Prevención y tratamiento

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APP EN GEMELOS:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
María M. Goya, Elena Carreras
Unidad de Alto Riesgo Obstétrico
Sección de Medicina Materno-Fetal
APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN
PP < 37s
PP < 34s
PP < 32s
58.8% (10.6% únicos)
20-30%
11.4% (1.6% únicos)
Births: Final Data for 2008.
http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_01.pdf
(Accessed on January 07, 2011).
APP EN GEMELOS:PREVENCIÓN
?
PRIMARIA
Población
?
SECUNDARIA
F. Riesgo
TERCIARIA: TRATAMIENTO
Síntomas
?
APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN
?
PREVENCIÓN PRIMARIA
NO Tabaco
NO Tóxicos
Periodo intergenésico > 6 meses
Reducción múltiples
TRA
Ácidos grasos omega 3
Consumo de pescado
Apoyo psicológico
Reposo
Población
Menor estrés
Más visitas prenatales
Menor actividad física
APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN
?
PREVENCIÓN SECUNDARIA
GESTANTES
ASINTOMÁTICAS
Gemelos
F. Riesgo
PREDICCIÓN PP
INTERVENCIÓN
 Longitud cervical
PREVENCIÓN PP
Cerclaje?
 Progesterona?
 Pesario?
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
LONGITUD CERVICAL
LC 20-24S EN GEMELOS ASINTOMÁTICAS ES BUEN PREDICTOR DE PP
LC ≤ 25 MM PREDICE PP A <28S Y < 32S
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
LONGITUD CERVICAL
20 s
25 mm
Crispi et al. Prog Obstet Ginecol 2004;47(6):264‐71
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: CERCLAJE
PREVENCIÓN SECUNDARIA
CERCLAJE
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
CERCLAJE
“HISTORIA MATERNA”
Dor et al. Gynecol Obstet Invest 1982;13:55-60.
NO REDUCCIÓN
PP
Berghella et al. Obstet Gynecol. 2005;106:181-189. Meta-análisis.
“INDICADO POR CONTROL ECOGRÁFICO”
 TASA PP!!
Berghella et al. Obstet Gynecol. 2005;106:181-189. Meta-análisis.
“POR EXPLORACIÓN FÍSICA”
Aguilera et al. Am J Perinat Rep 2013;3: 1-4.
REDUCCIÓN PP ?
MENOR MORBILIDAD ?
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
PROGESTERONA
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
MAYOR TASA DE MUERTE PERINATAL CON PG
NO DIFERENCIAS EN TASA DE PP 28, 32 y 34S
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
MAYOR DISTRESS EN GRUPO PG
PEOR RESULTADO PERINATAL COMPUESTO EN PG
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
NO DIFERENCIAS EN TASA DE PP
Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
NO DIFERENCIAS EN MORBILIDAD NEONATAL A PESAR DE
INCREMENTAR A 400 MG DOSIS DE PG
Serra et al. BJOG 2013;120:50–57.
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
NO REDUCCIÓN DE PP NI MORBILIDAD, PERO SI MORBI-MORTALIDAD GLOBAL
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO
PREVENCIÓN SECUNDARIA
PESARIO
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS: PESARIO
Gemelos (813)
Subgr cx corto ≤ 38 mm (133)
Pesario Arabin
(20-23s)
REDUCCIÓN TASA PP <32S si LC <38 mm:28vs12%
REDUCCIÓN MORBILIDAD NEONATAL
Liem et al. Lancet 2013; S0140-6736(13)61408-7
PECEP-TWINS: RCT
Atosiban como tocolítico de elección
Betametasona como corticosteroide de elección
PECEP-TWINS: RCT
2931 PACIENTES
CI SOLICTADO
2287
ACEPTAN ECO TV
CRITERIOS DE
EXCLUSIÓN
-Anomalías fetales
-Contracciones
-Sangrado
-Placenta previa
-RPM-P
-Cerclaje in situ
644 RECHAZAN
154 CON CERVIX ≤ 25 MM
17 RECHAZAN EC
3 PÉRDIDAS
137 ALEATORIZADAS
PECEP-TWINS TRIAL
68 Pesario
66 No tratamiento
