La sédation palliative - approche clinique et éthique

Report
Par Andréanne Côté, md
Services de soins palliatifs, CHUM
Aucun conflit d’intérêt
Plan de la présentation
 La sédation palliative
 Définition
 Indications
 Objectifs visés
 Agents habituellement utilisés
 Aspects éthiques
 Implication du Projet de Loi 52
Généralités
Introduction
 Mandat des soins palliatifs
 Les soins palliatifs visent à offrir une meilleure
qualité de vie aux patients -et aux famillesconfrontés à une maladie mortelle, en soulageant la
douleur et en prenant en charge d’autres symptômes
déprimants et débilitants.
 Les services de soins palliatifs sont appropriés à
partir du moment où un diagnostic de maladie
mortelle a été établi et tant qu'elle dure. (WHO 2011)
Définition
 Usage d’agents pharmacologiques spécifiques
 Avec l’intention d’induire et de maintenir une
diminution de la vigilance, soit un sommeil léger à
profond, mais ne causant pas délibérément la
mort. (Huot 2008)
 Pour soulager des symptômes réfractaires amenant
une souffrance intolérable pour un patient en fin de
vie (de Graeff and Dean 2007)
 Agents correctement dosés et titrés
Cas clinique 1
 Madame V – 55 ans
 Néoplasie du sein réfractaire à toute chimiothérapie
 Atteinte métastatique au niveau pulmonaire et pleurale
 Pronostic réservé à court terme
 Douleur sévère au thorax
 Transfert en USP avec forte dose de médicaments
 Elle développe une difficulté respiratoire importante
avec anxiété, puis détresse respiratoire
Cas clinique 2
 Monsieur C – 69 ans
 Néoplasie pulmonaire évoluant depuis quelques mois
 Métastase cérébrale traitée avec radiothérapie
 Refusait les traitements de chimiothérapie
 Fatigue progressive, maintien à domicile impossible
 Pronostic évalué à ≤ 1 semaine
 Développe un tableau de confusion progressive
 Agressivité et agitation sévère
 Dangerosité
Indications
 Patients en fin de vie
 Pronostic en heures ou en jours
 Détresse respiratoire
 Délirium
 Confusion & hallucinations
 Agitation psychomotrice
 Douleur*
Plus fréquents
Indications
 Détresse psychologique
 ex. symptômes anxieux sévères
 Détresse existentielle
 Convulsions
 ou autres mouvements anormaux
 Nausées et vomissements incoercibles
 Détresse hémorragique
Objectifs visés
 En terme de durée
 Intermittente
 Continue*
 En terme d’intensité
 Fonction du niveau de confort du malade
 Profonde*
 Superficielle
Agents utilisés (Guide APES Huot 2008)
 Benzodiazépines
 Midazolam (Versed)
 Lorazepam (Ativan)
 Antipsychotiques
 Halopéridol (Haldol)
 Méthotriméprazine (Nozinan)
Agents utilisés (Guide APES Huot 2008)
 Barbituriques
 Phénobarbital
 Propofol
Volet Éthique
Principes éthiques sous-jacents
 Quatre valeurs fondamentales
 Autonomie
 Non-malfaisance
 Bienfaisance
 Justice
Autonomie
 Consentement libre et éclairé
 Divulgation de l’information
 Nature de la maladie
 Nature du traitement et de ses alternatives
 Bénéfices et risques escomptés
 Conséquences d’un refus
 Réponses aux questions
Consentement & divulgation
Considérations spécifiques à la sédation palliative
à inclure dans le processus décisionnel (Dean, 2012)
La maladie de base mène inévitablement vers la mort.
Le pronostic vital estimé est discuté.
Un consensus est atteint: les symptômes sont réfractaires et la souffrance
qu’ils occasionnent est intolérable.
L’objectif de la sédation est de réduire la souffrance, et non d’abréger la vie.
L’administration de la sédation est ajustée en fonction du niveau de soulagement.
La capacité de communiquer du patient est altérée en raison de la sédation.
La thérapie est ajustée pour réduire les effets secondaires.
Le patient est étroitement suivi.
Si la sédation est cessée, un retour des symptômes et de la souffrance sont
attendus.
La question de l’hydratation et de l’alimentation est également discutée en
parallèle.
