دانلود - دانشکده پزشکی

Report
‫توليد منابع‪:‬‬
‫چه منابعي مورد نياز هستند؟‬
‫وروديهاي نظام سالمت‪:‬‬
‫از منابع مالي تا مداخالت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تصميم گيري مربوط به سياستگذاري در بخش سالمت بسيار كليدي‬
‫هستند چون عموما برگشت ناپذيرند‪.‬‬
‫اين تصميمات مبالغ عظيمي از پول را به اماكن و فعاليتهايي انتقال مي‬
‫دهند كه حذف كردن‪ ،‬بستن يا كوچك كردن مقياس آنها مشكل يا حتي‬
‫غير ممكن است‪.‬‬
‫مشكل‪ :‬برخي تصميمات سرمايه گذاري در خارج از حوزه اختيار وزارت‬
‫بهداشت رخ مي دهد‪ .‬مثال آموزش پزشكان تحت نظر وزارت علوم در برخي‬
‫كشورها يا سرمايه گذاري خصوص ي در تسهيالت و تجهيزات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه‪ ،‬ذخيره موجود از دارايي هاي مولد است‪.‬‬
‫‪Capital is the existing stock of productive assets‬‬
‫كاركنان آموزش ديده سالمت و درمانگاههاي سيار نيز بخش ي از ذخيره سرمايه‬
‫نظام سالمت هستند‪ .‬سرمايه گذاري يعني افزودن اين ذخيره‬
‫عمر مولد(‪ 1-2 )productive lifetime‬سال براي برخي تجهيزات خاص تا‬
‫‪ 25-30‬سال براي ساختمانها و برخي گروههاي متخصصان‬
‫عوامل موثر بر عمر اقتصادي سرمايه‬
‫‪ ‬پيشرفت فناوري‪ :‬کهنه شدن سرمایه گذاریهای قدیم با ورود فناوریهای جدید و ارتقا‬
‫یافته‬
‫‪ ‬نحوه مديريت دارايي ها‪ :‬نگهداری و حفاظت صحیح از ساختمانها و وسایل نقلیه‬
‫‪ ‬برنامه ريزي براي نگهداري فيزیکی‪ :‬تعمير و جايگزيني وسايل‪ ،‬بهبود جاده ها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫برخورد با سرمايه انساني مشابه سرمايه فيزيكي است‪.‬‬
‫بر خالف سرمايه مادي‪ ،‬استفاده از دانش سبب استهالك آن نمي شود اما‬
‫اثر فناوریهاي جديد مشابه است‪ .‬پس سرمايه انساني نيز حفاظت و‬
‫نگهداري مي خواهد‪.‬‬
‫آموزش مداوم و يادگيري حين كار باعث حفظ مهارتهاي موجود و ارتقاي آن‬
‫با پيشرفت فناوري و توليد دانش جديد مي شود‪.‬‬
‫بازنشستگي و فوت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه گذاري در معناي كلي تر به هر برنامه‪ ،‬فعاليت يا پروژه جديد هم گفته مي‬
‫شود‪.‬‬
‫هزينه سرمايه گذاري سرمايه اي(‪)capital investment cost‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هزينه هاي جاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هزينه ها تنها يك بار جهت شروع فعاليت صرف مي شوند‪.‬‬
‫تعهدات مالي طوالني مدت به دنبال سرمايه گذاري اول‬
‫سرمايه گذاري فعاليتي حياتي براي تعديل ذخيره سرمايه و ايجاد دارايي هاي جديد و‬
‫مولد است‪.‬‬
‫اين تعديل به تدريج و با گذر زمان رخ مي دهد‪.‬‬
‫پس زير ساختار فيزيكي بيمارستانها و ساير تسهيالت موجود كشورها حاصل تكاملي طي‬
‫چندين سال است‪ .‬در اروپا هزينه سرمايه گذاري در بناها و تجهيزات حداكثر ‪ %5‬است‬
‫كه كمتر از گذشته است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اما در كشورهاي كم درآمد تنوع زياد است‪.‬‬
‫‪ %40-50‬از كل بودجه دولتي مراقبت سالمت در كنيا‪ ،‬مالي‪ ،‬كامبوج‪،‬‬
‫بوركينافاسو به هزينه سرمايه اي صرف شده اختصاص دارد‪.‬‬
‫درصد عمده اي از بودجه جاري باقيمانده صرف پرداختي كاركنان‬
‫پس كسر كوچكي از كل بودجه صرف نگهداري سرمايه هاي فيزيكي و‬
‫انساني و ورودیهاي مصرفي مثل دارو مي شود‪.‬‬
‫توازن بين سرمايه گذاریها و ساير هزينه هاي صرف شده در كشورهاي كم‬
‫درآمدتر حياتي تر است چون جاي كمتري براي اشتباه وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خصوصا زماني كه زير ساختارهاي فيزيكي‪ ،‬با كمك نهادهاي خيريه‪ ،‬ساخته يا‬
‫بازسازي مي شوند‪.‬‬
‫البته در كل‪ ،‬دانسته ها در مورد سرمايه گذاریهاي سالمت در كشورهاي كم‬
‫درآمد حتي در بخش دولتي بسيار اندك است‪.‬‬
‫در بخش خصوص ي يا داده ندارند يا نسبتهاي باال و توجيه ناپذيري از سرمايه‬
‫گذاري را به نسبت كل هزينه صرف شده نشان مي دهند‪.‬‬
‫ندانستن اينكه‪:‬‬
‫چه ميزان سرمايه گذاري و براي چه نوع ورودیهايي صورت مي گيرد تقريبا امكان‬
‫ارتباط دادن تصميمات سرمايه اي را با هزينه هاي جاري غير ممكن مي كند‪.‬‬
‫و امكان اطمينان از هدر نرفتن سرمايه يا خارج شدن وجوهات مورد نياز براي‬
‫ساير ورودیها را از بين مي برد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در مورد حجم سرمايه گذاریهاي ساليانه در آموزش و مهارت بخش ي داده هاي به مراتب‬
‫كمتري وجود دارد‪.‬‬
