Traitement et prise en charge de la grippe - Infectio

Report
Prise en charge de la grippe
saisonnière
DUACAI
Novembre 2014
Benoit Guery/Karine Faure
Unité des Maladies Infectieuses
CHRU - Faculté de Médecine
Lille
Cas clinique:
• Marie-Rose, 59 ans
• ATCD: Diabète
• Traitement: metformine (Glucophage®)
• Au mois de Janvier a vu son médecin traitant la veille pour:
fièvre à 40°C apparue brutalement 2 jours plus tôt, myalgies
et céphalées. TT: amoxicilline+acide clavulanique 1g x 3/j
• Elle se présente aux urgences pour une sensation de malaise
généralisé intense. Myalgies, toux sèche, rhinorrhée et
rougeur conjonctivale. Il existe une légère dysphagie avec une
rougeur du pharynx à l’examen sans adénopathies cervicales.
Sa TA est 140/90, son pouls à 100/min, SaO2 à 97%, T° à 40°C.
L’auscultation pulmonaire est sans particularité.
• Elle n’est pas vacciné contre la grippe
Question 1
• Quel est votre diagnostic clinique présomptif?
A - Pneumonie aiguë communautaire
B - Bronchite aiguë
C - Pharyngite virale
D - Grippe
E - Légionellose
Réponse Q1
• Grippe :
- Trois signes évocateurs:
Début brutal
Fièvre>39°c
Toux
- Signes fonctionnels : céphalées, catarrhe, myalgies
- Peu de signes physiques, notamment pas de foyer
pulmonaire
- Absence de vaccination antigrippale
Question 2
• Quels sont les virus responsables de la grippe saisonnière
?
A - Virus parainfluenza
B - Adénovirus
C - Virus Influenza
D - Les Mimivirus
E - Le VRS
F- Le mamavirus
Réponse Q2
Réponse C: virus influenza
• Famille Orthomyxoviridae
– 3 types de grippe : A, B, C
– Potentiel épidémique : A >B > C
• Nomenclature
– sous-types : H1-H15
•
N1-N9
Virus inactivé par :
– L’éther, le chloroforme
– Dérivés halogénés, solutions alcooliques,
chlorhexidine en solution alcoolique, H2O2.
•
Sensible: chaleur (5 min 65°c)
•
Transmission directe aérienne et indirecte
(surfaces contaminées).
Particule virale
•
•
•
•
Génome viral de type ARN simple brin segmenté
• 8 segments d’ARN pour les virus de type A et B et de 7 segments pour les virus
de type C.
• Chaque segment code une protéine virale
Le génome viral est associé à une nucléoprotéine, la protéine NP
• Les déterminants antigéniques de la protéine NP définissent le sous-type de
virus : A, B ou C
Enveloppe: bicouche lipidique dans laquelle sont ancrées deux glycoprotéines virales:
l'hémagglutinine (HA) et la neuraminidase (NA)
Protéines virales
– Hémagglutinine (HA)
• Porte des déterminants antigéniques permettant de différencier des soustypes H1 à H16
• Seuls les sous-types H1, H2 et H3 sont pathogènes chez l'homme
• Elle est la cible d'anticorps neutralisants lors d'une infection
– Neuraminidase (NA)
• Porte des déterminants antigéniques permettant de différencier des soustypes N1 à N9
• Seuls les sous-types N1et N2 sont pathogènes chez l'homme
• Elle est la cible d'anticorps neutralisants lors d'une infection
Physiopathologie
• Hémaglutinine:
– participe au tropisme du virus pour les cellules de
l'arbre bronchique
– se fixe aux ac. sialiques (ac. N-acétyl-neuraminique)
des cellules ciliées de l’arbre respiratoire
– peut reconnaître soit des ac. sialiques branchés en α23, soit des ac. sialiques branchés en α2-6.
– Les ac. sialiques α2-6 sont spécifiques de l'arbre
bronchique humain alors que les α2-3 sont spécifiques
des oiseaux.
– L'affinité des HA pour certains ac. sialiques participe
donc à la définition du tropisme d'espèce des virus
grippaux.
