le financement base sur la performance: experience du burundi

Report
LA POLITIQUE DE LA GRATUITÉ
DES SOINS ET LE FINANCEMENT
BASE SUR LA PERFORMANCE
AU BURUNDI
Jean KAMANA
Andrew Sunil RAJKUMAR
Alain Désiré KARIBWAMI
Rigobert MPENDWANZI
Plan de présentation
• Brève presentation du Burundi
• Système de Santé
• Financement Basé sur la Performance
• Perspectives
2
BURUNDI: Une histoire récente turbulente
 Décennie 90 marquée par une guerre civile
brutale, un accord de paix a été signé en 2000 à
Arusha.
 Période de transition post conflit institutions très
faibles au début, mais beaucoup de progrès par la
suite: un nouveau gouvernement
démocratiquement élu en 2005

Besoin de reconstruction du pays et des
institutions, et surtout d’engranger de
substantielles dividendes de la paix,
équitablement réparties entre les diverses
couches de la population
 Secteur de sante joue un rôle moteur dans ces
efforts pour « une nation équitable et une
reconstruction institutionnelle».
 Population 2011: 8,5 millions;
taux d’accroissement naturel
2,4%
 Densité: 305 hab/km² (forte
pression démographique)
 PIB : 140 USD/hab/an
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Plan de présentation
• Brève presentation du Burundi
• Système de Santé
• Financement Basé sur la Performance
• Perspectives
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Système de Santé est caractérisé par des faiblesses
Points faibles
 Espérance de vie à la naissance: 50 ans;
0
 Forte mortalité maternelle (615), néonatale (42 /00) et infanto-juvénile (176)
 Forte charge de morbi-mortalité liée aux maladies transmissibles et non transmissibles
 Faible performance du système de santé:
– Enfants complètement vaccinés:45%
– Accouchement assisté: 34%
– Prévalence contraceptive:8%
 Insuffisance quantitative et qualitative des personnels de santé surtout au niveau
périphérique: 50% des infirmières et 80% des médecins prestent à Bujumbura
 Instabilité et démotivation du personnel de santé
 Faible qualité des soins offerts à la population
 Faible accessibilité financière des populations aux soins de santé
5
Face à ces faiblesses, le Gouvernement a agi de façon
remarquable

Augmentation substantielle de la contribution du Gouvernement au secteur de la
santé de $1.18/hab. en 2005 à $5.34/hab. en 2010
Quelques reformes fondamentales ont été entreprises dans le secteur

Introduction de la politique de la Gratuité de Soins en 2006

Décentralisation du système de santé par la mise en place des
districts sanitaires, effective en 2008

Le financement de la santé basé sur la performance (PBF),
surtout pour les services liés à la santé de la reproduction et aux
enfants moins de 5 ans

