Déterminants sociaux – cadres théoriques (PPT)

Report
Base de connaissances sur les
inégalités sociales de santé
Déterminants sociaux de la santé
Cadres théoriques
Juin 2012
Les déterminants
sociaux de la santé
Pourquoi Éric est-il à l’hôpital?
Parce qu’il a une grave infection à la jambe.
Pourquoi a-t-il cette infection?
Parce qu’il s’est coupé gravement à la jambe et qu’elle est infectée.
Mais pourquoi cela s’est-il produit?
Parce qu’il jouait dans le parc à ferrailles près de l’immeuble où il habite et
qu’il est tombé sur un morceau d’acier tranchant qui s’y trouvait.
Mais pourquoi jouait-il dans un parc à ferrailles?
Parce que son quartier est délabré. Beaucoup d’enfants jouent là sans
surveillance.
Mais pourquoi habite-t-il ce quartier?
Parce que ses parents ne peuvent se permettre mieux.
Mais pourquoi ses parents ne peuvent-ils habiter un plus beau quartier?
Parce que son père est sans emploi et que sa mère est malade.
Mais pourquoi son père est-il sans emploi?
Parce qu’il n’est pas très instruit et qu’il ne peut trouver un emploi.
Mais pourquoi…? » (Tiré de: Deuxième rapport sur la santé de la population
canadienne. http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/indexfra.php#key_determinants)
Déterminants sociaux de la santé

Les déterminants sociaux de la santé (DSS) sont les
circonstances dans lesquelles les individus naissent,
grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les
systèmes mis en place pour faire face à la maladie.

La répartition inéquitable des déterminants sociaux de la santé
entre les groupes est à l’origine des écarts de santé injustes et
importants au sein d'un même pays ou entre les différents pays.
(Commission sur les déterminants sociaux de la santé, http://www.who.int/social_determinants/fr/)
Déterminants sociaux de la santé

Les causes fondamentales de la maladie et des inégalités en
matière de santé sont donc les conditions sociales dans
lesquelles les gens vivent et travaillent.
En dépit de ce constat, les interventions sur les causes
sociales de la santé et de la maladie ne se sont pas pour
autant multipliées (McQueen, D.V., 2009).
Déterminants sociaux de la santé

Les conditions de vie qui affectent la santé
o
Sont déterminées par plusieurs forces telles l’économie,
les politiques ou la sécurité publique.
o
Dépendent de la répartition du pouvoir, de l'argent et des
ressources sur tous les plans : mondial, national et local.
o
Reflètent globalement les ressources (qualité et quantité)
qu’une société rend accessible à sa population afin de
répondre à ses besoins et de faire face à l’environnement.
Modifié par Luc Berghmans
Les conditions sociales agissent sur la santé dès le plus jeune âge et tout au long de la
vie, modifiant tout autant sa qualité que sa durée. Les inégalités sociales de santé se
développent, et souvent s’accentuent, tout au long du parcours de vie des individus.
Elles résultent de l’interaction entre les différentes conditions quotidiennes de la vie,
qui sont autant de DSS.
Déterminants sociaux de la santé
Les « causes des causes » des inégalités
sociales de santé : la distribution inéquitable
des déterminants sociaux de la santé
Conditions de
vie
et de travail
Chômage
Milieu
de travail
t
ue s
Ea lation
l
ta ires
ins nita
sa
Éducation
INÉGALITÉS AU NIVEAU DE
Services
de santé
Agriculture
et production
de
nourriture
Logement
Facteurs liés au sexe,
à l’âge et à la
constitution
DAHLGREN, Göran and WHITEHEAD, Margaret, 1991, Policies and Strategies to promote social equity in health. Institute
of Future Studies. Stockholm (traduction)
Adapté de: Hilary Graham, avril 2008, Journées de la prévention, INPES, Paris
Théories et modèles des
déterminants sociaux de la santé
Il existe 3 grandes théories au sujet des DSS qui ne sont pas mutuellement exclusives:
 Les approches psychosociales mettent l’accent sur l’idée que ce sont les expériences
et les perceptions des personnes au sein des sociétés inéquitables qui mènent au stress
et à la mauvaise santé.
 La production sociale de la maladie se soucie d’abord des déterminants politiques et
économiques de la santé et de la maladie. Les liens entre les inégalités sociales et la
santé doivent s’intéresser davantage aux causes structurelles
(ex. : le revenu) plutôt qu’aux perceptions de l’inégalité.
 La théorie écosociale de Krieger et d’autres approches multi-niveaux intègrent les
facteurs sociaux et biologiques au sein d’une dynamique historique et écologique afin de
mieux cerner les déterminants de la distribution populationnelle de la maladie et des
inégalités de santé. Aucun aspect de notre biologie ne peut être appréhendé séparément
d’un savoir historique sur les manières de vivre individuellement et socialement.
À partir de ces grandes approches
théoriques sur les DSS, des perspectives ont été
élaborées pour expliquer les ISS :
 1) La perspective de sélection sociale : la santé détermine la position socioéconomique
plutôt que le contraire. Des études longitudinales indiquent que cette perspective ne peut
pas être utilisée comme seule explication des ISS.
 2) La perspective de la relation sociale causale : la position sociale détermine la santé
via des facteurs intermédiaires. Des études longitudinales suggèrent que cette explication
est la plus importante pour expliquer les ISS.
o Cet effet causal est considéré comme étant indirect. Il passe par des déterminants
intermédiaires, lesquels sont différemment distribués à travers les groupes
socioéconomiques.
o Les écarts de santé surviennent lorsque la qualité de ces facteurs intermédiaires est
inégalement distribuée entre les classes.
o Le statut socioéconomique déterminerait ainsi le comportement d’un individu, ses
conditions de vie, etc. et ces déterminants agiraient sur la prévalence des
problèmes de santé.
Théories et perspectives pour
expliquer les ISS (suite):