‫اين هزينه هاي سرمايه گذاري شامل دانشكده هاي پزشكي و پرستاري‪ ،‬اشكال‬
‫مختلف آموزش حين خدمت و پژوهش باليني است‪.‬‬
‫نقش آفرينان متعدد‪ ،‬سرمايه گذاریها نه توسط يك وزارتخانه كنترل و نه به سمت يك‬
‫مقصد مشترك هدايت مي شود‪.‬‬
‫حداقل در كشورهاي پردرآمد‪ ،‬مجموع سرمايه گذاري ها بر سرمايه انساني بسيار‬
‫عظيم تر از سرمايه گذاري بر سرمايه فيزيكي است‪.‬‬
‫مانند سرمايه فيزيكي افزايش سرمايه انساني نيز به آهستگي در طول زمان رخ مي دهد‪.‬‬
‫همچنين سرمایه گذاری جدید در سرمایه انسانی مانند سرمایه گذاری فيزیکی دارای‬
‫عواقب طوالني مدت در محتواي آموزش ي و تعهد طوالني مدت جهت پرداخت حقوق‬
‫آنهاست‪.‬‬
‫منابع انساني حیاتی هستند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫انواع مختلفي از كاركنان باليني و غير باليني‬
‫مهمترين ورودیهاي نظام سالمت‬
‫عملكرد نظام در نهايت وابسته به دانش‪ ،‬مهارتها و انگيزه افرادي است كه مسئول ارايه‬
‫خدمات هستند‪.‬‬
‫صورتحساب حقوق نيروهای انسانی معموال بزرگترين مورد منفرد در بودجه جاري بخش‬
‫سالمت است‪.‬‬
‫در بسياري از كشورها‪ 2/3 ،‬يا بيشتر از كل هزينه جاري صرف شده مربوط به هزينه هاي‬
‫نيروي كار است‪.‬‬
‫اما افراد بدون وجود بيمارستانها و تجهيزات(سرمايه فيزيكي) و مواد مصرفي مانند داروها‬
‫قادر به ارايه خدمات اثربخش نيستند‪ .‬بنابراين اين موارد هم نقش مهمي در افزايش بهره‬
‫وري منابع انساني دارند‪.‬‬
‫توازن و تعادل بين دستجات ورودي ضروري است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جايگزين هاي درماني يك بيماري؟‬
‫محل ارايه خدمات؟‬
‫چه سطحي از دانش و مهارت براي ارايه مجموعه خدمات؟‬
‫اصل مشترك نهفته در اين سواالت‪:‬‬
‫‪‬‬
‫درجه انعطاف پذيري كه در ارايه خدمات سالمت وجود دارد چقدر است؟يعني‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫امكان جابجايي بين يك نوع ورودي با ورودي ديگر و يا جابجايي بين يك شكل مراقبت با شكل ديگر و در عين‬
‫حال حفظ كيفيت و سطح ثابتي از خروجي وجود داشته باشد‪.‬‬
‫از ديدگاه اجتماعي‪ ،‬چنين جايگزيني هاي مثبتي جهت دستيابي به توزيع و ارايه خدمات به شيوه اي‬
‫هزينه اثر بخش بايد تشويق شود‪.‬‬
‫تركيبي متوازن از ورودي هاي گوناگون وابسته به موارد زير است‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نيازهاي تعيين شده سالمت‬
‫اولويت هاي اجتماعي‬
‫انتظارات افراد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نظام های سالمت پرفعالیت و پر کار‬
‫برای کارکرد خوب نیازمند کارکنان آموزش دیده و ماهرند‪.‬‬
‫تعادل بين کارکنان سالمت و منابع فيزیکی‪ ،‬توازن بين انواع مختلف افراد‬
‫ارائه کننده مراقبت و ارتقاء دهندگان سالمت‬
‫‪ ‬استخدام پزشکان جهت انجام وظایف ساده‪ ،‬هدر دادن پول و سرمایه است‪.‬‬
‫‪ ‬با افزایش یک ورودی خاص در نظام سالمت‪ ،‬ارزش افزوده هر واحد اضافه تر‬
‫از این ورودی‪ ،‬کاهش می یابد‪.‬‬
‫‪ ‬جایی که تعداد پزشکان بسیار زیاد است‪ ،‬اضافه شدن یک پزشک هزینه را‬
‫باالتر برده بدون اینکه باعث بهبود مراقبت شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یک نظام سالمت با منابع انسانی فراوان با بهترین سطح دانش و مهارتها اما بدون در‬
‫نظر گرفتن نیازهای آتی سالمت‪ ،‬اولویتها و منابع موجود در معرض بحران احتمالی‬
‫خواهد بود‪.‬‬
‫مثال‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫با ضعف آموزش و مهارت بخش ی پرسنل جدید و عدم وجود وقت و منابع کافی برای روزآمد‬
‫نمودن دانش و مهارتهای پرسنل قدیمی انتظار کمبودهایی در آینده را می توان داشت‪.‬‬
‫یک نظام سالمت با انحراف توزیع سنی کارکنان به سمت نقطه بازنشستگی با مشکل واقعی‬
‫روبروست‪.‬‬
‫پس ایجاد تعادل بين سرمایه گذاری در منابع انسانی جهت پوشش نیازهای آینده و‬
‫تقاضاهای فعلی در یک نظام سالمت مهم است‪.‬‬
‫در واقع برخی از مهمترین و پیچیده ترین مشکالت مربوط به ورودیهای نظام سالمت در‬
‫ارتباط با منابع انسانی است‪.‬‬


Without functioning facilities, diagnostic equipment, and
medicines, it does not matter if the knowledge, skills and
staff levels are high. The delivery of services will still be
poor.
A lack of complementary inputs will also have a
negative impact on staff motivation, a factor that
influences the capacity of human resources.