Physiopathologie
• Neuraminidase
– Dotée d'une activité sialidase qui reconnaît les
liaisons α entre un acide sialique et un galactose
– A la fin du cycle de réplication des virus grippaux,
la nouvelle particule virale est exposée à la surface
de la cellule infectée liée par l'HA. La NA, par sa
fonction sialidase, permet la libération des
nouveaux virions en clivant la liaison HA-acide
sialique.
Variabilité antigénique des virus grippaux
• Les virus grippaux sont très variables en raison de:
– l'infidélité de l'ARN polymérase
– l'absence de relecture lors de la réplication du génome
• Les virus grippaux évoluent selon deux schémas:
– Le glissement antigénique
– La cassure antigénique
• Glissement antigénique
– Le glissement antigénique est dû à l’accumulation progressive de
mutations au cours de la réplication du génome
– La structure antigénique globale du virus n'est pas modifiée
– Conclusions :
• La protéine NP reste la même
• Apparition de mutations sur les protéines HA et NA
– Le glissement antigénique a pour conséquences
• Une immunité partielle conservée
• Adaptation annuelle des vaccins antigrippaux
Variabilité antigénique des virus grippaux
• Cassure antigénique
– La cassure antigénique est une modification globale du virus
– Elle est dûe à des réassortiments génétiques entre des virus de types
différents
– Les réassortiments génétiques entre des virus de types différents
donnent naissance à de nouveaux virus:
• L'antigène NP est conservé : ce sont des virus de type A
• l'hémagglutinine et la neuraminidase sont remplacées
• Conclusions
– Trois évènements peuvent être à l'origine d'une pandémie
• Transmission directe d'un virus animal à l'homme
• Réassortiment entre des virus aviaires et des virus humains
• Réémergence d'un virus ancien
Question 3
• Dans le contexte d’une hospitalisation, quels éléments sont
nécessaires pour étayer votre diagnostic clinique de grippe?
A - Données épidémiologiques
B - Données météorologiques 48 h avant l’hospitalisation
C- Le nombre d’amis de Marie Rose sur Facebook
D- Des analyses virologiques
Réponse Q3
A-D
A=Epidémiologie: le diagnostic de grippe est un diagnostic
épidémio-clinique
D= Virologie: les analyses virologiques vont permettre de
documenter l’infection à Influenza virus qui est un agent viral
très contagieux:
Risques de transmission virale nosocomiale +++
Question 4
• Epidémiologie: Comment savoir si on est en situation
épidémique saisonnière?
A - J’écoute à la télévision C. Chazal ou L. Ferrari
B - J’appelle mes copains généralistes
C - Je consulte internet
D – Je demande à ma femme car les femmes savent
toujours tout
Réponse Q4
Réponse C: je vais sur Internet:
• Sites officiels en France
http://www.grog.org
http://websenti.u707.jussieu.fr
http://www.invs.sante.fr/
• Nouveauté Nov 2008: Google: déclaration en ligne de cas de
grippe par les patients eux mêmes sur internet aux USA!!!
Mise en place de système de
surveillance
Promed
Global Public Health Intelligence Network
Système internet sécurisé identifiant toute source
informelle liée à de potentielles épidémies.
Plus de 60% des alertes initiales sont issues de
sources non officielles
Early Alert and Response System (EARS)
Question 5
• Virologie: Quel type de prélèvement doit on réaliser
pour savoir si la patiente est infectée par le virus
Influenza?
A - Je fais un prélèvement nasal
B - Je fais une aspiration nasopharyngée
C - Je fais un écouvillonnage pharyngé
D- Je fais une biopsie de la muqueuse nasale
Réponse Q5
Réponse A: Prélévement nasal
A
Question 6
• Quelles analyses virologiques doivent être réalisées
en priorité à partir de ce prélèvement pour savoir si
la patiente est infectée par un virus influenza?
