PSYCHOPATHOLOGIE DE LA GROSSESSE File

Report
PSYCHOPATHOLOGIE DE LA
GROSSESSE
Malika SANA , psychiatre . Hôpital Cochin- Port-Royal
TROUBLES
PSYCHIQUES DE LA
GROSSESSE ET DU
POST-PARTUM
GENERALITES
 La
grossesse et la période du post-partum peuvent
être à l’origine de différents troubles psychiques
et psychopathologiques.
 Plusieurs cas de figures:
-Apparition de troubles psychiatriques au cours
de la grossesse ( surtout thymiques)
-Exacerbation des troubles psychiatriques
-Episodes de troubles mineurs transitoires non
pathologiques survenant pendant la grossesse
LA GROSSESSE
C’est une étape importante de la vie
psychoaffective de la femme
 2 aspects évolutifs:
- soit la grossesse est vécue comme une période
de maturation normale avec épanouissement de la
féminité et disparition des psychopathologies
antérieures ( rôle protecteur dans les états
psychotiques majeurs )
- soit elle est vécue comme une épreuve de
souffrance avec révélation ou aggravation des
psychopathologies et mise en évidence des
carences affectives conjugales et sociales
( importance du milieu: conjoint, entourage
parental, réseau amical et conditions de vie
socio-économique )

LE DESIR D’ENFANT
 Le
désir de grossesse ne se superpose pas
toujours au désir d’enfant
 2 situations psychologiques à problème:
- soit on est face à un désir pathologique
de grossesse
- soit à un désir d’enfant mais la grossesse
est redoutée , vécue avec une angoisse
majeur ou comme une transformation du
corps intolérable ( la plus fréquente en
pratique )
TROUBLES PSYCHIATRIQUES DE LA
GROSSESSE
 PENDANT
LA GROSSESSE
- les troubles mineurs
- les dépressions gravidiques
-les troubles psychiatriques avec ou sans ATCD
connus (décompensations psychotiques )
 DANS
LE POST-PARTUM
- le baby-blues
- les dépressions du post-partum
- les psychoses puerpérales
PENDANT LA GROSSESSE
1. LES TROUBLES MINEURS ( symptômes névrotiques ) :





Anxiété : surtout 1er trimestre
- craintes pour l’enfant à venir
- craintes du déroulement de la grossesse et de
l’accouchement
- peur des responsabilités , appréhension de sa nouvelle
fonction
Nausées et vomissements du 1er trimestre
Labilité émotionnelle et thymique : brefs moments
dysphoriques avec crises de larmes itératives
Conduites de régression avec dépendance :
revendications affectives
Modification du comportement alimentaire : grignotage
ou envies
PENDANT LA GROSSESSE
2.





LES DEPRESSIONS GRAVIDIQUES
Fréquence : 10 à 20 % des grossesses
Souvent , exacerbation des symptômes
habituels de la grossesse
Etats dysphoriques : plaintes somatiques
variées , vomissements persistants,
asthénie , sentiment de découragement et
d’incapacité , perte de l’estime de soi
Ruminations anxieuses et phobies
Troubles du sommeil

Les dépressions mélancoliques sont rares:
symptomatologie d’allure confusionnelle et délirante .
Souvent ,rechutes des pathologies maniacodépressive
de type bipolaire après arrêt du traitement en début
de grossesse.
Le cas de névrose post-traumatique :
- Elle se manifeste par une dépression anxieuse à
l’approche de l’accouchement . Décrite par E.Papiernik
et M.Bydlowsky
- Femmes aux antécédents d’accouchements
dramatiques avec risque de mort pour la mère et
naissance d’un enfant mort ou handicapé