‫ البته انگيزش کارکنان تحت تاثير‬
‫ شرایط کاری‬
)‫ انگيزش مالی و پاداشها(درآمد و سایر مزایا‬
‫ مدیریت کلی کارکنان‬
‫ امکان پیشرفت حرفه ای‬
‫‪‬‬
‫مشکالت آزار دهنده نيروهای کاری در کشورهای کمتر توسعه یافته‬
‫‪ ‬پرداخت و مزایای ناکافی‬
‫‪ ‬شرایط کاری نامناسب(کار در مناطق سخت‪ ،‬تسهیالت ناکافی‪ ،‬کمبود داروهای ضروری‬
‫و مواد مصرفی)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مصر و بنگالدش(ویزیت بیماران خصوص ی توسط پزشکان تحت استخدام‬
‫دولت)‬
‫قزاقستان(زیرميزی)‬
‫امکان کار خصوص ی در موسسات دولتی در بحرین(موفقیت آميز)‬
‫امکان کار خصوص ی در موسسات دولتی در غنا و نپال(منجر به انحراف منابع‬
‫محدود از خدمات دولتی به سمت بيرون و تحریک متخصصان به اشتغال در‬
‫طبابت مستقل خصوص ی )‬
‫تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫افراد به عنوان موجود صاحب تفکر‬
‫منابع انسانی و بخصوص پزشکان‪ ،‬تعیين کننده ميزان استفاده از سایر ورودی ها هستند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تراکم باالی پزشکان خصوص ی در مناطق شهری کشورهای با درآمد متوسط مثل تایلند به معنی‬
‫استفاده مکرر از تجهيزات و آزمایشات گران برای جمعیت شهری است‪(.‬ارزش ارایه زیر سوال)‬
‫‪ 2‬پزشک به ازای هر تخت اشغال شده در مصر ‪ +‬خوددرمانی گسترده باعث مصرف باالی دارو در‬
‫کشور(مصرف بیش از ‪ %5‬درآمد فقيرترین خانوارها برای دارو)‬
‫انگيزش ها و مدیریت منابع انسانی تاثير غيرمستقیمی بر استفاده از سایر منابع دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫برخی برنامه های پرداخت ایجاد انگيزه برای استفاده کمتر یا بیشتر از تجهيزات‪ ،‬آزمایشگاه و دارو‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بنگالدش(دریافت ‪ %30-40‬هزینه آزمایشگاهی توسط پزشک به ازای هر ارجاع باعث افزایش انگيزش برای‬
‫افزایش حجم این خدمات)‬
‫چين و ژاپن(کسب درآمد توسط پزشکان با فروش داروهایی که تجویز می کنند‪).‬‬
‫داروهای تجاری و ایجاد انگيزه توسط داروسازها‬
‫نبود مهارتهای مورد نیاز برای ارزیابی فناوری و کنترل کیفیت عامل دیگر باعث عدم توازن میان‬
‫منابع‬
‫تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی‬
‫‪‬‬
‫تاثير پذیری افراد از شرایطی که ممکن است در آینده وجود داشته‬
‫باشد‪(.‬بر اساس تجارب گذشته‪ ،‬دیدگاههای اطرافیان و روندهای فعلی)‬
‫‪ ‬اعتقاد به بدتر شدن پرداختها‪ ،‬مزایا و شرایط کاری در آینده باعث تاثير بر‬
‫تصمیمات شغل و انگيزه‬
‫‪ Shadow‬‬
‫‪of the future‬‬
‫‪ ‬باعث چرخه منفی دائمی به سمت انگيزش و عملکرد ضعیف تر‬
‫پیشگیری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یافتن توازن پایدار بين انواع گوناگون منابع‬
‫اطمینان از وجود انگيزشهای فردی(درآمد بیشتر‪ ،‬فرصتهای شغلی‪ ،‬شرایط کاری‬
‫بهتر) جهت سرمایه گذاری در سرمایه انسانی‬
‫یافتن توازن پایدار بين سرمایه گذاریها و هزینه های جاری‬
‫افزایش پرداختی و مزایا به عنوان راهبردی کلیدی برای توسعه منابع انسانی و‬
‫ارتقاء ارایه خدمات و برطرف کردن نیازها و اولویت های سالمت در بسیاری‬
‫کشورهای با درآمد کم و متوسط استفاده شده است‪(.‬اوگاندا)‬
‫رها نکردن بازارهای مهارتهای انسانی بدون مدیریت‬
‫با کهنه شدن مهارتها یا موردنیاز نبودن آنها‪ ،‬منابع انسانی را نمی توان رها کرد‪.‬‬
‫پس مداخالت دولتی برای ایجاد توازن‪ ،‬کاهش ضایعات و تسریع تعدیل ضروری‬
‫هست‪.‬‬
‫برخی تجارب موفقیت آمیز‬
‫‪‬‬
‫‪ -1‬سطح‪ ،‬ترکیب و توزیع مصرف‬
‫‪ ‬هیچ نرم مطلق در ارتباط با نسبت صحیح پزشکان یا پرستاران به جمعیت‬
‫وجود ندارد‪ ،‬غالبا از محاسبات تخمینی و سرانگشتی استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬معموال ارزیابی کمبودها یا بیشبودها‪ ،‬بر مبنای نیازها واولویت ها به عالوه‬
‫مقایسه با کشورهای همجوار یا کشورهای هم سطح از نظر توسعه صورت می‬
‫گيرد‪.‬‬
‫‪ ‬چنين ارزیابی هایی نیازمند داده های دقیق درباره منابع انسانی موجود وتوزیع‬
‫جغرافیایی وحرفه ای آنهاست که غالبا چنين اطالعاتی وجود ندارند‬
‫‪ ‬راهبرد منابع انسانی‬
‫‪ ‬استفاده کارآمدتر از کارکنان موجود از طریق توزیع جغرافیایی بهتر‬
‫‪ ‬استفاده بیشتر از کارکنان چند مهارتی در جای مقتض ی‬
‫‪ ‬اطمینان یافتن از تطابق بهتر میان مهارت ها و کارکرد افراد‬
‫برخی تجارب موفقیت آمیز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫راهبرد آخر‪ ،‬به یک مشکل گسترده تر پاسخ می دهد‪ .‬آموزش رسمی‬