“Pesario Cervical para Evitar Prematuridad
EN Gemelos”
PECEP-TWINS: RCT
CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS
Pesario (n=68)
No tratamiento (n=66)
P
30 (24-40)
31 (19-43)
ns
IMC
24.6 (21-28)
24.9 (22-30)
ns
Nulípara
31 (45.6%)
29 (43.9%)
ns
No PP
25 (36.8%)
26 (36.4%)
ns
Uno o más PP previos
12 (17.6%)
11 (16.7%)
ns
Fumadora
10 (14.7%)
9 (13.6%)
ns
Edad materna
ns
Raza
caucásica
41 (60.3%)
38 (57.6%)
ns
latinoamericana
15 (22.1%)
16 (24.2%)
ns
otras
12 (17.6%)
12 (18.2%)
ns
EG aleatorización
22.0 (21.1-23.6)
23.0 (21.2-23.4)
ns
LC aleatorización
15 (8-18)
19 (10-25)
ns
PECEP-TWINS: RCT
Pesario (n=68)
No tratamiento (n=66)
P
PP espontáneo < 28w
4 (5.9%)
9 (13.6%)
0.02
PP espontáneo < 34w
11 (16.2%)
17 (25.7%)
0.001
36.4 (26.4-38)
35.0 (22.6-38)
0.01
TASA DE PP
EG al parto
RESULTADO PERINATAL
Pesario (n=136)
No tratamiento (n=130)
P
Parto inmaduro
0
1
ns
Muerte neonatal
0
0
ns
Peso al nacer < 2500 g
20 (14.7%)
24 (18.2%)
ns
Peso al nacer < 1500 g
6 (4.4%)
8 (6.1%)
ns
Enterocolitis necrotizante
0
2 (1.5%)
ns
Hemorragia intraventricular
0
4 (3.0%)
ns
8 (5.8%)
8 (6.1%)
ns
0
0
ns
4 (2.9%)
6 (7.5%)
ns
8 (5.9%)
12 (9.1%)
ns
Resultados adversos
Distress respiratorio
Retinopatía
Tratamiento para sepsis
Resultado adverso compuesto
APP EN GEMELOS
?
PREVENCIÓN TERCIARIA: TRATAMIENTO
CUADRO AGUDO
Síntomas
MANTENIMIENTO
APP: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
LC > PTO. CORTE
NO DINÁMICA
DINÁMICA
ALTA
LC EN 24 H
IGUAL
GEMELARES
EG 24-30 s
LC ≤ 20 mm
EG 30-34 s
LC ≤ 10 mm
ACORTA LC
ALTA
LC ≤ PTO. CORTE**50%
APP
LC > PTO. CORTE**20%
LC EN 24 H
TRATAMIENTO APP EN GEMELOS:
TOCOLISIS
ATOSIBAN
RITODRINE
NIFEDIPINO
INDOMETACINA
DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS
CONTRAINDICACIONES
VIGILANCIA
GRADO EVIDENCIA CIENTÍFICA / USO EN ESPAÑA
EN GEMELOS, RITODRINE MAYOR RIESGO DE EDEMA AGUDO DE PULMON,
ATOSIBAN DE PRIMERA ELECCIÓN
POR SU MENOR NÚMERO DE EFECTOS ADVERSOS
Haas DM et al. BMJ 2012; 345: e6226
TTO TRAS APP EN GEMELOS: MANTENIMIENTO?
Tocolíticos habituales: no útiles
¿PROGESTERONA?
?
No RCT de gemelos tras APP con PG
TTO TRAS APP EN GEMELOS: MANTENIMIENTO?
Tocolíticos habituales: no útiles
¿PESARIO?
Incluidas 148 gestantes: 73 pesario y 75 no tratamiento
No diferencias en características demográficas
Reducción tasa PP < 34 semanas: 22% al 14% (0.03)
No diferencias en morbi-mortalidad neonatal
Gracias
[email protected]
[email protected]
APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN
?
PREVENCIÓN SECUNDARIA
GESTANTES
ASINTOMÁTICAS
Gemelos
F. Riesgo
PP < 37s
58.8% (10.6% únicos)
PP < 34s 20-30%
PP < 32s
11.4% (1.6% únicos)
Births: Final Data for 2008. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_01.pdf
(Accessed on January 07, 2011).
APP EN GEMELOS: PREVENCIÓN
Existen diferencias en la contractilidad miometrial
debido al incremento de la distensión abdominal
en gemelos frente a únicos
Turton P et al. PLoS One. 2013;8(5):e63800.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
FIBRONECTINA
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
FIBRONECTINA
En gestaciones gemelares asintomáticas
NO PREDICE PP <32, 34 o 37s
(S 33-45% Y E 80-94%)
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
LONGITUD CERVICAL
Transvaginal sonographic cervical length
for the prediction of spontaneous preterm birth
in twin pregnancies:
a systematic review and metaanalysis.
