kdıgo - Ankara Üniversitesi

Report
Kronik Böbrek Hastalığı Anemisi Tedavisinde Kılavuzlar
KDIGO
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hedef
• Kronik böbrek hastalığı anemisinin tedavisinde
kanıta dayalı, güncel yaklaşım olan
KDIGO anemi kılavuzu önerilerini bilmek.
• KDIGO anemi kılavuzunun, önceki kılavuzlara
üstünlüklerini bilmek.
Konuşma Akışı
• Kronik böbrek hastalığı anemisinin
fizyopatolojisi,
• K/DOQI ve KDIGO kılavuzlarının madde madde
karşılaştırılması,
• KDIGO önerilerinin üstünlüğünü gösteren
kanıtların sunulması,
• Özet ve yorum.
KBH Anemisi - yeni HD hastaları
36.6
40
35.7
35
30
25
Hasta (%)
20
16.7
15
11.0
10
5
0
<8.0
8.0-9.9 10-11.9
Hemoglobin (g/dL)
>12
TND Kayıt Sistemi 2010
KBH Anemisinin Olası Sonuçları
Anemi
Egzersiz kapasitesi
Depresyon
Koagulasyon
Anjina pektoris
İmmün yanıt
Sol ventrikül hipertrofisi
Kognitif fonksiyon
Kalp yetersizliği
Seksüel fonksiyon
Miyopati
İştah/Nutrisyon
Renal hasar progresyonu
Yaşam kalitesi
Ölüm
Büyüme-gelişme
Gomez JML, Carrera F. Kidney Int 61 (Suppl 80):S39-S43, 2002
KBH Anemisinin Tedavisi - Transfüzyon
•
•
•
•
Allerjik reaksiyonlar
İnfeksiyon bulaşı
Duyarlanma
Hemosiderozis
KBH Anemisinin Tedavisi - ESA’lar
Risk
Yarar
Hipertansiyon
Tromboz
İnme
Transfüzyon gereksiniminde azalma
Yaşam kalitesinde artış
Mortalite artışı
Kardiyovasküler olay artışı
SVKİ’de azalma
Progresyonda yavaşlama
Hospitalizasyonda azalma
Sağkalımda düzelme
?
?
KBH Anemisi Kılavuzları
• ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines]
(EBPG) (ERBP)
(2004/2009)
• NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative]
(NKF KDOQI)
(2006/2007)
• NICE
NICE
(2006/2010)
• ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]
(KDIGO)
(2012)
DOQI ve KDIGO karşılaştırması
Anemi Tanısı
DOQI
• Erişkin toplumun alt 1/5’i
K < 12 g/dL
E < 13.5
KDIGO
• DSÖ tanımlaması
K < 12 g/dL
E < 13
Hb Ölçüm Sıklığı
DOQI
Tüm hastalar
Yılda bir
KDIGO
• Anemi yok
KBH 3
KBH 4-5
KBH 5D
• Anemi var
KBH3-5,5PD
KBH 5HD
Yılda bir
6 ayda bir
3 ayda bir
3 ayda bir
Ayda bir
Anemi Araştırmaları
DOQI
• Tam kan
• Mutlak retikülosit sayısı
• Ferritin
• TSAT veya CHr
KDIGO
• Tam kan
• Mutlak retikülosit sayısı
• Ferritin
• TSAT
• Vitamin B12
• Folat
Demir Tedavisi
DOQI
KDIGO
• Bölüm 3.2
• Bölüm 2
• Ferritin ve TSAT alt sınırları
yeterli
• Olası yarar/riski değerlendir,
vermeye çalış
TSAT
Ferritin
D öncesi / PD
HD
>%20
>100
>200
• TSAT <%30 ve Ferritin<500 ise
ESA almıyorsa geciktirmek,
alıyorsa doz azaltmak için
demir ver
Demir Tedavisi - TSAT/Ferritin üst sınırı
DOQI
• Ferritin 500-800 üzerinde
olan hastalara demir verme.
KDIGO
• Bireyselleştirilmiş tedavi
uygula.
• TSAT>%30 ve Ferritin>500
olanlarda rutin kullanım
önerilmez.