‫کارکنان سالمت‪ ،‬خصوصا بر کارکنان دارای مهارت های بیشتر‪ ،‬ندرتا‬
‫انعکاس ی از وظایف واقعی است که آنها انجام می دهند‪ .‬این امر‪ ،‬هم هدر‬
‫رفتن منابع و هم کاهش انگيزش ها را به دنبال دارد‪.‬‬
‫اجباری کردن خدمات و(ایجاد) انگيزش های متعدد (مالی‪ ،‬حرفه ای‪،‬‬
‫آموزش ی وغيره) جهت ایجاد رغبت به مناطق نسبتا غير جذاب از نظر فنی و‬
‫جغرافیایی‪ ،‬موفقیت های چندی را به دنبال داشته است‪.‬‬
‫‪ ‬کانادا و کشورهای اسکاندیناوی‬
‫‪ ‬فیجی‪ ،‬عمان و عربستان سعودی‬
‫برخی تجارب موفقیت آمیز‬
‫‪‬‬
‫‪ -2‬مهارت بخش ی و آموزش مداوم‬
‫‪ ‬مشارکت قوی بخش دولتی در آموزش و مهارت بخش ی و پایش کیفیت آموزش‬
‫مداوم برای تحریک و القای توسعه منابع انسانی در مناطق خاص‬
‫‪ ‬درکشورهایی که جمعیت روستایی زیادی دارند‪ ،‬راهبردهای چندی جهت به خدمت‬
‫گرفتن کارکنان در مناطق روستایی مورد استفاده قرار گرفته است ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫پذیرش دانشجویان پزشکی از مناطق روستایی و آموزش درمکان هایی که پزشکان بعدها در‬
‫آنجا به طبابت خواهند پرداخت‪.‬‬
‫برخی تجارب موفقیت آمیز‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یک مشکل مرتبط با این موضوع نيز عبارتست از فرار(کارکنان ماهر) از کشورهای‬
‫فقيرتر به غنی تر واز بخش دولتی به بخش خصوص ی(در یک کشور)‬
‫دانش آموختگانی که موفق ترند غالبا مهاجرت می کنند واستانداردهای باالی‬
‫طبابت وزندگی درخارج آنها را بیشتر وسوسه می کند‪.‬‬
‫پرداختی ومزایای ناکافی‪ ،‬وخیم ترین مشکلی است که نيروهای کاری سالمت در‬
‫بخش دولتی با آن مواجهند‪.‬‬
‫عاقبت این امر افزایش طبابت خصوص ی به صورت رسمی و غير رسمی است‪.‬‬
‫جهانی شدن منجر به جابجایی بیشتر کارکنان و فرصت های جدید برای آموزش در‬
‫خارج از مرزها شده است‪ .‬اما دانشجویانی که در خارج از کشور مدرک می گيرند‪،‬‬
‫ممکن است تمایل داشته باشند که درهمان کشور محل آموزش باقی بمانند‪.‬‬
‫تطابق با پیشرفت های دانش و فناوری‬
‫‪‬‬
‫رشد دانش موجود و پیشرفت فناوری(داروها و تجهيزات تشخیص ی جدید)‬
‫‪‬‬
‫افزایش ظرفیت منابع انسانی در حل مشکالت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫چالش ی برای هر نوع توازن موجود در ورودیهای یک کشور‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫چون باعث تغیير قیمت های نسبی و ترکیب کارآمد منابع می شود‪.‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫آنتی بیوتیکها مثالی از دانش جدید هستند که بر ساختارهای هزینه تاثير می گذارند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ارتقاء عملکرد نظام سالمت‬
‫جابجایی مراقبت از بیمارستان به منزل و درمانگاه و کاهش قابل توجه هزینه ها و ارتقاء پیامدها‬
‫زیان‪ :‬رشد بدون کنترل خوددرمانی و افزایش مقاومت‪ .‬پس نیاز جدی به تولیت فعال برای تنظیم کیفیت‬
‫تشخیص‪ ،‬تجویز و پایبندی وجود دارد‪.‬‬
‫واکسن ها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تغیير راهبردها و هزینه های مقابله با بیماریهای همه گير‬
‫ورود واکسن های جدید نیاز به تفکر مجدد برای اطمینان از ترکیب کارآمد ورودیها در راهبردهای ملی‬
‫سالمت دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫توازن معقول بين ورودی ها باید برقرار و حفظ شود(کشورهای فقير و‬
‫غنی)‬
‫انتخاب چگونگی این توازن برحسب ميزان منابع کلی موجود متفاوت است‪.‬‬
‫کشور فقير امکان محدودی برای سرمایه گذاری بر فناوریهای پیشرفته یا‬
‫پرداخت برای داروهای پیشرفته دارد‪.‬‬
‫جابجایی از استفاده از داروهای ضروری به سمت داروهای جدید و‬
‫گرانقیمت برای بیماریهای قلبی عروقی باعث از دست رفتن فرصتهای قابل‬
‫توجهی از نظر پیامد های سالمت می شود‪.‬‬
‫تفاوت در فرصتهای موجود در سراسر کشور نيز بر توازن بهینه بين منابع‬
‫موثر است‪.‬‬
‫مثالها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درمانهای ایدز‬
‫واکسن ماالریا‬
‫سل مقاوم به چند دارو‬
‫‪‬‬
‫تعیين قیمت ورودی ها‬
‫‪ ‬برخی محلی‬
‫‪ ‬برخی در بازارهای بين املللی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫قیمتهای مربوط به منابع انسانی در اغلب کشورها به صورت ملی تعیين و سطح‬
‫کلی و عمومی درآمد برای هر کشور و ناحیه شاخص مهمی است‪.‬‬
‫قیمت داروهای دارای حق ثبت انحصاری و تجهيزات پزشکی در بازار جهانی تعیين‬
‫می شود‪.‬‬
‫متولیان نظام سالمت یک کشور خاص کمتر می توانند بر این قیمتها تاثير‬
‫بگذارند‪.‬‬