LES FACTEURS DE RISQUES
 Jeune
age:< 20 ans ou primipare âgée
 Ambivalence vis-à-vis de la grossesse
 Antécédents d’IVG
 Environnement socio-familial instable:
- Conflits conjugaux
- Isolement affectif ( abandon du père de
l’enfant )
- Deuil au cours de la grossesse
- Difficultés économiques et/ou
professionnelles
3. LES DECOMPENSATIONS PSYCHOTIQUES :
rares
 Rôle protecteur de la grossesse vis-à-vis des
états psychotiques majeurs
 2 tableaux :
- Bouffées délirantes ou poussées
schizophréniques (très rare) avec éléments
confusionnels souvent marqués par des thèmes
de culpabilité , de persécution ou
d’autoaccusation
- Mélancolie délirante avec autoaccusation ,
sentiment d’indignité etc.
 Mais risque de rechute aigue après
l’accouchement
LE POST-PARTUM
Le baby-blues
 Episode banal et bénin
 Survient au 3ème jour , résolution rapide : quelques
heures à une semaine
 Environ 80 % des femmes
 Symptomatologies diverses et variables
- Rapides fluctuations de l’humeur avec euphorie,
irritabilité, crises de larmes itératives
- Asthénie , hypersensibilité aux critiques
- Troubles du sommeil, ruminations anxieuses avec
craintes d’être incapable de s’occuper du bébé,
sentiment d’accablement, de vulnérabilité, de
découragement
 Sa prolongation au-delà du 10ème jour peut être
parfois le point de départ d’une dépression traînante
du post-partum
1.
LE POST-PARTUM
2. LA DEPRESSION DU POST-PARTUM


Très fréquente : 10 à 20 % des femmes ayant
accouché ,survient 2 à 8 semaines après
l’accouchement
Tableau clinique marqué par :
- Abattement , asthénie, anorexie, troubles du
sommeil, irritabilité, agressivité
- Labilité thymique et émotionnelle
- Ralentissement psychomoteur pouvant prendre une
allure stuporeuse ou confusionnelle
- Présence fréquente de phobies d’impulsion ( peur de
faire mal à son bébé )
- Sentiment de honte et de culpabilité d’être une
mère incompétente
 Le
diagnostic de dépression est souvent tardif
car:
- Les symptômes dépressifs apparaissent après le
retour à domicile
- Ils sont attribués aux conséquences inévitables
de la maternité
 Le retentissement sur le bébé se traduit par : des
pleurs prolongés, troubles du sommeil, perte de
poids ( refus alimentaire ), eczéma, infections
ORL à répétition .
LE POST-PARTUM
3. LES PSYCHOSES PUERPERALES :



Troubles psychiatriques aigues et sévères du
post-partum avec ou non des antécédents
psychiatriques
La symptomatologie est marquée par :
- Des troubles de l’humeur
- Une expression délirante polymorphe
- Des troubles de la conscience
3 tableaux cliniques sont décrit :
- La psychose délirante aigue
- L’accès dépressif majeur
- L’accès maniaque atypique
LA PSYCHOSE DÉLIRANTE
AIGUE
Début brutal : pic au 10ème jour
 Symptomatologie polymorphe et variable avec
troubles de la vigilance
- Etat confusionnel avec DTS et stupeur
- Etat perplexe avec altération des perceptions
et fausses reconnaissances ( déni de la
maternité, du mariage )
 Troubles de l’humeur : fluctuante , instable ,
dépressive ou exaltée avec moments
d’abattement, de désespoir
 Parfois la symptomatologie est mixte :
- Syndrome confuso-maniaque
- Syndrome confuso-mélancolique

L’ACCÈS DÉPRESSIF
MAJEUR
Se manifeste dans les 15 premiers jours marqué par
une labilité thymique d’allure stuporeuse ou
confusionnelle ou mixte
 1 fois sur 2, tableau de mélancolie délirante dominé
par :
- Des sentiments d’incapacité et de culpabilité
- Des visions morbides et mortifères avec scénarios
catastrophes . A ce stade , danger extrême car risque
de raptus suicidaire et/ou infanticide
 CAT immédiate : hospitalisation de la mère en UME si
possible pour traitement par psychotropes ou ECT

L’ACCÈS MANIAQUE
 Début
ATYPIQUE
brutal et précoce : dans les 15
premiers jours caractérisé par : agitation
intense, désorganisation psychique, idées
délirantes centrées sur la maternité avec
hallucinations ( thèmes de persécution, de
mission divine et de toute puissance )
 Etat mixte fréquent
 Dans 50 % des cas : évolution vers PMD
LES ÉTATS
SCHIZOPHRÉNIQUES
L’accouchement est un facteur déclenchant de la
rechute d’une schizophrénie ou de la décompensation
d’un processus schizophrénique évoluant à bas bruit
 Début précoce : dans les jours qui suivent
l’accouchement. La symptomatologie est dominée par
une discordance idéo-affective et des éléments
dissociatifs pouvant altérer la relation mère-bébé
 Prise en charge immédiate pour traitement en
hospitalisation, si possible en UME pour préserver la
relation mère-bébé