• Hb düzeyini artırmak/ESA’yı
kesmek veya doz azaltmak
için Ferritin >500 olan
hastalarda İV 1000 mg demir,
birkaç haftada verilebilir.
KBH Anemisinin Etyolojisi
• Kemik iliği baskılanması
Göreceli EPO yetersizliği / direnci
İnflamatuvar sitokinler
Apopitozis / eritroid öncülerde azalma
• Demir yetersizliği
Malnütrisyon
Absorpsiyon azalması
GIS kayıpları (ASA, NSAID)
Transferrin düşüklüğü
İyatrojenik (sık kan örneklemesi)
• Hemodilüsyon (su ve sodyum retansiyonu)
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010
Rao M/Pereira BJG. Kidney Int 2005
Lewis BS, et al. Nephrol Dial Transplant 2005
Demir Eksikliği - KBH Evre 4
• NHANES III
%19
%46
Hsu C-Y, et al. JASN 2002
Demir Eksikliği - Hemodiyaliz
HD hastasında yıllık demir kaybı 1.5-3.0 g
Retiküloendotelyal Sistem
Depoları
32 mg/gün
Doku 200 mg
Transferrin
Bağırsak
36 mg/gün
Eritrositler
2050-2500 mg
1750 mg
Kayıp
1-2 mg/gün
HD ile kayıp
4.5-6 g/gün
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010
Demir Eksikliği
ESA’ya yetersiz yanıtın en sık sebebi
Kalantar-Zadeh K, et al. AJKD 53:823-34, 2009.
Demir Tedavisinin Etkisi
DRIVE ve DRIVE II
• 134 HD hastası
• Hb<11, TSAT<%25, Ferritin 500-1200
• EPO >225 U/kg/hafta
8x125 mg İV Ferrik glukonat veya plasebo;
6 hafta izlem
Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem
Coyne DW, et al. JASN 2007
Kapoian T, et al. JASN 2008
Coyne DW, et al. JASN 2007
Kapoian T, et al. JASN 2008
Demir Tedavisinin Riskleri
•
•
•
•
•
•
•
Anaflaksi (özellikle Dekstranla ilişkili)
Geçici hipotansiyon
Bulantı, kusma
Konstipasyon
Artralji
Ürtiker
Sükroz ve glukonat ile yan etki daha az
Tüm parenteral uygulamalarda dikkatli olunmalıdır.
• Hemosiderozis
RES’in demir depolama kapasitesi 5 g.
Genellikle ferritin >1000 (hatta >3000) ng/mL düzeyinde
Demir yüklenmesi ısrarla TSAT>%50
Parankimal demir depolanması TSAT>%70, Ferritin>3000
Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010
Demir Tedavisi - Mortalite?
• 453 diyaliz öncesi KBH’li erkek hasta
Covesdy CP, et al. ClinJASN 2009
Demir Tedavisi - İnfeksiyon
• Parenteral demir tedavisinin infeksiyona yol açıp,
açmadığı bilinmemekle birlikte, yapılan çalışmalarda
infeksiyon ile ilişkili bulunmuştur.
İnfeksiyon sırasında demir tedavisi
uygulanmamalıdır.
ESA Kullanımı
DOQI
KDIGO
• “ESA’lar KBH anemisinde
tedavinin kritik öğesidir”
• Kesme, doz azalt.
• Atladığın dozu ilk fırsatta
uygula.
• Hastaneye yatış sırasında
uygula.
• Damara ulaşım yolu trombozu,
hipertansiyon ve
konvülsiyonlar
kontrendikasyon değildir.
• Aneminin diğer olası sebeplerini
dışla.
• Olası yarar ve riski karşılaştır.
• İnme ve malignite öyküsünde
çok dikkatli kullan.
• Hb>10 g/dL ise rutin olarak
başlama (bazı özel durumlarda
verilebilir).
• Hb < 10 ise bireysel yaklaşım:
Demire yanıt, Anemi belirtileri,
Hb düşüş hızı, Transfüzyon
gereği, ESA tedavisinin riskleri
• Hb 9-10 g/dL arasında ise başla.
ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin
DOQI
• Hemoglobin 11-12 g/dL
arasında olmalıdır.
• > 13 g/dL olmamalıdır.