3) La perspective du parcours de vie reconnaît l’importance du temps dans les
relations causales, à l’intérieur d’un parcours de vie individuel, au sein des générations
et au niveau de l’évolution populationnelle des maladies. Les DSS opèrent à chaque
moment de développement (petite enfance et enfance, adolescence, âge adulte) autant
pour influencer immédiatement la santé que pour procurer les bases de la maladie ou de
la santé plus tard dans la vie. Deux modèles de parcours de vie sont prépondérants :
o
Le modèle des périodes critiques (programmation biologique ou modèle de
latence).
o
Le modèle de l’accumulation des risques (plus l’intensité, le nombre et la durée
des expositions augmentent, plus il y a des impacts cumulatifs sur les systèmes
biologiques).
o
La perspective du parcours de vie doit être considérée non seulement pour
expliquer les inégalités vécues par les individus au cours de leur vie, mais
également pour expliquer la perpétuation des inégalités sociales de santé entre
les générations.
(Ben-Shlomo and Kuh, 2002 in Irwin and Solar, 2011)
Théories et modèles des déterminants
sociaux de la santé
Différents modèles ont donc été construits selon les époques et
l’évolution des connaissances, intégrant les divers éléments de ces
théories et perspectives.
o Des modèles qui mettent en évidence ce qui détermine la santé des
populations
o Des modèles qui expliquent la genèse des ISS
Ces modèles ont tendance à situer les inégalités sociales de santé en lien
dynamique avec les iniquités sociales liées à la gouvernance, au pouvoir, aux
classes sociales, au genre ou au racisme.
Théories et modèles des déterminants
sociaux de la santé
Cinq modèles

Les deux premiers modèles (1) et (2) :
o Proposent les facteurs qui déterminent la santé.