PRISE EN CHARGE EN PRE ET
POSTNATALE
LA
PRISE EN CHARGE DES TROUBLES
PSYCHIATRIQUES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Le dépistage et la prévention s’organisent à partir
de la maternité avec les différents intervenants
( SF, Obst , AS, pédiatre, psy de liaison ) et
l’intervention permanente des psychologues du
service d’obst.
 Pendant la grossesse :
PEC des troubles émergents ou exacerbations
des troubles antérieures

Dans le post-partum : Prévention des
décompensations psychiatriques et des troubles
de l’attachement
DÉPISTAGE
EN PRÉNATAL
Troubles psy souvent méconnus
 Les femmes consultent rarement pour des
troubles anxieux ou dépressifs
 Les 1er acteurs sont les SF et les obstétriciens
qui doivent repérer les symptômes cliniques , les
ATCD personnels , familiaux et les signes de
souffrance lors du suivi de grossesse

DANS
LE POST-PARTUM
Le rôle de prévention et de dépistage revient aux
médecins généralistes , aux pédiatres , aux SF et
puer des PMI en raison d’une sortie précoce de la
maternité
 Objectifs:
- prévenir les dysfonctionnements précoces des
interactions entre parents-enfants
- dépister et soigner les troubles parentaux
avérés

Le travail en réseau est pour la psychiatrie
périnatale une nécessité
 Les psychiatres doivent avertir les équipes de
maternité des pathologies lourdes dont le risque
de rechute est élevé afin d’organiser une PEC
adaptée donc globale avec la collaboration de
tous
 La grossesse est alors incluse dans un projet
thérapeutique

LA PRISE
EN CHARGE GLOBALE
 La prise en charge globale doit être pluridisciplinaire
et nécessite une bonne articulation entre les «
services concernés » et les différents intervenants
pour créer un espace de travail partagé ou s’échangent
les informations concernant la patiente et les soins
qu’elle pourra recevoir.
 Pour ces femmes, un suivi régulier va être mis en place
en lien avec l’obst et la SF qui participe à l’évaluation
de l’état clinique et en lien avec le psychiatre traitant
qui sera informé de l’évolution clinique et sollicité pour
participer au projet thérapeutique
 Le projet de sortie sera élaboré en fonction de
l’évaluation de la situation médico-psycho-sociale
 Les
pathologies psychiatriques ne sont pas
toutes invalidantes: les patientes
coopérantes ayant une bonne observance
de leur TRT = stabilité sociale, familiale
et professionnelle
 Les troubles psy sont souvent compliqués
de conduites addictives ( tabac, alcool,
cannabis etc.), dans ce cas la prise en
charge est encore plus spécifique et
nécessite parfois un long séjour en SDC
en cas de syndrome de sevrage du NNE
 La
psychiatrie périnatale est une
psychiatrie d’urgence
 Elle doit permettre une réponse
immédiate et répétée car l’évolution est
quelquefois rapide vers une aggravation ou
une amélioration
 Certains troubles anxieux ou bizarreries
très discrets du comportement peuvent
annoncer une décompensation psychotique
 Des troubles mis en évidence lors d’une
consultation peuvent évoluer à bas bruit
vers un ED en l’absence de PEC rapide
La formation et la sensibilisation des équipes
soignantes est nécessaire
 Objectifs: recherche systématique des facteurs
de risque - certains troubles anxieux ou
dépressifs, alcoolisme , toxicomanie, ATCD
d’accès maniaque ou de psychose puerpérale
-les tr. à expression somatique (vomissements
gravidiques , manif douleur chr.,aggravation des
maladies somatiques)
-repérer les signes de souffrance liés à des
ATCD de complications obst ou néonatales ( Gr.
Path., décès périnataux, annonce d’handicap,
prématurité, césar. en urgence, hémorragie de la
délivrance etc.)

