日内変動があり、早朝
に高く午後から低下し、夜中に最低のレベルとな
る。)
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
副作用
•
•
•
•
•
•
成長障害
骨粗しょう症
緑内障や白内障
Cushing 症候群(ムーンフェイスetc.)
免疫力の低下
体毛が濃くなる
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
投与する際の注意
長期間にわたって投与
→Negative Feedbackによる副腎抑制
→急に投与中止
→急性副腎不全になる
(徐々に投与量を減らしていくことが重要)
プレドニン(5mg)
(一般名 ブレドニゾロン)
禁忌
• 有効な抗菌剤の存在しない感染症、全身の真菌
症の患者
• 結核性疾患の患者
• 単純疱疹性角膜炎の患者
• 後嚢白内障の患者。
• 緑内障の患者
• 高血圧症の患者
ステロイド療法による骨粗鬆症
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
・ビスホスホネート製剤
・ステロイド治療の副作用の骨粗鬆症の治療薬
・骨量を増やし、骨を折れにくくする
ボナロンの構造式
ボナロンの構造
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
作用機序
ビスホスホネート構造を持ち骨に吸着される
→破骨細胞が骨を溶かすときに、骨からはなれ、
破骨細胞のなかへ取り込まれる。
→破骨細胞の骨吸収を止める
→骨量増加
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
用法・容量
• 成人にはアレンドロン酸として5mgを1日1回、
毎朝起床時に水約180mLとともに経口投与す
る。
• 服用後少なくとも30分は横にならず、飲食(水
を除く)並びに他の薬剤の経口摂取も避ける
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
薬物動態
• およそ50%は変化せずに腎臓から排出
• 残りは骨組織に強い親和性を持ち、骨の表
面に吸着
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
副作用
•
•
•
•
•
食道・口腔内障害
胃・十二指腸障害
肝機能障害、黄疸
低カルシウム血症
顎骨壊死・顎骨骨髄炎
ボナロン(5mg)
(アレンドロン酸ナトリウム水和物)
禁忌
• 食道通過を遅延させる障害のある患者
• 30分以上上体を起こしていることや立ってい
ることのできない患者
• 本剤の成分あるいは他のビスホスホネート系
薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者
• 低カルシウム血症の患者
②尿たんぱくに対して
尿たんぱくに対する治療
ペルサンチン-Lカプセル(150mg) 2カプセル 朝夕食後
一般名:ジピリダモール(Dipyridamole)
化学構造式:
[用法・用量]
成人にはジピリダモールとして1回150mgを一日二
回経口投与する。(年齢症状により適宜増減)
尿蛋白減少を目的とする場合には、投薬開始後4週
間を目標に投薬し、尿蛋白量の測定を行い、以降の
投薬継続の可否を検討する。減少が見られない場合
は投薬を中止するなどの適切な処置をとる。
ジピリダモール
[効能・効果]
・慢性糸球体腎炎(ネフローゼ症候群を含む)における尿蛋白
の減少
・ワーファリンとの併用による心臓弁置換術後の血栓・塞栓の
抑制
[作用]
・抗血小板作用
・尿蛋白減少作用
・血栓/塞栓抑制作用
ジピリダモール
[作用機序]
・抗血小板作用
①血管壁からのプロスタサイクリン (PGI2) の放出促進,作用増