Les trois autres modèles : (3), (4) et l’approche intégrée de Koh :
o Situent la genèse des ISS dans la population
o Explicitent que la position sociale et les inégalités sociales ne vont pas de soi.
Elles sont produites par des processus sociétaux qui impliquent du pouvoir et des
ressources matérielles, lesquelles opèrent à différents niveaux et dans différents
domaines.
o À noter que l’approche intégrée de Koh n’est pas un modèle, mais une approche
intégrée des DSS qui permet de porter simultanément des regards variés et
complémentaires afin de cerner et agir sur les ISS.
(1)
« Les déterminants de la
santé », de Dalghren
and Whitehead en 2006
(2)
“Influences on health:
broadening the focus”,
de la Robert Wood
Johnson Foundation,
dans “Overcoming
Obstacles to Health”
en 2008. Reproduit
avec autorisation.
©2008 by BMJ Publishing Group Ltd
Krieger, N J Epidemiol Community Health 2008;62:1098-1104
(3) Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants, ministère de
la Santé et des Services sociaux du Québec, mars 2010
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf
(4) Modèle Pathway de la CDSS de l’OMS
Le modèle de référence de l’OMS pour
réfléchir l’action sur la distribution des DSS
La Commission des
déterminants
sociaux de la santé
(CDSS)
de l’Organisation
mondiale de la santé
(OMS)
Source : http://www.who.int/social_determinants/fr/index.html
•
Mission : définir des approches
efficaces et produire des
recommandations politiques
permettant de surmonter les
obstacles sociaux à la santé.
•
Objectif : présenter des moyens
concrets pour assurer de meilleures
conditions sociales pour la santé.
•
Assise : produire des connaissances
sur neuf thèmes particuliers
(développement de l’enfant, système
de santé, mondialisation, milieu
urbain, femme, genre et équité,
exclusion sociale, conditions de
travail, priorités de santé publique,
observation et données probantes).
Le cadre conceptuel de la CDSS de
l’OMS
Le modèle Pathway de la Commission (2011) est proposé en 3 temps
◦ Il met en évidence les déterminants structurels et intermédiaires à la base
des ISS (diapos 18 à 20).
◦ Il intègre les mécanismes qui sous-tendent la genèse des ISS.

Les variations d’exposition aux déterminants intermédiaires de la santé (conditions de vie
matérielles, facteurs comportementaux et biologiques et facteurs psychosociaux), issus
des déterminants structurels, produisent des variations dans la vulnérabilité aux
conditions compromettantes pour la santé.

Les déterminants structurels font également varier les conséquences en matière
d’impacts sanitaires et économiques.

Cela produit au final des iniquités de santé et de bien-être.

De façon réciproque, la maladie peut influer sur la position sociale occupée par un
individu. Certaines épidémies peuvent de la même manière affecter le fonctionnement
des institutions sociales, politiques et économiques (se sont les flèches de feedback dans
le modèle).
◦ Il propose un modèle d’intervention et d’action qui suggère d’agir sur les sources
de stratification sociale, sur les expositions et vulnérabilités différentielles et les
conséquences inégales de la maladie en termes sociaux, économiques et
sanitaires.
(Solar & Irwin, 2011)
LE MODÈLE PATHWAY DE LA CDSS DE L’OMS
(2011)
Figure 1 – Version finale de la structure conceptuelle du SCDH
LES DÉTERMINANTS STRUCTURELS
DU MODÈLE PATHWAY
Figure 2 – Déterminants structurels : les déterminants sociaux des inégalités de santé
LES DÉTERMINANTS INTERMÉDIAIRES
DU MODÈLE PATHWAY
Figure 3 – Déterminants intermédiaires en santé
L’approche intégrée de Koh et al. (2010)
Approche par
maladie
Approche
par
population
Approche
par
territoire
Approche par facteur
de risque
Les éléments visant à analyser et comprendre les disparités de santé sont
multiples et se chevauchent
Pour une discussion plus approfondie au sujet
des modèles de DSS et de la genèse des ISS

Chapitre d’introduction Jones et Potvin, Guide INPES
◦
On y retrouvera également une présentation de trois autres modèles :

Le modèle de Diderichsen et Hallqvist : stratification sociale et genèse de la maladie.

Le modèle de Mackenbach : effet de sélection et relations de causalité.

Le modèle des influences multiples tout au long de la vie (life course model).

Solar O, Irwin A. (2011). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion
Paper 2 (Policy and Practice).

Koh, H. K., Oppenheimer, S. C., Massin-Short, S. B., Emmons, K. M., Geller, A. C., & Viswanath, K. (2010). Translating research evidence
into practice to reduce health disparities: a social determinants approach. American Journal of Public Health, 100(S1), 72-80.

Ansari, Z., Carson, N. J., Ackland, M. J., Vaughan, L., & Serraglio, A. (2003). A public health model of the social determinants of health.
Sozial-und Präventivmedizin/Social and Preventive Medicine, 48(4), 242-251.

Mackenbach, J. and K. Stronks (2004). "The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands." International
Journal for Equity in Health 3(1): 11

Aïach, P., & Fassin, D. (2004). L’origine et les fondements des inégalités sociales de santé. La Revue du praticien, 54, 2221-2227.