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
LONGITUD CERVICAL
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Asintomáticas
Gemelos
Estudios cohorte
Vía transvaginal
Tasa de PP espontáneo 37s
No intervención
16/21 estudios incluidos:
3213 gestantes incluidas
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
LONGITUD CERVICAL
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Am J Obstet Gynecol Aug 2010; 203: 128.e1-12.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS:
FIBRONECTINA MÁS LONGITUD CERVICAL
5 casos (3.2%)
2 casos (1.3%)
6 casos (3.7%)
SOLO 13 CASOS CON PP<32S, CON NUMERO DE CASOS SIMILARES DEL GRUPO DE
DOBLE TEST POSITIVO, O NINGUNO MÁS UN TEST POSITIVO, SOLO PREDICE 8% DE
PP<32S,
NO ÚTIL PARA PREDICCIÓN
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PROGESTERONA
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PESARIO
PREVENCIÓN DE PP EN GEMELOS:
PESARIO
APP: CUADRO AGUDO
Presencia de
contracciones uterinas
regulares
Cambios cervicales
entre la semana 24 y
37 de gestación
PARTO PREMATURO
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
FIBRONECTINA
En gestaciones gemelares SINTOMÁTICAS
PREDICE PP A LOS 7 DÍAS
(S 85% Y E 78%)
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
LONGITUD CERVICAL
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Amenaza de Parto Prematuro
GEMELOS
Estudio observacional
Vía transvaginal
Tasa de PP espontáneo 37s
Membranas íntegras
87 gestantes incluidas
Fuchs et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42-45.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
LONGITUD CERVICAL
LC ≤ 10/20 MM PREDICE PP A 48 HORAS/7 DÍAS DESDE APP
Fuchs et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 42-45.
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
LONGITUD CERVICAL
Berguella V, Baxter JK, Hendrix NW. The Cochrane Library 2009, Issue 3
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
LONGITUD CERVICAL
Gordon M et al. Cervical length assessment as a resource to identify twins at risk for preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol 2006; 195: (6 suppl 1): S55
Berguella V, Baxter JK, Hendrix NW. The Cochrane Library 2009, Issue 3
PREDICCIÓN DE PP EN GEMELOS CON APP:
LONGITUD CERVICAL
GEMELOS
20
10
LC EN APP ES BUEN PREDICTOR DE PP ESPONTÁNEO
LC ≤ 10/20 MM PREDICE PP A 48 HORAS/7 DÍAS DESDE APP
TRATAMIENTO APP EN GEMELOS: CORTICOIDES
BETAMETASONA
DEXAMETASONA
 MORTALIDAD NEONATAL
 ENTEROCOLITIS
TANTO EN ÚNICOS COMO EN MÚLTIPLES*
 HIV y SDR
*Am J Obstet Gynecol. 2005;192:360.
*Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1329.
 Hasta la 34 semana (después sólo si inmaduro).
 Betametasona (mejor que dexametasona): 12 mg/24 horas – 2 días
 NO dosis “profilácticas”
 Dosis de repetición: uso muy restrictivo
Roberts et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Wapner et al. N Engl J Med 2007;357:1190-8
Crowthers et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011
Morris RK et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 143-51
TRATAMIENTO APP EN GEMELOS: TOCOLISIS
NIFEDIPINO
ATOSIBAN
NO MEJORAN PREMATURIDAD
NO MEJORAN RESULTADOS PERINATALES
RITODRINE
PROLONGAN GESTACIÓN 48 HORAS – 7 DÍAS
INDOMETACINA
Haas DM et al. BMJ 2012; 345: e6226
TRATAMIENTO APP EN GEMELOS:
NEUROPROFILAXIS
RIESGO DE PARTO INMINENTE: APP, RPMP O ELECTIVA
Edad gestacional entre 24 y 32/34 semanas
NNT por PARÁLISIS CEREBRAL:
46 (<32s) y 63 (32-34s)
Dosis de carga: 4-6 gr iv (20-30 min) y 1 gr iv
12-24 horas
INDEPENDIENTEMENTE DEL NÚMERO DE FETOS
(TANTO ÚNICOS COMO MÚLTIPLES)
Mittendorfr et al. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1111-8.
Crowther et al. JAMA 2003;290:2669-76.
Rouse et al.N Engl J Med 2008;359:895-905.
Doyle et al. The Cochrane Library, 2010, Issue 1
Marret et al. BJOG 2007;114:310-8.

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