強及び血小板のトロンボキサンA2 (TXA2) の合成抑制により,
PGI2 とTXA2 のバランスを改善
②血液中アデノシンの赤血球、血管壁への再取り込み抑制
↓
血液中アデノシン濃度上昇
↓
血小板のアデニル酸シクラーゼを活性化
↓
血小板内cAMP の合成を促進
↓
血小板凝集抑制
ジピリダモール
③血小板内cAMP ホスホジエステラーゼ(PDE)活性抑制
↓
血小板内のcAMP濃度上昇
↓
血小板凝集抑制
ジピリダモール
④cGMPホスホジエステラーゼ活性抑制
↓
cGMP濃度上昇
↓
血小板凝集抑制
・尿蛋白減少作用
抗血小板作用、糸球体係蹄壁の陰荷電減少抑制作用等
↓
尿蛋白減少(腎炎の発症や進展には、凝固・線溶系・血小板
が関与しているとの報告あり)
ジピリダモール
[副作用]
・狭心症状の悪化
・出血傾向(眼底出血、消化管出血、脳出血など)
・血小板減少
・過敏症(気管支痙攣、血管浮腫など)
・頭痛
・発疹
・悪心、嘔吐、嘔気、下痢、腹痛
・頻脈、潮紅、動悸、血圧低下
ジピリダモール
[禁忌]
本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者に対
する投与
[併用禁忌]
アデノシンとの併用
体内でのアデノシンの血球、血管内皮や各臓器での
取り込みを抑制し、血中アデノシン濃度を増大させる
ことにより、アデノシンの作用を増強する。
これにより完全房室ブロックや心停止などが発現する
ことがある。
[併用注意]
キサンチン系製剤(テオフィリン、アミノフィリン)
アデノシン三リン酸二ナトリウム
降圧剤
③浮腫に対して
浮腫 edema
=体の皮下組織や臓器の組
織間隙に水分が多量に貯
留した状態。皮下組織では
むくみを呈する。水腫。
(大辞林による)
浮腫 edema
水
水
水
ネフローゼ症候群における浮腫の機序
①underfill説
低蛋白血症により膠質浸透圧が低下、水が間質へ
→有効循環血液量の低下
→代償機構によって二次性に腎Na再吸収が亢進
→代償不足により浮腫が生じる
②overflow説
一次的に腎臓でNa排泄障害が生じ、水、Na貯留
→循環血漿量が増加
→毛細血管静水圧が上昇、浮腫が生じる
underfill
overflow
浮腫を軽減する対症療法
1)安静臥床、四肢挙上
2)塩分、水分制限:3~4g/日以下の食塩制限
3)食事療法:総エネルギー35kcal/kg/日、蛋白0.8~
1.1g/kg/日(日本腎臓学会による)
4)利尿薬
5)アルブミン製剤:著しい低アルブミン血症でショッ
ク状態に陥る危険がある場合の
みに限定
利尿薬の種類と作用部位
1) フルイトラン錠
一般名:トリクロルメチアジド
サイアザイド(チアジド)系降圧利尿薬
【適応】 ・高血圧症(本態性、腎性等)、悪性高血圧
・心性浮腫(うっ血性心不全)、腎性浮腫、肝性浮腫
・月経前緊張症
【用法・用量】 通常、成人はトリクロルメチアジドとして1日2~8mgを1~2回に分割
経口服用する。年齢、症状により適宜増減する。
ただし、高血圧症に用いる場合には少量から服用を開始して徐々
に増量すること。
悪性高血圧に用いる場合には、通常、他の降圧剤と併用すること。
【作用機序】
近位尿細管で尿細管腔内に分泌され、原尿中を輸送
↓
遠位尿細管でNa+-Cl-共輸送体を阻害し、Na+やCl-の再吸収を抑制
↓
水の再吸収の抑制(利尿作用)
【副作用】
・だるさ、めまい、ふらつき、立ちくらみ
・低カリウム血症(だるさ、筋力低下、動悸、便秘)
・血糖値の上昇、糖尿病の悪化
・尿酸値の上昇、痛風の悪化(発作誘発)
・発疹、光線過敏症
【重い副作用】
・再生不良性貧血・・・(0.1%未満)
【禁忌】
・ 急性腎不全(腎機能が悪化する)
・体液中にNa・Kの減少している者(電解質の悪化を
招く)
・チアジド系薬に過敏歴ある者