A – Test rapide Influenza A et B
B – Culture grippe rapide
C – Immunofluorescence Grippe A, B
D- Une RT-PCR des virus influenza A
Réponse Q6
Réponse A, C … D
Ecouvillons- Nez-pharynx-Aspiration Rhinopharyngée
Examen immédiat
Immunofluorescence (IF), EIA
Détection des antigènes NP A&B
30Min. à 2 heures
IF
Virus Influenza A
RT-PCR
2 jours
Culture virale, Labo L2
MDCK+Trypsine
2 à 4 jours
IF
Virus Influenza B
Test rapide (TDR)
immunochromato EIA
Spécificité 65 à 96% vs. culture
Sensibilité 75 à 95% vs. Culture
45 à 75% vs. RT- PCR
Recommandations de prélèvements
En période d’épidémie de grippe saisonnière, l’indication est
fonction de la présence d’un terrain à risque ou de signes
de gravité chez le patient suspect de grippe :
• devant un patient sans aucun facteur de risque et ne
présentant aucun signe de gravité, il n’y a pas d’indication
à réaliser des prélèvements virologiques systématiques.
• devant un patient présentant un terrain à risque, un
prélèvement virologique doit être réalisé aux urgences. Il
n’existe pas de recommandation pour une hospitalisation
systématique de ces patients à risque.
• devant un patient présentant un signe de gravité, un
prélèvement virologique doit être réalisé. Ces patients
doivent être systématiquement hospitalisés.
Question 7
• Maintenant que l’infection à virus Influenza A est
documentée, prescrivez-vous un traitement antiviral
(inhibiteur de la neuraminidase) ?
A- non car ma patiente est diabétique
B- oui, car elle n’est pas vaccinée
C- oui car les signes durent depuis moins 48h
D- non car cela ne réduira pas les risques de morbidité
E- non car la symptomatologie a débutée il y a plus de 48h
Réponse Q7
Réponse E:
• Pas de traitement antiviral, délai > 48h
• Le traitement par INA est recommandé
- En période épidémique de grippe
– dès lors qu’une personne est suspecte de grippe
– quel que soit son statut vaccinal
– dans les 48 heures suivant la symptomatologie
– si la personne est à risque de grippe compliquée
Molécules
• Deux classes
– Inhibiteurs de protéine M2 : Amantadine (Mantadix)
– Inhibiteurs de la neuraminidase : Zanamivir (Relenza®), Oseltamivir (Tamiflu®)
• Inhibiteur de M2
– Protéine M2: constituant de l'enveloppe virale : fonction de canal
ionique.
– Présente que sur les virus A (homologues chez les virus B et C)
– Les inhibiteurs de M2 empêchent la décapsidation du virus et la
libération de nouveaux virions
– Actifs uniquement sur les virus de type A
– Amantadine (Mantadix®)
– Réduction des symptômes d'1-2 jours, réduction de l'excrétion virale,
– Utilisable chez l'enfant,
– Nombreux effets secondaires : digestifs et neuropsychiques
notamment,
– Apparition rapide de mutants résistants.
– Cette molécule n'est plus utilisée!
Molécules
• Inhibiteurs de la neuraminidase (= analogues de
l'acide sialique)
– Ils ciblent la neuraminidase virale et empêchent la
libération de nouveaux virions.
– Actifs sur les virus de type A et B
– Réduction des symptômes de 1-3 j,
– Réduction des complications
– Zanamivir (Relenza®) :
• Poudre à inhaler (Diskhaler®),
• Risque de bronchospasmes : CI en cas de BPCO, à utiliser avec
précautions chez les asthmatiques.
• Utilisable chez la femme enceinte ou qui allaite.
• 2 inh. (2x5mg) par voie buccale, 2 fois par jour pendant 5 jours
Molécules
– Oseltamivir (Tamiflu®) :
• Adulte et enfant < 1 an
• Gélules à 75 mg et suspension buvable
• Curatif: 75 mg x 2/j pendant 5 jours (en fonction du poids chez
l’enfant).
