CNS-infektioner Meningit och encefalit

Report
CNS-infektioner
Meningit och encefalit
Johanna Sjöwall
ST-läkare, Infektionskliniken Östergötland
Vårdprogram
• Bakteriella CNS-infektioner (101 sidor)
• Virala CNS-infektioner (88 sidor)
• Infektionsläkarföreningens hemsida:
www.INFEKTION.NET
JS 121012
CNS-infektioner
•
•
•
•
Bakteriella
Virala (vanligast)
Parasiter
Svamp
•
•
•
•
•
Meningit
Encefalit
Myelit
Hjärnabscess
Neurokirurgiska infektioner
JS 121012
Bakteriella CNS-infektioner
• Relativt ovanliga, men potentiellt livshotande!
• Bör alltid finnas i åtanke som diff.diagnos!
• CNS unik infektionsmiljö (skyddad av ben och meninger)
- tryckstegring
- blod-hjärnbarriären (avskiljd cirkulation)
- immunprivilegierat område (mindre utv immunförsvar)
- dålig regenerationsförmåga (irreversibel vävnadsskada)
• Samspelet mellan patogener och värdens immunförsvar
bidrar till neurologisk skada
JS 121012
Patofysiologi
• Bakterieinvasion leder till inflammatorisk kaskadreaktion
(cellinvasion, toxiner, inflammatoriska mediatorer)
•
•
•
•
•
Ödem
Ökat intrakraniellt tryck
Minskad cerebral blodperfusion och hypoxi
Destruktion av nervceller och vävnadsskada
Nedsatt funktion
JS 121012
Epidemiologi
•
1994-2007: 1014 rapporterade fall av ABM hos vuxna (> 16 år) i Sverige
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Borrelia burgdorferi vanligaste bakteriella orsak (räknas ej till ABM)
S. pneumoniae dominerande patogenen (52%)
N. meningitidis (12%) – drabbar yngre åldersgrupper (15-24 år)
H. influenzae (6%)
Staf. aureus (4%)
Betahemolytiska streptokocker (4%)
L. monocytogenes (4%)
Övriga (bl.a. gramneg tarmbakterier, 5%)
Okänt (13%)
•
Ökad frekvens av ABM med stigande ålder
JS 121012
Anamnes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insjuknande (tidsförlopp) - meningitsymtom?
Föregående infektion (luftvägar, öron, sinuses)?
Tid skalltrauma, CNS-sjukdom, likvorré
Aktuella sjukdomar - medicinering
Immunosuppression
Reseanamnes
Epidemiologi
Insekts- eller fästingbett
Hudutslag (lyft på täcket!)
JS 121012
Septiska embolier (petekier)
JS 121012
Status
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmäntillstånd – vakenhetsgrad (RLS, GCS)
BT, puls
MoS
Öron, näsa
Nackstyvhet
Hjärta
Lungor
Buk
Hud
Neurologiskt status (pupiller, fokalneurologi mm)
JS 121012
Klinisk bild
• Misstanke om ABM bör alltid väckas vid fall av akut
neurologisk påverkan! Den kliniska bilden är ofta atypisk.
•
•
•
•
•
•
•
•
Feber
Huvudvärk*
ca 50%
95% har minst 2/4 spt.
Nackstyvhet
Medvetandesänkning
Psykomotorisk oro (tänk ökat ICP – medv grad!)
Fokalneurologiska symtom
Illamående, kräkningar, hyperventilation
Epileptiska kramper
* i kombination med ljus- och ljudkänslighet
JS 121012
Oklar medvetslöshet vanligaste orsaker
•
•
•
•
•
ABM/CNS-infektion – mest akut och allvarlig!
Intoxikation
Metabol rubbning/diabeteskoma
Andningsinsufficiens
Cerebrovaskulär sjukdom/stroke
= MIDAS!!!
JS 121012
Initial handläggning
• Måste ske snabbt! Mortalitet ökar med 30% för varje timme utan
behandling!
• Behov av intensivvård?
• Kort anamnes och status (medv grad!)
•
•
•
•
•
•
Syrgas
Vätska (två grova infarter)
Odlingar (blod, svalg, NPH, urin) och rutinprover
Snabbtest avs bakterieantigen (likvor, urin)
DT huvud (vid medv sänkning risk för inklämning!)
Lumbalpunktion (visuell us, tryckmätning, odlingar, direktmikro, celler,
laktat, glukos, proteinprofil, spec virus- och bakterieanalys)
•
•
Kortison iv (betametason 8 mg)
Antibiotika (Meropenem, ev antiviral behandling med Aciclovir)
Behandlingen får INTE fördröjas av undersökning/provtagning!
JS 121012
Vad visar likvoranalys vid ABM?
• Grumlig likvor?
• Högt celltal i likvor (pleocytos*) > 1000 x 106/l: polynukleär
dominans (ev. mononukleär dominans i tidigt skede)
• Förhöjt laktat (> 3,5 mmol/l)
• Kraftig albumin/proteinstegring (> 1 g/l = barriärskada)
• Lågt likvorglukos (< 2 mmol/l), eller låg likvor/plasma
glukoskvot (< 0,4)
*pleocytos: > 5 x 106 celler/l likvor
JS 121012
Behandling
Empirisk behandling i akutskedet (okänd etiologi)
• Kortison (Betametason 8 mg) strax innan antibiotikabehandling!