OSM (2008). Combler le fossé en une génération: instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport
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
Irwin, A., O. Solar, et al. (2008). Social Determinants of Health, the United Nations Commission of. International Encyclopedia of Public
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
Krieger, N. (2008). Ladders, pyramids and champagne: the iconography of health inequities. Journal of Epidemiology and Community
Health, 62(12), 1098-1104.

Krieger, N. (2008). Proximal, Distal, and the Politics of Causation: What’s Level Got to Do With It? Journal Information, 98(2), 221-230.

MSSS – Direction de la surveillance de l’état de santé (2010). Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants : résultat d’une
réflexion commune. Québec, 44 pages. En ligne : http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf

Brennan Ramirez, L., E. Baker, et al. (2008). Promoting Health Equity. A Resource to Help Communities Address Social Determinants of
Health. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/nccdphp/dach/chaps/pdf/sdohworkbook.pdf
Références et ressources (français)

Réduire les inégalités sociales en santé. Guide INPES http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1333.pdf

Alliance pour la prévention des maladies chroniques en Ontario et Nexus Santé, Prêts pour l’action : Les déterminants sociaux de la santé, Toronto,
Nexus Santé, 2008. En ligne: http://www.nexussante.ca/projets/PrimertoAction-FRversion2.pdf

Les déterminants sociaux de la santé : Les faits, par R. Wilkinson et M. Marmot, Centre pour la santé urbaine, Bureau régional de l’OMS pour l’Europe,
2003. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98439/E82519.pdf

Rapport du Conseil canadien de la santé qui fait état de la nécessité d’un effort national intersectoriel sur plusieurs fronts pour s’attaquer aux déterminants de
la santé comme moyen d’atteindre la santé pour tous au Canada.
http://www.healthcouncilcanada.ca/docs/rpts/2010/promo/HCC_HealthPromo_Dec2010_FRE.pdf

Agence de la santé publique du Canada, pourquoi les canadiens sont-ils en santé ou pas? http://www.phac-aspc.gc.ca/phsp/determinants/determinants-fra.php#income

OMS. Concepts clé- principaux concepts relatifs aux DSS
http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/key_concepts/fr/index.html

Les déterminants sociaux de la santé et les soins infirmiers, 2008.
Il s’agit d’un document d’information suivi d’un énoncé de position de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada http://www.cnanurses.ca/CNA/documents/pdf/publications/BG8_Social_Determinants_f.pdf et http://www.cnaaiic.ca/CNA/documents/pdf/publications/PS_Determinants_of_Health_f.pdf

Les inégalités sociales de santé et le système de santé publique en Ontario, 2007.
Document du Service de santé publique de Sudbury et du district propose une stratégie exhaustive pour aborder les inégalités sociales grâce à une action
multisectorielle.
http://www.sdhu.com

L'incidence de nos programmes sur les déterminants de la santé de la population : Guide pour améliorer la planification et la reddition de comptes,
2003.
Créé par la Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, région du Manitoba et de la Saskatchewan, ce guide est conçu pour les
travailleurs communautaires, bailleurs de fonds et travailleurs de la santé. Il propose un cadre de planification qui contribue à faire ressortir l’incidence des
activités de promotion de la santé sur les déterminants de la santé de la population
http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/progphd-progdsp/index-fra.php

Aller en amont plutôt qu'en aval : Trouver la santé à l'extérieur du secteur des soins de santé, 2008. Bref article écrit par l’honorable Monique Bégin.
http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/37849.html

Frohlich, K., M. de Koninck, et al. (2008). Inégalités sociales de santé au Québec. Montreal, Presses de L'udeM.

Paquet, G. (2005). Partir au bas de l'échelle, des pistes pour atteindre l'égalité sociale en matière de santé. Montréal., Les presses de l'Université de
Montréal.