• Prophylactique 75mg/j pendant 10j
• Possible chez la femme enceinte et au cours de l'allaitement
Réponse Q7
• Oseltamivir
– 2 modalités : en curatif ou en prophylaxie
– En curatif : réduction de la durée des symptômes ( 1 jour)
et du taux de complications (de  30 % à 70 %)
– Peu de données sur l’impact en terme de réduction de la
mortalité
– En préventif : efficacité, si administré dans les 48 heures
suivant l’exposition, estimée  60 à 85 %
• Zanamivir : A ce jour AMM uniquement en curatif
Réponse Q7
De clerc E , Nature Review Drugs 2006
Recommandations de traitement
• En période d’épidémie de grippe saisonnière :
• chez les patient suspects de grippe sans terrain à risque ni signe
de gravité, l’indication d’un traitement par oseltamivir ou
zanamivir ne peut être retenue (attention : cette recommandation
peut évoluer en fonction de caractéristiques spéciales de virulence
de la souche épidémique).
• chez les patients suspects de grippe et présentant un terrain à
risque, l’indication d’un traitement par oseltamivir ou zanamivir
doit être retenue. (Les prélèvements respiratoires à visée
virologique peuvent être réalisés après la mise en route du
traitement antiviral).
• chez les patients présentant un tableau de pneumopathie clinique
ou radiologique et /ou des signes de gravité, un traitement par
oseltamivir ou zanamivir doit être débuté au plus vite.
– Des formes intraveineuses sont disponibles dans le cadre d’une ATU
pour le zanamivir lors des formes graves.
Signes de gravité
• Pneumopathie (foyer auscultatoire ou images
radiologiques en foyer ou diffuses)
• Signes de détresse respiratoire (dyspnée, polypnée
>25/min, cyanose, saturation <94% AA)
• Signes de mauvaise tolérance hémodynamique
(hypotension artérielle (PAsystolique <100 mmHg,
tachycardie >120/min, marbrures, oligoanurie)
• Signes de sepsis
Question 8
• Existe t-il des souches sauvages de virus
Influenza naturellement résistantes à
l’Oseltamivir en France et en Europe?
A- Non , aucune décrite à ce jour
B- Oui, mais moins de 5%
C- Oui, moins de 10%
D- Oui entre 32 et 64 %
Réponse Q8
Réponse D:
Saison 2007-2008: 44.2% (32 à 64%)
des souches Françaises A/H1N1 étaient
résistantes à Oseltamivir (IC50 2501750nM),: présence de la mutation
H274Y sur N1 mais sensible au zanamivir
De clerc E , Nature Review Drugs 2006
Pas de virulence particulière ni de
pathogénicité accrue de ces souches
Risques accrus de grippe compliquée
chez les immnodéprimés
Nécessité
d’une
surveillance
épidémiologique et génétique des
souches (CNR, GROG, Sentinelles InVs)
Surveillance of the circulation of A(H1N1) viruses naturally resistant
to oseltamivir in France during the 2007/2008 influenza season
Mosnier et al. poster, XIII journées nationales des grog
Données CNR influenza, Van Der Werf et al., 2008
Exposé du cas clinique: suite….
• Finalement Marie-Rose est hospitalisée avec un
traitement
symptomatique,
vous
arrêtez
l’antibiothérapie……
• Le lendemain elle présente une fièvre à 39°C, FR à
38/min, SaO2 à 90% AA, TA à 110/55, FC à 120/min.
A l’examen, dyspnée, ronchi, crépitants aux bases.
Question 9
• Connaissant le statut virologique de la patiente,
quelles mesures d’hygiène préconisez-vous ?
A- isolement dans une chambre seule
B- isolement avec les autres « grippés »
C- personnel : masque
D- personnel : masque, gants, blouse, lavage des mains
E- patient : masque chirurgical
Réponse Q9
Réponse A,D,E:
Transmission directe
Gouttelettes +++
Contact
Aéroportée
Manuportée
Transmission indirecte
Matériel médical
Surfaces inertes
Objets usuels
Réponse Q9
Réponse A,D,E:
Recommandations de précautions particulières
• Tout patient hospitalisé pour une pneumonie
doit être placé en précautions particulières
goutelettes et avoir des prélèvements
virologiques.