‫پس تولیت بين املللی الزم است تا تمایالت مصرف کنندگان و مشتریان در‬
‫کشورهای کم درآمد در نظر گرفته شود‪(.‬سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی)‬
‫تولید منابع به صورت خصوص ی و دولتی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اكثر ورودیهاي مورد استفاده در خدمات سالمت(به جز منابع انساني مهارت‬
‫يافته) در بخش خصوص ي توليد‬
‫درجات مختلفي از توليت دولتي بر سطح و تركيب توليد و توزيع و كيفيت آنها‬
‫نظارت دارد‪.‬‬
‫مثال بازارهاي محلي در تامين اكثر مواد مصرفي و نيروي كار غير ماهر موفق بوده‬
‫اند‪.‬‬
‫لزوم مداخله دولت در‬
‫‪ ‬اطمينان از بابت رعايت استانداردهاي ايمني و كيفيت‬
‫‪ ‬در دسترس بودن اطالعات مربوط به محصول‬
‫‪ ‬ايجاد محيط رقابتي عادالنه‬
‫‪‬‬
‫ساير ورودیها(داروها و تجهيزات پزشكي تخصص ي) هنگام ورود به بازار با موانع زير روبرو مي شوند‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫موانع باال قدرت زيادي به سازندگان ورودي ها در بازار مي دهد كه از آن سوء استفاده كرده و‬
‫قيمتها و تقاضاي بازار را دستكاري مي كنند‪.‬‬
‫پس سياستهاي قوي كنترلي مورد نياز است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نيازمندي به حق ثبت انحصاري و مجوز دهي‬
‫استانداردهاي ساخت‬
‫هزينه هاي باالي سرمايه گذاري اوليه‬
‫پژوهش گسترده‬
‫دوره هاي طوالني توسعه‬
‫سياست داروهاي ژنريك‬
‫خريد عمده‬
‫با تهيه داروها و فناوریهاي پزشكي از بازار بين املللي كشورها مطمئن مي شوند كه توليد كنندگان‬
‫اصلي رقابتي باقي مي مانند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫توليد مواد مصرفي‪ ،‬داروها و تجهيزات پزشكي با يارانه دولتي منجر به‬
‫‪ ‬كيفيت پايين‬
‫‪ ‬عدم خالقيت و نوآوري‬
‫‪ ‬فناوري قديمي و غيرروزآمد‬
‫‪ ‬روشهاي ناكارآمد توليد‬
‫‪ ‬توزيع تاخيري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مثال برجسته آن شوروي سابق و كشورهاي مشابه‪ :‬عقب افتادن از نظر‬
‫بهره وري و فناوري توليد‬
‫طي دهه ‪ 1990‬شركتهاي غربي در اروپاي مركزي و شرقي كه وارد بازار‬
‫دارويي و تجهيزات پزشكي شدند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه فيزيكي مانند بيمارستانها و ساير تسهيالت بزرگ توجه بيشتري از سوي دولت‬
‫مي خواهد‪.‬‬
‫درمانگاههاي سرپايي‪ ،‬آزمايشگاهها‪ ،‬داروخانه ها‪ ،‬بيمارستانهاي محلي سرمايه اندكي مي‬
‫خواهند و به موازات سرمايه گذاري دولت‪ ،‬بخش خصوص ي از طريق خود يا وامهاي‬
‫شخص ي كوچك تامين مالي اين مراكز را مي تواند انجام دهد‪.‬‬
‫بيمارستانهاي بزرگ‪ :‬در گذشته اكثر دولتها بر سرمايه گذاري دولتي تكيه زيادي كرده‬
‫اند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عواقب طوالني براي ‪ 30-40‬سال‬
‫بستن بيمارستان از نظر سياس ي مشكل است‪.‬‬
‫سياست دولتي قوي نياز است اما لزومي به تامين مالي دولتي براي كل ذخيره سرمايه‬
‫نيست‪.‬‬
‫بسياري از كشورها براي حمايت از سرمايه گذاري در نظام سالمتشان به بخش‬
‫خصوص ي روي آورده اند حتي زماني كه تسهيالت حاصل اهداف انتفاعي نداشته و‬
‫هزينه هاي اجرايي از سوي دولت تامين مالي شوند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫آموزش نيروي كار تخصص ي و توليد دانش‬
‫‪ ‬نياز به مشاركت قوي دولت در تعيين سياستها و اطمينان از مقررات كافي‬
‫‪ ‬سرمايه بخش خصوص ي براي حمايت از سرمايه گذاریها در آموزش و پژوهش‬
‫‪ ‬اگرچه تامين مالي بخش عمده اي از پژوهش و توسعه مي تواند وبايد توسط‬
‫بخش خصوص ي باشد اما‬
‫‪ ‬مشاركت دولتي جهت پشتيباني و هدايت آنها به سوي حوزه هاي با بيشترين‬
‫نياز‬
‫‪ ‬البته مديريت مستقيم پژوهش و توسعه از باال منجر به شكست‬
‫‪ ‬رويكردهاي غير مستقيم و ارايه نگرشهاي متناسب به جامعه پژوهش ي موفق تر‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬توليت بين املللي هم مهم است‪.‬‬
GAVI
‫میراث سرمايه گذاري گذشته‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرمايه گذاري گذشته در فقيرترين كشورها متمركز بر اندوختن زيرساختارهاي فيزيكي بوده‬
‫غالبا پشتيباني توسط نهادهاي خيريه چند جانبه و دوجانبه‬
‫با اين اميد پشتيباني شده اند كه منجر به ارتقاي عملكرد خود شده و خود كشورها از عهده هزينه هاي‬
‫جاري بر خواهند آمد‪.‬‬
‫در عمل منابع مورد نياز براي نگهداري و عمليات سرمايه فيزيكي و انساني غالبا ناكافي بوده‬
‫تسهيالت سالمت به دليل نگهداري ضعيف و كمبود داروها و تجهيزات ضروري قادر به كاركرد مناسب نبوده‬