La PEC des troubles psychiques maternels doit
débuter en prénatal, en ambulatoire ou lors d’une
hospitalisation à la maternité , tout retard
compromet les possibilité d’adaptation de la
femme à sa maternité et augmente le risque de
décompensation en post-partum
 Pendant la gr., une certaine levée du
refoulement et une labilité psychique intense
rendent rapidement efficace un soutien
thérapeutique en cas de manif. anxieuses ou
dépressives
 Pour les autres troubles ( TCA, TOC, Psychose
chr. etc.) cela permet un 1er travail d’élaboration
qui sera poursuivi en post-partum
 La prévention d’une rechute peut nécessiter un
soutien psychothérapique associé à un TRT
médicamenteux

LES CONDUITES

THÉRAPEUTIQUES
Pendant la grossesse
- écoute attentive des plaintes et angoisses des
femmes enceintes
- les traitements médicamenteux : à éviter si
possible le 1er trimestre mais l’arrêt d’un trt
prescrit pour une pathologie chronique peut
provoquer un risque de décompensation de l’état
maternel avec un retentissement sur le
déroulement de la grossesse
LES CONDUITES
 Dans
THÉRAPEUTIQUES
le post-partum
- la prescription médicameuse est de
règle en cas de décompensation
psychiatrique
- à coté de cela, d’autres formes de
soins sont possibles : la PEC ambulatoire
dans le cadre de consultation mère-bébé
(DPN, tr.de la relation...), l’accueil de jour
mère-bébé (path. dépressives ou
anxieuses)ou les hospitalisations conjointe
en unité mère-bébé (décompensation
psychotiques aigues ou chroniques,
dépressions graves…)
PSYCHOTROPES ET GROSSESSE
 Prescription
pendant la grossesse:
- en fonction de la gravité
- tous les psychotropes traversent la
barrière placentaire
- nécessite la collaboration entre les
différents intervenants (obstétriciens,
SF, pédiatres, psychiatres et
pharmacologues)
- évaluation du rapport bénéfice/risque
devant la pathologie de la mère et les
effets tératogènes de chaque molécule
LA PRESCRIPTION

DES PSYCHOTROPES
Le Centre de Référence sur les Agents
Tératogènes ( www.lecrat.org) est à la
disposition des professionnels pour les
renseigner sur les effets des médicaments sur
la grossesse et l’allaitement
 Les
anxiolytiques :
- BZD de pref , à demi-vie courte ou
intermédiaire
- L’atarax
- Le Buspar
 Les antidépresseurs: le choix se porte
sur les tricycliques : anafranil, laroxyl
mais les IRS sont actuellement tolérés
car les données récentes du CRAT sont
rassurantes
 Les neuroleptiques :Id AD ,
Les thymorégulateurs: toujours CI en raison des
risques malformatifs
 Les hypnotiques:autorisés dans certains cas:
stilnox et imovane
 Les ECT
 Les psychothérapies
 L’hospitalisation
 Les unités mère-bébé

L’ALLAITEMENT
 Choix
laissé à la maman. Condition: pas de
prise de substance psycho active ou de
médicament incompatible avec l’allaitement
 Permet le maintien de l’abstinence en cas
d’addiction
 Favorise le lien mère-enfant
 Renforce la confiance de la mère dans ses
compétences, la valorise
 Prévient les troubles relationnels et les
troubles du comportement du bébé lors du
SDS
 CI en cas de VIH+: risque de transmission
LA CULPABILITÉ DE LA MÈRE FACE AU
SYNDROME DE SEVRAGE DU NOUVEAU-NÉ
 Risque
dans la relation mère-bébé
 Enfant « idéalisé » pas celui attendu
 L’état de manque du bébé la renvoie à son
vécu personnel
 Moment difficile à gérer pour la maman,
angoisse, inquiétude, déni, conduites
d’évitement avec rejet du bébé, fuite
 Repérer la souffrance et entendre la
demande d’aide et de soutien
 Accompagnement et valorisation de la mère
vont l’aider à reconnaître ses propres
compétences et dépasser son sentiment de
culpabilité
ORGANISATION
 La
DE LA SORTIE
contraception :
 Relais intra et extra hospitalier
Mise en place de la prise en charge en
ambulatoire avec un étayage medio-psychosocial
RV de CS postnatal
RV de CS : CSST, MG, PSY
 Retour au domicile ou dans la famille
HAD pédiatrique
PMI et puéricultrice de secteur
Travailleuse familiale
Services sociaux etc.
ORGANISATION DE LA SORTIE
D’ autres orientations sont envisagées à
la sortie en fonction des pathologies
psychiatriques , somatiques et addictes ou
en cas de grande précarité sociale
- Appartement thérapeutique
- Centre maternel
- Unité mère-enfant
- Placement du bébé en pouponnière


similar documents