• Tout patient hospitalisé pour une suspicion de
grippe doit être placé en isolement respiratoire
et avoir des prélèvements virologiques. Les
mesures d’isolement ne pourront être levées
qu’après l’obtention de l’apyrexie et la résolution
des symptômes respiratoires.
Question 10
• Marie Rose fait elle partie des patientes à risque de
grippe compliquée?
A- Non car elle a < 60ans
B- Non car elle n’est pas asthmatique
C- Oui car elle a un ATCD de diabète
D- Non car pas de séquelles d’accident vasculaire
Réponse Q10
Réponse C:
Facteurs de risque de complications
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age : > 65 ans (ou < 18 ans sous aspirine)
Antécédents respiratoires : Asthme, BPCO, Dysplasie Pulmonaire, Affections
pulmonaires chroniques (mucoviscidose, fibrose pulmonaire, ...), Insuf Respiratoire
Chronique
Antécédents cardiaques : Cardiopathies congénitales mal tolérées, Valvulopathie grave,
Insuffisance cardiaque grave
Hémopathies : Drépanocytose homozygote et double hétérozygote SC, thalassémies,
Leucémie, Lymphome
Maladie cérébrovasculaire, pathologie neurologie chronique
Insuffisance Hépatique
Insuffisance Rénale, Syndromes néphrotiques
Immunodépression : Corticothérapie au long cours, Infection VIH, Traitement
immunosuppresseur
Obésité
Grossesse
Diabète (insulinoréquérent ou non insulinoréquérent traité)
Néoplasie évolutive
Réponse Q10
Traitement préventif: vaccination (avant 2009)
Risque de complications
Prévention individuelle
• > 65 ans
• Sujet en établissement de
moyen ou long séjour
• Pathologie chronique
Pulmonaire
Cardiaque
Rénale
Diabète
• Immunodépression
Risque de transmission
Prévention collective
Professionnel de santé et tout
professionnel en contact
régulier et prolongé avec des
sujets à risque
Personnel avion, bateau
Voyageur
Recommandations CTV HCSP 2011
Recommandations CTV HCSP 2011
Question 11
• Les complications de la grippe les plus
fréquentes sont :
A- sinusite
B- syndrome de Reye
C- bronchite
D- pneumonie
E- méningite
Réponse Q11
Complications respiratoires
• > 12 ans, grippe prouvée (n=447 et n= 765)
Au moins 1 événement respiratoire
Infection respiratoire haute
sinusite aiguë
pharyngite
otite
15 à 18 %
7à8%
4%
2%
1 à 2%
Infection respiratoire basse
bronchite aiguë
pneumonie
6à9%
5à7%
1à2%
Kaiser, Arch Int Med 2000 ; 160 : 3234
Réponse Q11
• Autres complications
- Neurologiques
méningo-encéphalite
Syndrome de Reye
méningite à méningocoque
- Cardiaques
décompensation cardiaque
myocardite
péricardite
Question 12
Quels sont les micro-organismes les plus souvent
responsables de pneumonie au décours de la grippe?
A- Streptococcus pneumoniae
B- Chlamydia pneumoniae
C- Staphylococcus aureus
D- Moraxella catharralis
E- Haemophilus influenzae
F- Pseudomonas aeruginosa
Réponse Q12
Réponse A,C,E,F:
Pneumonie due au virus
Pneumonie bactérienne
J2, J3
J5-J7
OAP lésionnel ou
cardiogénique
Toux, dyspnée
Complication la plus
fréquente conduisant à
une hospitalisation
Question 13
Quel traitement antibiotique proposeriez-vous pour
une pneumonie survenant au décours de la grippe?
A- amoxicilline
B- amoxicilline + acide clavulanique
C- ceftriaxone
D- lévofloxacine ou moxifloxacine
Question 14
• Vous apprenez que cette patiente est infirmière à la maison
de retraite « Les Acacias ». Quelles sont les mesures à prendre
en ce qui concerne les pensionnaires ?