‫اند‪.‬‬
‫وسايل نقليه بيكار‪ ،‬خراب و بالاستفاده در تعمير گاههاي دولتي‬
‫سازماندهي مجدد ترتيبات نگهداري و تعمير و تغيير بودجه ها منجر به بهبود سريع‬
‫اما تجربه غنا‪ :‬محدوديت و مشكل سوخت‬
‫به هر حال اين عدم توازنها منجر به كاهش عملكرد‪ ،‬عمر كوتاهتر زير ساختارهاي فيزيكي و كاهش روحيه‬
‫كاركنان‬
‫در مورد سرمايه فيزيكي وضعيت اغلب برگشت ناپذير است‪ .‬هزينه نوسازي باالتر از هزينه ساخت يك مورد‬
‫جديد‬
‫‪‬‬
‫ساير داليل عدم توازن ورودیها‬
‫‪ ‬نبود مهارتهاي الزم‬
‫‪ ‬نظامهاي اطالع رساني ضعيف در مورد هزينه ها‬
‫‪ ‬نظامهاي بودجه بندي انعطاف ناپذير‬
‫‪ ‬تكه تكه شدن وظايف‬
‫‪‬‬
‫عدم وجود اطالعات در مورد كميتهاي مورد نياز‬
‫‪ ‬عدم تخمين معقول از ميزان بودجه براي ورودیهايي مثل مواد مصرفي و سوخت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حال اگر ارائه كنندگان مسئول حفظ بند هاي بودجه باشند موانع جدي بر سر‬
‫راه ارايه و توزيع اثربخش خدمات سالمت ايجاد‬
‫كمبودهاي مربوط به ورودي هاي توليدي ضروري معموال همزمان با وجوهات‬
‫استفاده نشده در بندهاي كالن بودجه سالمت باهم ديده مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫موفقيت سياس ي در سرمايه گذاري نظام سالمت بندرت با پايداري طوالني‬
‫مدت همراه بوده است‪.‬‬
‫سريالنكا‪:‬‬
‫‪ ‬مشاركت اهداءكنندگان در ساخت يك بيمارستان ‪ 1000‬تختخوابي‬
‫‪ ‬راه اندازي بيمارستان نياز به جابجايي منابع از بسياري از فعاليتهاي ديگر‬
‫‪ ‬رقابت بين اهداءكنندگان منجر به تكه تكه شدن و عدم يكپارچگي بيشتر در‬
‫مسئووليت پذيري و تفكر كوتاه مدت‬
‫وضعيتهاي مختلف منابع مراقبت سالمت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تفاوتهاي عظيم در تركيب منابع مورد استفاده كشورهاي پردرآمد و كم درآمد تا حدي با تفاوتهاي موجود در‬
‫قيمتهاي نسبي قابل توجيه است‪.‬‬
‫يك نظام كامل از حسابهاي ملي سالمت‪ ،‬كاملترين اطالعات را درباره ورودیهاي نظام سالمت و قيمتهاي آنها مي دهد‪.‬‬
‫كشور فقير‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫كشورهاي توسعه يافته تر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫منابع انساني غير ماهر نسبتا ارزان‬
‫فناوري پزشكي‪ ،‬تسهيالت و كاركنان با كيفيت و مهارت باال گران‬
‫درصد عظيمي از كل بودجه دولتي تخصيص به سرمايه گذاري‬
‫پس از پرداخت به كاركنان از بودجه جاري پول اندكي براي تجهيزات‪ ،‬داروها‪ ،‬مواد مصرفي‪ ،‬و نگهداري از تسهيالت‬
‫پس تعداد كاركنان بسيار بيش از حد است چون آموزش به نسبت نرمهاي جمعيتي يا برنامه ريزي بر حسب نياز است به‬
‫عوض اينكه برنامه ريزي مبتني بر منابع باشد‪.‬‬
‫پرداخت مالي دارو كه غالبا باالست تا حد زيادي خصوص ي توسط مشتريان و ‪OOP‬‬
‫ارقام مطلق صرف هزينه در مواد مصرفي بسيار باالتر است اما به صورت نسبي پايين چون منابع انساني آنها بسيار گران‬
‫قيمت هستند‪.‬‬
‫حتي براي كشورهاي با سطوح درآمد قابل مقايسه‪ ،‬بعضا تفاوتهاي گسترده در وضعيتهاي منابع خاص‬
‫تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها‬
Figure 4.2 Health systems input mix: comparison of four high income countries, around 1997
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حتي براي كشورهاي با سطوح درآمد قابل مقايسه‪ ،‬بعضا تفاوتهاي گسترده در‬
‫وضعيتهاي منابع خاص‬
‫تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها‬
‫روشهاي پرداخت متفاوت و شرايط رقابت در بيمارستانهاي آمريكا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تمركز بيشتر بر كيفيت تا قيمت و هزينه‪-‬اثربخش ي‬
‫بودجه كلي‪ ،‬رقابت ارايه كنندگان طبي بر سر فناوري را محدود كرده است‪.‬‬
‫سهم بيشتر مربوط به وارد كردن فناوري جديد پزشكي و داروها به بازار توسط نظام‬
‫سالمت آمريكا(در نهايت ماليات دهندگان و پرداخت كنندگان بيمه سالمت)‬
‫بررس ي روندها نشان مي دهد سوئد و انگلستان هم دز مورد ‪ MRI & CT scan‬در‬
‫حال رسيدن به سطوح آمريكا هستند‪..‬‬
‫پس نظام سالمت آمريكا سريعتر از بقيه از فناوري جديد پزشكي استفاده مي كند‪.‬‬
‫قيمت نسبي پزشكان و پرستاران در سوئد پايينتر از آمريكا‬
Figure 4.3 Health systems input mix: comparison of four middle income
countries, around 1997
‫‪‬‬
‫مصر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مكزيك‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ %15‬پزشكان‪ ،‬غير فعال‪ ،‬بيكار يا كم كار هستند‪ .‬عليرغم اين مازاد بسياري از پستهاي مناطق روستايي خالي است‪.‬‬