Autonomie
 Consentement libre et éclairé
 Notion de capacité
 Posséder la capacité cognitive nécessaire afin de
retenir, comprendre, et analyser les renseignements
pertinents
 Pouvoir appliquer la divulgation à sa situation et à
évaluer les risques et les avantages découlant d’un
consentement ou d’un refus
Autonomie
 Consentement substitué
 Représentation formelle
 Mandataire, tuteur, curateur
 Représentation informelle
 Conjoint, enfant, proche aidant, etc.
 Agir dans le meilleur intérêt du patient
 Importance du suivi
 Tenir le patient informé des gestes posés
 Faire preuve de bienveillance
Autonomie
 Consentement différé en situation d’urgence
 Code civil du Québec
 Art. 13 En cas d’urgence, le consentement aux soins
médicaux n’est pas nécessaire lorsque la vie de la
personne est en danger ou son intégrité menacée et
que son consentement ne peut être obtenu en temps
utile.
Non-malfaisance
• Code de déontologie des médecins Qc
• Art. 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou
sa participation à tout acte médical qui irait à
l’encontre de l’intérêt du patient, eu égard à sa santé.
• Minimiser les effets secondaires
• Juste équilibre risque / bénéfice
Bienfaisance
 Code de déontologie des médecins Qc
• Art. 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le
décès d’un patient qui lui paraît inévitable survienne
dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien
et le soulagement appropriés.
Projet de Loi 52
Commission spéciale
Malaises exprimés
 Consentement souvent difficile à obtenir
 La sédation palliative n’est pas efficace dans tous les cas
 Comme dans 0,7 à 1 % des patients anesthésiés
 Perte de communication interfère avec le soulagement
 Opposants parlent d’euthanasie déguisée
 Doute sur l’abrègement de la vie
 Hypotension, bradycardie
 Perte du contrôle sur les voies respiratoires
 Question de l’arrêt de l’hydratation / alimentation
Sédation palliative vs
Aide médicale à mourir
 L’hydratation/alimentation est traitée en parallèle à la
décision de procéder ou non à la sédation palliative.
 Non indiqués en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011)
 N’affecte pas l’espérance de vie
 Décès de cause naturelle
 Importance de reconnaître la terminalité
 S’inscrit dans la continuité de soins
 Procédure légale
Sédation palliative vs
Aide médicale à mourir
 Principale distinction = Intentionnalité (Blondeau 2001)
 Apporter un soulagement
 Non pas d’abréger la vie
 Mode de prescription divergeant
 Procédure réversible dans le cas de la sédation
 Doses variables adaptées aux besoins
 Pas d’usage de bloqueurs neuromusculaires
Projet de Loi 52
 Terminologie utilisée « Sédation palliative terminale »
 Rapport annuel au CA de chaque établissement (art.10)
 Nombre d’aides médicales à mourir (AMM)
 Nombre de sédations palliatives terminales (SPT)
 Sédation palliative à domicile réalisée en association
avec l’instance locale (art. 17)
 Consentement exigé par écrit (art.25)
 CMDP doit (art.32)
 adopter des protocoles cliniques
 être informé de chaque cas d’AMM et de SPT
Débat d’actualité
 Requiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012)
 Reflet d’une divergence d’opinion
 Guide de pratique


Collège des médecins du Québec
Société québécoises des médecins en soins palliatifs (parution
prévue en 2014)
Cas particuliers
La détresse existentielle
 Fait partie des indications possibles
 Malaises exprimés par certains professionnels
 Tolérance individuelle variable
 Pronostic plus difficile à estimer ?
 Équipe interdisciplinaire requise
 Situation difficile et éprouvante
 Pour les proches
 Et pour les équipes soignantes
 Envisager une sédation intermittente « de répit » ?
Sédation & diversité culturelle
Considérations culturelles et sédation palliative (Dean, 2012)
Sens et valeur donnés à la douleur et au soulagement
Importance de la conscience dans le processus du mourir
Communication directe avec la patient ou avec un intermédiaire
(importance de la vérité, de la préservation de l’espoir)
Prise de décision (individuelle vs familiale)
Question de l’hydratation et de l’alimentation
Pratiques spirituelles et rituelles entourant la mort
Sens de la mort
Perception du rôle de l’équipe soignante dans le processus décisionnel
Compréhension de la maladie et de l’approche thérapeutique
(modèle traditionnel vs moderne)
Conclusion
 La sédation est une option de dernier recours
 Différente de l’euthanasie
 Enjeux éthiques non-négligeables
 Encadrement et guide de pratique nécessaires
 Problématique dans la gestion de la souffrance
totale
 Importance de la recherche
Bibliographie
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