• Samhällsförvärvad ABM hos vuxna:
Cefotaxim/ceftriaxon + ampicillin alt.
Meropenem
• Immunsupprimerad pat (överväg svampbeh!)
Meropenem alt.
ceftazidim + ampicillin + vancomycin/rifampicin
Utlandsvistelse: risk för resistenta bakterier!
JS 121012
Smittskydd
• ABM (invasiv infektion) skall smittskyddsanmälas!
• Ab-profylax (meningokockinfektion)
• Vaccination Hib, Mc, Pnc (ffa vid aspleni, men även efter
genomgången ABM)
JS 121012
Uppföljning
• Utredning av predisponerande faktorer (primär och
sekundär immunbrist, skalltrauma mm.)
• Neurorehab (neuropsykiatriskt utredn, rehabilitering)
• Postinfektiös epilepsi
• Hörselnedsättning (upp till 19% av vuxna)
JS 121012
Prognos
•
ABM viktig orsak till död och permanenta neurologiska resttillstånd hos
vuxna och barn
•
•
Morbiditet ca 30% i neurologiska resttillstånd (Sverige)
Mortalitet 10-14% (beroende på bakteriell etiologi)
• Prognostiska faktorer:
1.
Orsakande bakterie (ffa pneumokocker, listeria, staf. aureus, gramneg
2.
3.
4.
5.
tarmbakt – föreligger resistens?)
Stigande ålder
Underliggande sjukdomar (immunosuppression)
Den kliniska bilden (medv grad, kramper, fokalneurologi,
hypotension vid inkomst, låg nivå likvor-Lpk)
Tid till adekvat behandling
JS 121012
Neurokirurgiska CNS-infektioner
• Postoperativ meningit
• VP-shuntinfektion
• För övrigt, se vårdprogram.
JS 121012
Virala CNS-infektioner
• Virus vanligaste orsak till infektioner i CNS
• Incidens 1,4-2,2/100 000 i Sverige
• Majoriteten utgörs av självbegränsande akuta aseptiska
meningiter (incidens 10-20/100 000)
• Viral meningoencefalit anmälningspliktig sjukdom sedan
2004
• Annat infektionspanorama senaste halvseklet (MPR-vaccin,
utrotning av polio, förbättrad diagnostik, utlandsresa mm)
JS 121012
Definitioner
• Encefalit: spt/statusfynd talande för hjärnengagemang
(fokalneurologi, kramper, medv påverkan, förvirring) i komb med
feber och neuroradiologiska fynd, pleocytos
• Aseptisk (serös) meningit: spt/statusfynd förenliga med meningit,
avsaknad av encefalitspt, bakteriell orsak osannolik, pleocytos
• Myelit: spt/statusfynd talande för ryggmärgspåverkan (pareser,
sensibilitetsnedsättning, ev MRT-fynd), pleocytos
JS 121012
Etiologi
CNS-infektion kan uppkomma i smb med primärinfektion eller vid reaktivering av virus
Encefalit
• Herpes simplex (HSV ffa typ 1) – allvarligt, akut tillstånd!
• Varicella zoster virus (VZV)
• TBE-virus
• Cytomegalovirus (CMV, ofta hos immunosupprimerade)
• Epstein-Barr virus (EBV)
• Humant herpesvirus 6 (HHV-6, ffa stamcellstransplanterade)
• Influenzavirus
• Puumala hantavirus (sorkfeber, nefropathia epidemica)
Meningit
• HSV (ffa typ 2)
• VZV
• CMV
• EBV
• HHV-6
• Enterovirus – vanligaste orsak till virusinfektion i CNS!
JS 121012
Symtom
• Varierande symtomatologi och allvarlighetsgrad beroende på CNSengagemang
• Prodromalfas vanligt: Feber, huvudvärk, allmän sjd-känsla
• Tillkomst av varierande grad av symtom:
- desorientering
- sänkt medvetandegrad
- personlighetsförändring
- kramper
- dysfasi
- pareser
JS 121012
Handläggning
• Omedelbar handläggning vid misstanke om viral encefalit!
• Kort anamnes, status
•
•
•
•
•
•
DT hjärna med iv. kontrast ( om MRT ej tillgänglig)
Lp (sedvanlig provtagning inkl. virusdiagnostik med PCR)
Serumprov för infrysning (senare ak-analyser)
S-TBE IgM (om säsong)
Luftvägs-PCR
EEG vid kramper
• Aciklovir 10-15 mg/kg x 3 iv. i komb med antibiotika om bakteriell
genes ej helt kan uteslutas
• Kortison vid misstänkt myelit
JS 121012
Diagnostik
• PCR viktigast i akutdiagnostiken (under viremifas)
• Serologi (ak-utvecklig dröjer 1-2 veckor efter smittotillfälle)
JS 121012
Uppföljning
• Återbesök – resttillstånd (kogn, motorik, hjärntrötthet,
depression)
• Behov av förlängd sjukskrivning?
• Neurorehabilitering
JS 121012

similar documents