‫تايلند‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پرداخت به پزشكان عمدتا ‪OOP‬‬
‫‪ %80‬درآمد پزشكان از طبابت خصوص ي است‬
‫‪ %60‬از كل هزينه هاي دارويي ‪OOP‬‬
‫مهارت پزشكان؟‬
‫داروهاي تجاري‬
‫خوددرماني گسترده‬
‫‪ 10000‬پزشك مورد نياز‬
‫نسبت پزشك به پرستار ‪ :‬در آفريقاي جنوبي پرستاران بيشتر و در مصر و مكزيك معكوس‬
‫توزيع منابع موجود بين مناطق شهري و روستايي ‪ 4‬كشور متوسط‪ ،‬مشکل عمده است‪.‬‬
‫پزشكان در مناطق با باالترين وضعيت سالمت كار مي كنند‪.‬‬
‫توزيع منابع بين گروههاي نژادي‬
‫تغيیر الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مشكالت سياس ي در تغيير الگوهاي سرمايه گذاري موجود و وضعيت منابع‬
‫هر دالر صرف شده در راه ارايه مراقبت سالمت يا سرمايه گذاري سالمت‪،‬‬
‫درآمدي براي يك نفر بوده و لذا انگيزه به سوي آن ايجاد مي شود‪.‬‬
‫اگر اين درآمد زياد باشد اين يك نفر براي دستيابي بيشتر دست به گمانه‬
‫زني(‪ )LOBBYING‬و مقاومت در برابر تغييرات‬
‫گروههاي كاري و صنايع پزشكي‬
‫منافع فردي و گمانه زني در ارتباط با توزيع هزينه ها و فوايد عوامل مهمي‬
‫در اينرس ي هستند كه براي تغيير ساختار سرمايه موجود و تركيب ورودي‬
‫منابع بايد بر آنها غلبه كرد‪.‬‬
‫تغيیر الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تاكيد عمده در سرمايه گذاري در نظام سالمت طي چند دهه گذشته بر بيمارستانها و‬
‫مراقبتهاي تخصص ي بوده است‪.‬‬
‫تمركز بر مراقبت تخصص ي‪ ،‬سرمايه گذاریها را به سمت استخدام و آموزش منابع‬
‫انساني براي كاركنان بيمارستان سوق داد‪.‬‬
‫تمركز بر مراقبت بيمارستاني‬
‫افزايش سريع تختهاي بيمارستاني‬
‫تغييرات سريع فناوري در كشورهاي پر درآمد و افزايش شدت مراقبت و افزايش هزينه‬
‫ها‬
‫مسن شدن جمعيت‬
‫در كشورهاي كمتر توسعه يافته افزايش تختها با تغييرات كندتر در فناوري و هزينه ها‬
‫ارايه مراقبت كمتر‬
‫ضريب اشغال تخت پايين‬
‫تغيیر الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بسته شدن بيمارستانها در دهه ‪ 1990‬در بسیاری از کشورها انعکاس ی از پیشرفت فنی و‬
‫هزینه های پایين تر در مراقبت سرپایی‬
‫براي پاسخدهي به تقاضاهاي نوسان دار نياز به راهبردهاي جديد است‪.‬‬
‫در حالت نوسان تقاضا نياز به اندكي ظرفيت مازاد براي جذب تغييرات تقاضا است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫همه گيري آنفوالنزا نشان داد که ظرفیت تخت مازاد جهت مواجهه با تغیيرات ناگهانی در‬
‫نیازهای سالمت در بسیاری کشورها (مثال انگلستان) محدود است‪.‬‬
‫قیمت گذاری در اوج فشار مصرف(‪ :)peak-load pricing‬برآورده کردن افزایش موقتی‬
‫تقاضا (در صنایع تامين برق ‪ ،‬نقل و انتقال عمومی)‬
‫اما سهمیه بندی توسط قیمت‪ ،‬سازوکار تخصیص ی قابل قبولی در نظام سالمت نیست‪.‬‬
‫تقاضای بیش از حدی را که نمی توان با قیمت های باالتر سرکوب نمود‪ ،‬می توان با سایر‬
‫روشهای سهمیه بندی تعدیل نمود‪.‬‬
‫مثال با به تاخير انداختن مراقبت غير اورژانس‪ ،‬نقل و انتقال بیماران‪ ،‬کاهش مدت بستری‪.‬‬
‫تعديل با سهميه بندي(نه با قيمت)‬
‫تغيیر الگوهاي سرمايه گذاري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در كشورهاي با ساختار سلسله مراتبي‪ ،‬تخصيص منابع و برنامه ريزي سرمايه گذاري غالبا افزايش ي است‪.‬‬
‫بودجه سال گذشته نقطه شروع برنامه ريزي سال جديد‬
‫وزارتخانه ها درخواست افزايش منابع اما دولت سعي در حفظ هزينه ها در همان سطح قبلي‬
‫اين رويكرد ساده و جذاب است اما نيازمند بودجه هاي افزايش يابنده است‪.‬‬
‫اگر بودجه ها كاهش يافت ارزيابي برنامه ها و فعاليتهاي جاري توسط وزارتخانه براي امكان حذف يا‬
‫كوچكتر شدن‬
‫بوروكراس ي هاي دولتي سعي در حفظ وضعيت موجود از طريق كاهش هزينه ها در كل زمينه ها بدون تغيير‬
‫اولويتهاي كلي و بدون توجه به مناطق جغرافيايي خاص يا زيرگروههاي جمعيت‬
‫نهادها سعي مي كنند هزينه هاي صرف شده حياتي مثل حقوق را حفظ كنند و هزينه هايي را كاهش دهند‬
‫كه آسيب فوري به عملكرد نظام سالمت نمي رساند‪.‬‬
‫سرمايه گذاریهاي برنامه ريزي شده با تاخير و ساخت و سازهاي در حال اجرا ناقص و ناكامل‬
‫كاهش سرمايه گذاري طوالني مدت بر نيروي انساني و سرمايه فيزيكي‬
‫كاهش هزينه هاي جاري نگهداري‪ ،‬داروها و ساير مواد مصرفي‬
‫همه به اميد اينكه بحرانهاي مالي كوتاه مدت هستند‪.‬در نهايت ظرفيت سرمايه انساني و عملكرد نظام‬