KDIGO
• Hb > 11.5 g/dL ise genellikle
ESA uygulanmamalıdır.
Bireyselleştirilmiş tedavide
hasta olası riskleri kabul
ediyor ve yaşam kalitesi
artışı umuluyorsa verilebilir.
• Hb > 13 g/dL hedeflenerek
ESA verilmemelidir.
ESA Dozu/Uygulaması
DOQI
KDIGO
• Başlangıç ve idamede ESA dozunu Hb düzeyi,
vücut ağırlığı, klinik durum ve yanıta göre
ayarla.
• Hb çok yükseliyorsa kısa bir süre için
ESA kesilebilir.
• Yan etki, yanıtsızlık veya buna yol açabilecek
bir durum varsa dozu yeniden değerlendir.
• Hastaneye yatış, infeksiyon, inflamasyon
durumlarında doz artırmak yerine
transfüzyon düşünülebilir.
ESA Tipi
• DOQI
• KDIGO
• Kopya ESA’lar kullanılacaksa ‘biyobenzerler’
tercih edilmelidir.
ESA’ya Yetersiz Yanıt
DOQI
• Hedef Hb düzeyine
ulaşılamaması veya >500
U/kg/haftadan yüksek EPO
dozlarına karşın Hb
düzeyinin 11 g/dL’nin
üzerine çıkarılamaması.
KDIGO
• Başlangıçta: Bir ay tedaviye
karşın Hb artışı olmaması.
• İdamede: Kararlı ESA
dozları uygulandıktan sonra
Hb düzeyini sabit tutmak
için dozun %50’den fazla
artırılması gereksinimi.
• Sebebi araştırıp tedavi et,
çok yüksek ESA dozlarından
kaçın.
PRCA
DOQI
• Dört hafta ESA kullanımı
sonrası.
• Farklı bir ESA’ya geçilebilir.
KDIGO
• Sekiz hafta ESA kullanımı
sonrası.
• ESA kesilmelidir.
• Peginesatide önerilebilir.
KBH Anemisi Tedavi Uygulamaları
Coyne DW, Brennan DC. Semin Dial 2009.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Diyaliz öncesi
• Egzersiz kapasitesi artışı
• Yaşam kalitesi artışı
Teehan BP, et al. Am J Kidney Dis 18:50-9, 1991.
Revicki DA, et al. Am J Kidney Dis 25:548-54, 1995.
Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 49:194-207, 2007.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Diyaliz öncesi - Orta düzeyde anemi
CHOIR
CREATE
TREAT
(Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency)
(Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta)
(Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy)
Kardiyovasküler ve renal yarar yok
Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar
Singh AK, et al. N Engl J Med 355, 2006.
Drüeke TB, et al. N Engl J Med 355, 2006.
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Diyaliz öncesi - TREAT
Sonlanım
HR (%95 CI)
p
Ölüm
1.05 (0.92-1.21)
AD
AMİ
0.96 (0.75-1.22)
AD
İnme
1.92 (1.38-2.68)
<0.001
KKY
0.89 (0.74-1.08
AD
SDBY
1.02 (0.87-1.18)
AD
Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Diyaliz - Orta düzeyde anemi
• Mortalite artışı
(1.236 hasta, Hb 14 vs. 10 g/dL)
Besarab A, et al. N Engl J Med 339, 584-90, 1998.
• SVKİ’ye etki yok,
Yeni SVD önlenmesi
(146 hasta, Hb 13 vs. 10 g/dL)
Foley RN, et al. Kidney Int 58:1325-35, 2000.
• SVKİ’ye etki yok,
Yaşam kalitesi artışı
(596 hasta, Hb 13.3 vs. 10.9 g/dL)
Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 16:2180-89, 2005.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Metaanaliz
Ulaşılan Hb
Yüksek
Düşük
12.7-13.3
10.0
12.3
10.4
14.3
11.3
13.1
10.8
12.6-13.0
11.5-11.7
?
?
12.6
11.3
?
?
1.17 (1.01 – 1.35)
Phrommintikul A, et al. Lancet 2007.