• A- Je vaccine tout les patients et le personnel monde contre
la grippe
• B- je traite tout le monde au Tamiflu
• C- Je mets tout les patients en isolement
• D- J’utilise les mesures barrières pour éviter la propagation de
l’infection grippale
Réponse Q14
Réponse A,D:
•
Vaccination contre la grippe de tous les pensionnaires et du personnel qui ne l’ont
pas été.
•
Utilisation d’une chimioprophylaxie par INA, chez les pensionnaires, en attendant
l’efficacité de la vaccination (à partir du deuxième cas documenté au moins par des
TDR). Circulaire N°444 du 17 décembre 2004
•
Rappeler l’hygiène des mains et précautions particulières (masque)
•
Prophylaxie post exposition par Tamiflu 75mg/J pendant 10 j
•
De manière générale, Vaccination par un vaccin inactivé, sauf si allergie aux protéines
de l’oeuf, au début de l’hiver (mais c’est trop tard pour cette fois, car l’immunité
n’apparaît qu’au bout de 10 à 15 j).
USA
500 000
USA
69 800
USA 33 800
Fr 18 000
Les effets indésirables
• Evènements intercurrents ?
• Réactions secondaires ?
Un effet secondaire observé après une vaccination peut être
- ou ne pas être - dû à la vaccination
Evénements intercurrents
Coïncidences ayant lieu naturellement et
indépendantes du vaccin …
Effets
indésirables
Toutes les
manifestations
ayant lieu
après une
vaccination
…mais observées dans les suites d’une
vaccination
Réactions secondaires
Causées par l’administration du vaccin ou par le vaccin luimême
Liées
au vaccin
Liées
à l’injection
Liées aux
erreurs de
préparation, de
manipulation ou
d’administration
61
Deux événements qui se
suivent…
Quand on vaccine un grand
nombre d’individus, il est
attendu que des maladies
surviennent au décours de la
vaccination
62
Risques d’association temporelle fortuite
avec un placebo donné à 0, 1 et 6 mois
NCKP, Californie Conditions
Incidence
par 100,000
1 jour
1 sem
6 sem
Adolescentes
Consultation urgente / asthme
2.7
18.8
81.3
(>220.000)
Consultation urgente / allergie
1.5
10.6
45.8
Consultation urgente / diabète
0.4
2.9
12.8
Hospitalisation / thyroïdite autoimmune
0.1
0.9
4
Hospitalisation / mal. Inflamm. intestins
0.2
1
4.5
Hospitalisation / Lupus éryth.disséminé
0.1
0.5
2
0
0.2
1
3
21.2
91.5
Consultation urgente / allergie
2.5
17.4
75.3
Consultation urgente / diabète
0.6
3.9
17
Hospitalisation / thyroïdite autoimmune
2.4
16.6
71.8
Hospitalisation / mal inflammat. intestins
0.3
2
8.8
Hospitalisation / Lupus éryth. disséminé
0.3
1.8
7.8
Hospitalisation / sclérose en plaques
0.1
0.7
3
Hospitalisation / sclérose en plaques
Jeunes adultes Consultation urgente / asthme
(>220.000)
Risques bien
plus élevés c/o
les adultes!
Siegrist CA et al,
PIDJ Nov 2007
Black, Lancet
64
Sécurité immunologique
des vaccinations : de nombreuses allégations…
• HIb :
DIABETE DE TYPE I
• ROUGEOLE : MALADIES INFLAMMATOIRES
ET AUTISME
• HEPATITE B : SCLEROSE EN PLAQUES
• ALUMINIUM : MYOFASCIITE A MACROPHAGES
• PANDEMRIX® : NARCOLEPSIE AVEC CATAPLEXIE
•TOUT VACCIN :DECLENCHEMENT D’UNE
MALADIE AUTOIMMUNE
65
INTESTINALES
Diabète
Sclérose en plaques
Lupus érythémateux disséminé
Arthrite rhumatoïde
Maladies intestinales (Crohn, RCUH)
Un système immunitaire perçu comme en équilibre instable…
66
Vaccination
Diabète
Sclérose en plaques
Lupus érythémateux disséminé
Arthrite rhumatoïde
Maladies intestinales (Crohn, RCUH)
…et la peur d’un soudain déséquilibre…
67

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