‫سالمت به شدت محدود مي شود‪.‬‬
‫راه پيش رو‬
‫‪‬‬
‫عاليم بارز عدم توازن ميان منابع‬
‫‪ ‬عملكرد ضعيف تسهيالت در حال استهالك‬
‫‪ ‬روحيه كاري ضعيف كاركنان‬
‫‪ ‬جابجا شدن سرمايه نيروي انساني ماهر به سمت بخش خصوص ي يا نواحي‬
‫مرفه تر‬
‫‪ ‬استهالك سرمايه فيزيكي مشهودتر است‪.‬‬
‫‪ ‬بيمار در جستجوي مراقبت با كيفيت بهتر به سمت بخش خصوص ي سوق داده‬
‫مي شود‪.‬‬
‫‪ ‬درآمد يك كشور هر چقدر باشد امكان استفاده از روشهاي كارآمد براي‬
‫تخصيص ورودیهاي نظام سالمت براي نشان دادن بهترين كاركرد وجود دارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫تركيب كارآمد ورودیها بر حسب‬
‫‪ ‬قيمتهاي نسبي بين ورودي ها‬
‫‪ ‬نيازهاي سالمت و اولويتهاي اجتماعي خاص كشور‪ ،‬طي زمان و در بين كشورها‬
‫متفاوت است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نخسين گام‪ ،‬ایجاد آگاهی عمومی از مشکل موجود از طریق ثبت منابع‬
‫مختلف مورد استفاده و عملکرد نظام های سالمت است‪.‬‬
‫همچنين داده های دقیق درباره تعداد وتوزیع فعلی منابع انسانی‪ ،‬خصوصا‬
‫هنگامی که با داده های مربوط به عملکرد نظام سالمت ارتباط داده می‬
‫شود‪ ،‬می تواند در شکل گيری و تدوین سیاست ها و برنامه ها برای‬
‫پرداختن به این مشکالت‪ ،‬مفید واقع گردند‪.‬‬
‫حساب های ملی سالمت‬
‫نظامهای دقیق تر حسابداری و اطالع رسانی‪ ،‬دستیابی به توازن بهتر میان‬
‫ورودی ها را آسانتر می کند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بهترین پشتیبانی از چنين تعهدی را می توان بوسیله ترکیبی از تولیت(بینش‬
‫کلی و تأثيرگذاری) و دادن حیطه وسیع تر برای تصمیم گيری تمرکززدا از‬
‫سوی خریداران و ارایه کنندگان صورت داد‪.‬‬
‫نظارت وداشتن حق اختیار مرکزی بر روی تصمیمات سرمایه گذاری عمده‬
‫ضروری است‪ .‬این به معنی آن است که تمام چنين تصمیماتی باید در‬
‫مرکز اتخاذ شود‪.‬‬
‫اما سیاستگذاری و هدایت مرکزی‪ ،‬از طریق فرآیند مناقصه یا اعطای‬
‫مجوز تأییدی‪ ،‬ضروری خواهد بود تا از هماهنگی کلی بين تصمیمات‬
‫سرمایه گذاری دولتی و خصوص ی با ظرفیت تأمين مالی جاری از بخش‬
‫دولتی‪ ،‬اطمینان حاصل شود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بدترين اشتباه‪ ،‬تشويق يا اجازه دادن به سرمايه گذاري درجايي است كه هزينه‬
‫هاي جاري را نمي توان تامين نمود‪.‬‬
‫سیاستگذاری مرکزی در باب ثبت داروها و فناوری های عمده‪ ،‬تهیه فهرست‬
‫داروهای ضروری وراهکارهای درمانی‪ ،‬اطمینان یابی از کیفیت و خرید عمده‬
‫کماکان الزم خواهد بود‪.‬‬
‫اما تصمیم گيری تمرکززدا در میان ارایه کنندگان را باید از طریق خرید فعاالنه و‬
‫سازوکارهای پرداخت مناسب جهت رسیدن به اولویت های کلی‪ ،‬کنترل و هدایت‬
‫نمود‪.‬‬
‫همچنين تممیم گيری تمرکززدا درباره جزئیات و ترتیبات مداخالت‪ ،‬نیازمند‬
‫راهبردهای جدید برای منابع انسانی و سرمایه گذاری درمهارت های برنامه ریزی و‬
‫مدیریتی در تمام سطوح است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بدون چنين تولیت دقیقی یر روی تمام منابع ورودی و پایش توسعه های‬
‫صورت گرفته‪ ،‬انحراف بسیاری در واحد ها تمرکززدا شده بوجود خواهد‬
‫آمد که آنها را به سمت رفتارهای فرصت طلبانه سوق می دهد‪.‬‬
‫تمرکز زدایی نه به معنی نبود پاسخگویی مدیریت منابع و نه به معنی خروج‬
‫دولت مرکزی از برنامه ریزی وپ ایش است‪ .‬این فرآیند باید جهت افزایش‬
‫پاسخگویی مورد استفاده قرار گيرد و نقش جدیدی را به دولت مرکزی و‬
‫وزارتخانه ها جهت تمرکز بر تنظیم و پایش کلی اعطا نماید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در هر دو نوع نظام های سلسله مراتبی انعطاف ناپذیر و نظام های تمرکززدایی‬
‫شده فاقد پاسخگویی‪ ،‬انگيزش های صحیح و تولیت‪ ،‬تصحیح و پیشگيری از‬
‫عدم توازن میان منابع بسیار مشکل تر خواهد بود‪.‬‬
‫چنين عدم توازن هایی غالبا به نوبه خود مشکالت عظیمی را ایجاد می کنند و با‬
‫ارایه پیام ها(سیگنال های) اشتباه به بازار کار مراقبت سالمت و صنعتی که از‬
‫خدمات سالمت حمایت می کند‪ ،‬منجر به بروز مشکالت بیشتر نيز می شود‪.‬‬
‫نظام های سالمت با عملکرد خوب و هزینه‪-‬اثربخش که به نیازهای سالمت‬
‫مبتنی بر اولویت های دقیق پاسخ می دهند‪ ،‬هم به صنعت پزشکی و هم به‬
‫دانشکده های پزشکی‪ ،‬انگيزش هایی را جهت سرمایه گذاری مناسب و صحیح در‬
‫پژوهش و توسعه‪ ،‬برنامه های آموزش ی و ورودی های فيزیکی مورد نیاز جهت‬
‫ایجاد سالمت بهتر ارایه می کنند‪.‬‬

similar documents