Paquet, G. and B. Tellier (2003). Les facteurs sociaux de la santé. Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux. V. Lemieux, P.
Bergeron, C. Bégin and G. Bélanger. Québec, Les Presses de l'Université Laval, 2003, 507 pp.: 65-89.
Références et ressources (anglais)

Backgrounder from the unatural causes health Equity database http://www.unnaturalcauses.org/assets/uploads/file/primers.pdf

Raphael, D. (2004). Introduction to the social determinants of health. Social Determinants of Health. D. Raphael. Toronto, Canadian Scholars'
Press: 1-18.
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Wilkinson, R. and M. Marmot (2003). The Solid Facts. W. H. Organization. Copenhagen WHO.
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Bambra, C., M. Gibson, et al. (2010). "Tackling the wider social determinants of health and health inequalities: evidence from systematic
reviews." Journal of Epidemiology and Community Health 64(4): 284-291.
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Les neuf (9) réseaux de connaissance de l’OMS: http://www.who.int/social_determinants/themes/en/index.html
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Evans, R. G., M. L. Barer, et al. (1994). Why are some people healthy and others not? The determinants of health of populations. New York,
Adline de Gruyter.
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GLOUBERMAN, S. and J. MILLAR (2003). "Evolution of the Determinants of Health, Health Policy, and Health Information Systems in
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Blas, E. and A. Sivasankara Kurup (2010). Equity, Social Determinants and Public Health Programmes. W. H. Organisation. En ligne:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf
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CDC (2008). Report of the National Expert Panel on Social Determinants of Health Equity. Recommendations for Advancing Efforts to Achieve
Health Equity. Atlanta, CDC. En ligne:
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The Determinants of Health from a Historical Perspective, par John W. Frank et J. Fraser Mustard, 1998
http://www.founders.net/fn/papers.nsf/79bd30dc8fee05dc85256638007535f0/4d32bc73b6c6532c852565bb00716270!OpenDocument&ExpandS
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Mouy, B. and A. Barr (2006). "The social determinants of health: is there a role for health promotion foundations? ." 17 3: 189-195.
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Marmot, M. (2005). "Social determinants of health inequalities." The Lancet 365(9464): 1099-1104

A New Way to Talk About the Social Determinants of Health, 2010.
Fondation Robert Wood Johnson. Cette ressource présente un processus pour structurer les communications de façon à refléter ce que les gens
pensent et ressentent réellement à propos des déterminants sociaux de la santé. Cette approche, mise à l’essai et évaluée auprès de groupes cibles,
permet d’identifier des façons de parler des DSS avec le public et les décideurs.
http://www.rwjf.org/vulnerablepopulations/product.jsp?id=66428

Site Internet de l’International Journal for Equity in Health –International Society for Equity in Health http://www.iseqh.org/
Autres ressources
Des sites Internet :

Organisation mondiale de la Santé (OMS) http://www.who.int/social_determinants/fr/index.html

Les Knowledge Networks issus de la commission sur les DSS http://www.who.int/social_determinants/knowledge_networks/en/

Centre national de collaboration sur les déterminants de la santé http://www.nccdh.ca/ccnds/index.html

Social Determinants of Health THE CANADIAN FACTS, par Juha Mikkonen et Dennis Raphael, 2010.
http://www.thecanadianfacts.org/index.html

Social Determinants of Health: Canadian Perspectives, publié sous la direction de Dennis Raphael, Toronto, Canadian
Scholars’ Press Incorporated, 2e éd., 2008. http://www.canadianscholarspress.ca/

Léa-Roback Centre de recherche sur les inégalités sociales de santé de Montréal http://www.centrelearoback.ca/

Observatoire montréalais des inégalités sociales et de la santé (Omiss) http://www.omiss.ca/
Un jeu de société :

Coup de grâce! Un jeu de société sur les déterminants sociaux de la santé, 2007.
Élaboré par Kate Rossiter et Kate Reeve, cet outil pédagogique favorise la discussion sur les déterminants sociaux de la santé tout
en aidant les joueurs à éprouver de l’empathie pour les personnes marginalisées.
http://www.thelaststraw.ca/page6.html
Des vidéo :

Une série documentaire. Unnatural Causes: is inequality making us sick?, 2008. Cette série de documentaires, à l’origine
présentés sur la chaîne de télévision PBS, traite des inégalités raciales et socioéconomiques dans le domaine de la santé.
http://www.unnaturalcauses.org/

Un clip sur les DSS du Health care foundation: http://www.youtube.com/watch?v=OsrXLiragCk&NR=1
Remerciements
 Comité scientifique organisationnel (CSO)
 Experts de validation des contenus
 Chaire Approches communautaires et
inégalités de santé (CACIS)
 Institut national de santé
publique du Québec (INSPQ)
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