L’élaboration d’un plan de développement des ressources
humaines en 2009
6
Résultats des actions entreprises durant les 5 dernières
années sont fort encourageants
Indicateur
2005
2010
176
96
615
499
Pourcentage des accouchements assistés par
un personnel qualifié
34%
60%
Taux de prévalence contraceptive
8%
18%
Pourcentage des enfants de 12-23 mois
complètement vaccinés (BCG, Anti rougeole,
DTC-3, VAT, Antipolio)
45%
83%
Taux de mortalité infanto-juvénile (sur 100,000
naissances vivants)
Taux de mortalité maternelle (sur 100,000
naissances vivants)
Note: Comparaison des Résultats des Enquêtes MICS (2005) et EDS (2010)
MICS: Multiple Indicator Cluster Survey EDS: Enquête Démographique et de Santé
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Une des reformes les plus importantes: la politique de la
gratuité des soins
 La politique de la Gratuité, introduite en 2006, exige que les services pour les
femmes enceintes et les enfants moins de 5 ans soient fournis gratuitement par
les formations sanitaires (FOSA) publiques
Entre autres
• Les soins
curatifs y
compris les
médicaments
pédiatriques
• Les pathologies
liées a la
grossesse et les
accouchements
y compris la
césarienne
• Les soins
préventifs tels
que la PF, CPN,
vaccination …
• Les soins postnatals, la
supplémentation
nutritionnelle…
 Cette politique est un élément crucial des efforts du pays pour se reconstruire et
assurer un accès équitable aux soins des groupes les plus vulnérables de la
population.
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La Gratuité des soins n’est pas "gratuite …"
 La Politique de la Gratuité exige que les FOSAs soient remboursées des coûts de
services fournis au titre de cette politique
 Les fonds de ce remboursement sont transférés directement sur le compte bancaire
de chaque FOSA
 Mais au début, la mise en ouvre de la politique de la Gratuite a rencontré plusieurs
problèmes, principalement liés à son système de financement:
 Le Gouvernement a accusé des retards énormes de remboursement des
factures allant de 4 à 6 mois (et quelques unes n’ont pas été payées)
 Pas de système de vérification des factures soumises
surfacturations
 Démotivation du personnel de santé
 Fréquentes ruptures de stock en médicaments
 Charge administrative élevée: 2500 pages de formulaires à remplir par mois et
par formation sanitaire (pour les factures etc.)
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Plan de présentation
• Brève presentation du Burundi
• Système de Santé
• Financement Basé sur la Performance
• Perspectives
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Financement Basé sur la Performance (FBP) au Burundi –
le début (1)
 Une Politique Nationale de
contractualisation élaborée et
validée en 2006
 Premières expériences pilotes
de FBP, initiées par des ONGS
internationales, ont démarré en
2006 dans 3 Provinces;
– puis extension sur d’autres
provinces jusqu’à une
couverture de 50% du pays
au début de 2010
Un exemple du système de rémunération
adopté par les initiatives pilotes
 Chaque (FOSA) était payée au prix fixe
par unité de service fourni, parmi une liste
de services identifiés, e.g. X Fbu par
accouchement dans un CDS
→ paiement total de quantité
 En plus du paiement total pour la quantité,
chaque FOSA recevait un « bonus de
qualité », e.g. jusqu’à 25% additionnel en
fonction de son « score de qualité »
mesuré par une évaluation externe de la
qualité
 En outre, chaque FOSA en situation
d’isolement recevait un « bonus
d’équité », e.g. 20% additionnel
11
Financement Basé sur la Performance (FBP) – le début (2)
Des évaluations et enquêtes ont montré de bons résultats dans les provinces
pilotes de FBP, par rapport à ailleurs, portant notamment sur :
Motivation et
stabilisation du
personnel de
santé
Amélioration de
l’offre de soins
Disponibilité du
personnel de
santé qualifié
même en
périphérie
Participation
communautaire
à travers les
Comités de
Santé et les
associations
locales
Renforcement
du Partenariat
Public-Privé
Mais il y avait:

disparité entre les pilotes de FBP en fonction de l’initiateur, avec des approches
méthodologiques différentes et sans tenir compte de la Gratuité ni du système public
 pour certains services fournis, les FOSA dans les provinces pilotes étaient payées
doublement: par le Gouvernement à travers le mécanisme de remboursement de la
Gratuité, et en même temps par le FBP
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Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche
intégrée (I)
 Dès Avril 2010, tous les acteurs qui finançaient la Gratuité et le FBP pilote et quelques
nouveaux acteurs ont convergé vers une approche nationale harmonisée
la Gratuité financée à travers le FBP
 Nouvelles structures institutionnelles créées pour la mise en œuvre du nouveau système
de gratuité/PBF
1
 Une Cellule Technique Nationale
chargé du PBF (CT-FBP)
composée de fonctionnaires avec
l’appui de quelques experts
2
 Comités Provinciaux de Vérification
et de Validation (CPVVs) et des
équipes indépendantes de
vérification sous la supervision des
CPVVs
–
mixité des fonctionnaires et
des membres de la société
civile dans ces équipes
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Financement de la Gratuité à travers le FBP - Approche
intégrée (II)
 Toutes les FOSA publiques et conventionnelles du pays, et bon nombre de
privées, sont incluses.
 Uniformisation du paquet de services/indicateurs couverts (24 pour les
centres de santé, 24 pour les hôpitaux)
Aspects
clés du
nouveau
système
 Parmi ces 48 indicateurs:
– 19 relatifs à la santé de la reproduction; 7 relatifs aux enfants < 5 ans
– Ces 26 indicateurs absorbent la plus grande part du budget FBP (66.8%)
 Suppression de la pratique de double paiement des mêmes indicateurs
 Même approche de rémunération des FOSAs partout (approche similaire
que dans le FBP pilote vu ci-haut)
 Qualité mesurée par un score combiné de
– (i) indicateurs qualité technique *
– (ii) score de qualité perçue par les bénéficiaires **
 Les tarifs relatifs sont déterminés , entre autres, sur :
– base d’efficacité
– et suivant le principe de renforcer les bonnes incitations
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La politique gratuité et FBP du Burundi est financée par
différents acteurs
Paiements de Résultats (hors fonctionnement) de Juillet
2010 a Juin 2011
COOP.ITAL
1%
CTB
4%
PTRPC
GVC
2%
1%
CORDAID
15%
Montant total:
18.744.912 $US
HealthNet
TPO
3%
GOVT
47%
 La plus grande part du
financement vient du
Gouvernement
 L’approche FBP a
amené plus de
partenaires à
s’impliquer dans le
financement de la
Gratuité
IDA
27%
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Système de Facturation et Circuit de Paiement dans le
Nouveau Système de Gratuité/PBF
1
 Facture pour chaque FOSA produite mensuellement, après vérification des résultats
rapportés au niveau de la FOSA.
2
 Facture envoyée au CPVV pour validation et pour saisie de l’information de la
facture dans une Base de Données “Internet-based”.
3
 Au niveau central du ministère, quelques contrôles et corrections sont faits par
la CT-FBP et la Direction Générale de Ressources du Ministère de la Santé
4
 Répartition automatisée des factures par la Base de Données, pour donner à
chaque partenaire une facture spécifique à ses engagements de contribution,
précisant le montant qu’il doit payer et à quelle FOSA
5
 Chaque partenaire suit ses propres procédures de payement pour la facture lui
adressée.
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Système de Facturation-Paiement et la Base de Données –
Quelques Caractéristiques Clés
 La Base de Données “Internet-based” peut produire non seulement des factures mais aussi
des rapports spécifiques aux besoins de chaque partenaire
 Système beaucoup plus efficace que
l’ancien système dans le remboursement
les FOSAs :
– Réduction du délai de paiement aux
FOSAs: 84 à 45 jours
– Réduction de la charge administrative
des FOSAs: de 2500 à 2 pages/mois
 Chaque partenaire suit ses propres
procédures et besoins - un “pooling de
fonds virtuel” pour soutenir une approche
nationale et harmonisée
 Base de Données facilitant les
paiements, minimisant la survenue des
erreurs/fraudes, aidant à suivre
étroitement tout le système
 Possibilité de financer la Gratuité/PBF du
Burundi à travers un fond spécial geré
par le Gouvernement ou un partenaire
comme la Banque Mondiale, dans lequel
un partenaire peut verser ses fonds,
selon sa préférence
 Chaque partenaire à un accès à la Base de Données (transparence)
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Quelques Résultats après une année depuis l’intégration Gratuité/FBP
(Avril 2010 à Avril 2011)
Score de qualité
42.60%
Consultation curative pour enfants < 5 ans
26.10%
Journées d'hospitalisation pour les < 5 ans
Enfants complètement vaccinés
9.90%
2.70%
Vaccination antitétanique pour la femme
enceinte
33.40%
Planinification familiale
Consultation prénatale
Accouchement assisté
23.60%
17.70%
25.20%
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Plan de présentation
• Brève presentation du Burundi
• Système de Santé
• Financement Basé sur la Performance
• Perspectives
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Perspectives: pour un système dynamique…
Maintenir un suivi régulier pour renforcer l’efficacité et l’équité,
apporter les adaptations nécessaires
Continuer d’avoir des évaluations régulières et approfondies de
tout le système de la Gratuité / FBP, avec l’aide ponctuelle
d’experts
Assoir un système de santé équitable et RATIONNEL respectant
la référence et la contre-référence entre différents niveaux de
soins et de services
Systématiser l’analyse des données générées dans le cadre de la
mise en œuvre du FBP et leur utilisation pour la prise de décision
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Perspectives: pour un système dynamique…
Projection du budget: Protéger les indicateurs gratuité
(car reboursement des actes) et avoir flexibilité pour
les prix des autres indicateurs FBR (utilisation des
plafonds –taux de couverture).
Financement complémentaire: comptabiliser la gratuité
implicite (PEV, TB,…) et convertir le budget d’une partie
des inputs en outputs pour financer la gratuité explicite.
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MURAKOZE CANE (CYANE)
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