・無尿(本剤の効果が期待できないため)
2)アルダクトンA
2)アルダクトンA
一般名:スピロノラクトン
カリウム保持性利尿薬、抗アルドステロン薬
【適応】 ・高血圧症(本態性、腎性等)。
・心性浮腫(うっ血性心不全)、腎性浮腫、肝性浮腫、特発性浮腫、
悪性腫瘍に伴う浮腫および腹水、栄養失調性浮腫。
・原発性アルドステロン症の診断および症状の改善。
【用法・用量】 通常、成人1日50~100mgを分割経口服用する。年齢、症状により適
宜増減する。
ただし、「原発性アルドステロン症の診断および症状の改善」のほか
は他剤と併用することが多い。
【作用機序】
<アルドステロンの作用>
集合管において、Na+チャネル(ENaC:epithelial Na channel)を
増加させ、Na+の再吸収が増加(水の再吸収も増加)
+
Na+の増加に伴い、K+チャネルによるK+排泄が増加
アルドステロン受容体と結合し、アルドステロンの作用を阻害
【副作用】
・乳房がふくらむ、乳首の腫れや痛み、生理不順、
性欲減退、多毛、声が低くなる
・だるさ、めまい、頭痛
・吐き気、食欲不振
・発疹、じん麻疹
【重い副作用】
・高カリウム血症
・急性腎不全
【禁忌】
・ 過敏症の履歴がある。
・ 急性腎不全
・ 高カリウム血症
・ 無尿
利尿薬のまとめ
・利尿薬の第一選択薬
=ループ利尿薬が多い(効果が強い)
↓が
Henle係蹄上行脚でNaの再吸収が抑制されると、
下流の遠位尿細管で代償性の機能亢進
↓
サイアザイド系やカリウム保持性利尿薬を併用で
効率が良くなる
今回はサイアザイド系利尿薬(トリクロルメチアジド)と
カリウム保持性利尿薬(スピロノラクトン)を併用
④高脂血症に対して
リピトール錠(10) 1錠 分1 夕食後
(アトルバスタチンカルシウム水和物)
HMG-CoA還元酵素阻害薬
肝臓におけるコレステロールの合成に関与する酵
素の作用を阻害することで、コレステロールの産生
を抑える。
コレステロール生合成系の律速酵素であるHMGCoA還元酵素を選択的かつ競合的に阻害する。
リピトール(アトルバスタチン)の作用機序
肝臓でのコレステロール合成の律速酵素であるHMGCoA還元酵素を阻害
↓
コレステロールの合成抑制
↓
肝臓内のコレステロール含量低下
↓
LDL受容体の発現が誘導、肝細胞膜のLDL受容体が増加
↓
コレステロール含有率の高いリポ蛋白LDLの取り込み↑
↓
血中コレステロール低下作用
リピトール錠
(アトルバスタチンカルシウム水和物)
• スタチン系抗高脂血症薬
• HMG−CoA reductase 阻害
リピトール錠
(アトルバスタチンカルシウム水和物)
用法・用量
• 高コレステロール血症:通常、成人は1回1錠(ア
トルバスタチンとして10mg)を1日1回服用します。
年齢・症状に応じて適宜増減され、重症の場合
は1日2錠(20mg)まで増量されます。
• 家族性高コレステロール血症:通常、成人は1回
1錠(アトルバスタチンとして10mg)を1日1回服用
します。年齢・症状に応じて適宜増減され、重症
の場合は1日4錠(40mg)まで増量されます。
リピトール錠
(アトルバスタチンカルシウム水和物)
副作用
•
•
•
•
•
•
•
横紋筋融解症,
血小板減少症,
紅皮症,
中毒性表皮壊死症,
糖尿病(高血糖),
皮膚粘膜眼症候群,
ミオパシー(筋肉のけいれん)。
リピトール錠
(アトルバスタチンカルシウム水和物)
禁忌
• 本剤で過敏症を起こしたことがある人
• 肝機能が大きく低下している人
• 妊婦
ネフローゼ症候群の治療のまとめ
①ステロイド投与
→プレドニゾロン(+アレンドロン酸)
④アトルバスタチン
②ジピリダモール
③トリクロルメチアジド
+スピロノラクトン

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