ESA’larla Tedavinin Sonuçları
Metaanaliz
Toplam Olay (n/N)
RR (%95 CI)
p
Yüksek Hb
Düşük Hb
Hipertansiyon
833/3524
677/3584
1.67 (1.31 – 2.12)
<0.001
Damar Yolu Trombozu
337/3433
250/3411
1.33 (1.16 – 1.53)
<0.001
İnme
127/3529
77/3525
1.51 (1.03 – 2.21)
0.04
SDBY
704/3619
687/3699
1.08 (0.97 – 1.20)
0.15
Ciddi KV Olay
878/3438
800/3442
1.15 (0.98 – 1.33)
0.08
Ölüm
731/4951
677/5000
1.09 (0.99 – 1.20)
0.07
Palmer SC, et al. Ann Intern Med 361, 2010.
Suçlu Yüksek Hb Düzeyi mi?
Szczech LA, et al. Kidney Int 74:791–98, 2008.
Yüksek Hb düzeyi mi, ESA dozu mu?
Goodkin DA. Semin Dial 22:495-502, 2009.
Kılavuzlar Gerekli mi?
KDOQI kılavuzlarının sağlanması ve mortalite riski:
(Hematokrit, Serum albumin, Fosfor, Kalsiyum, PTH, and spKt/Vüre)
Sıklık: %1
HR (%95 CI) 0.11 (0.06-0.19)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hematokrit
Sıklık
Mortalite
(33 - 36%)
(%)
HR (%95 CI)
--------------------------------------------------------------------------------------------------0/3
28.1
1.00
1/3
36.5
0.88 (0.82 to 0.94)
2/3
25.4
0.81 (0.75 to 0.87)
3/3
10.0
0.68 (0.61 to 0.76)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tentori F, et al. JASN 18:2377-84, 2007.
Kılavuzlar / Pratik
Epo almayanlar
(%)
Median Epo Dozu
(UI/hft)
Toplam
2.3
11,270
Hb (g/dL)
<10
10-<11
11-<12
12-<13
>13
1.9
0.8
0.6
1.4
21.7
25,122
16,427
10,982
9,162
8,097
Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 54:498-510, 2009.
SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar
ABD
Berns J. ASN Renal Week 2011
HD geri ödemesinin ESA’yı içermesi
Japonya
• 53 HD merkezi, Kesitsel değerlendirme
• Uygulamadan Önce 1584, Sonra 1622 HD hastası
Hb
Demir dozu
ESA dozu
Demir alan hasta sayısı
TSAT <%20
Ferritin <100 olan hasta oranı
Hasegawa T. Kidney Int 2011
SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar
Türkiye
80
74
70.8
70
62.7
59.6
60
51.3
46.2
50
HD
PD
40
30
20
10
0
1
ESA
2
Demir
3
Hb hedefte
TND Kayıt Sistemi 2010
SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar
Türkiye
11 Merkez, 509 hasta, Yaş: 55.3±16.5, %46.6 K, %20.8 DM
ESA: %75
Demir: % 60.5
Transfüzyon: %16.5
Hb: 11.1±1.2 g/dL (10.4 - 11.7)
TSAT: %29
Ferritin: 614 ng/mL
Doz (Ortanca):
EPO 6000 UI/hft, Darbepoetin 35 mcg/hft, CERA 25 mcg/hft
Demir 50 mg/hft
Transfüzyon 2/6 ay
TND Renal Anemi Grubu 2012
SDBY Anemi Tedavisinde Uygulamalar
Dünya
Özet
• KBH anemisi tedavisi hastalar, tedavi ekibi ve
geri ödeme kuruluşları açısından karmaşık ve
çok yönlü sorunlar içeren bir konudur.
• Konuya ilişkin bilimsel kanıtlar arttıkça tedavi
uygulamalarımız daha iyi şekillenmektedir.
Özet
• KDIGO anemi tedavisi kılavuzları
KBH anemisinin daha fazla demir ve
daha düşük dozlarda ESA’larla,
bireyselleştirilmiş tedavisini önermektedir.
Sonuç
• KBH anemisini KDIGO kılavuzu önerilerine
göre tedavi etmek hem hastalarımızın sağlığı,
hem de ülke ekonomisine önemli katkılar
sağlayacaktır.
Teşekkür ederim.

similar documents