Anestesia en Toracoscopía Neonatal - insnsb, Instituto Nacional de

Report
Anestesiólogo. Unidad de Cirugía Neonatal y Pediátrica. Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja.
Servicio de Anestesiología, Clínica Internacional – Lima


Primera reparación quirúrgica en 1941 por Haight
Evaluación si la AE es con FTE o si ella
 En los países en desarrollo, muchos de los niños nacidos con AE/FTE
presentan neumonitis.

Incidencia
 1 de cada 2500 – 4500 nacidos vivos
 Incidencia más alta en gemelos

En décadas recientes, se ha visto una mejoría en la
supervivencia
 Cuidados intensivos neonatales, anestesia neonatal, soporte
ventilatorio y nutricional, antibióticos, materiales quirúrgicos y técnica
quirúrgica.
Martins PF, Simoes AC, Pereira RM. Current knowledge on esophageal atresia. World Journal of
Gastroenterology 2012;18:3662-3672

Determinada por la localización de la atresia y la presencia
de la fístula en la tráquea ( Vogt 1929, Gross 1953)
Tomado de Broeming N, Campbell F. Anesthestic management of congenital thacheoesophageal fistula.
Pediatric Anesthesia 2011;21:1092-1099




Durante las primeras 24 horas de vida (puede
hacerse de forma prenatal)
Imposibilidad de pasar una sonda orogástrica
más allá de los 11 o 12 cm.
Salivación abundante, episodios de cianosis y
sofocación durante la lactancia
Rayos X: uso de aire como contraste en el
saco distal
Tomado de Martins PF, Simoes AC, Pereira RM. Current knowledge on esophageal atresia. World Journal
of Gastroenterology 2012;18:3662-3672

Waterson
A: Peso > 2500g sin otras complicaciones
95%
B: Peso entre 1800g y 2500g sin otras complicaciones / peso
> 2500g con neumonía moderada o anomalía congénita
68%
C: Peso < 1800g sin complicaciones / peso > 2500g con
neumonía severa o anomalía congénita severa
(Transposición de los grandes vasos, otra atresia intestinal,
insuficiencia renal) o combinación de anomalías moderadas
6%
Waterson DJ, Carter RE, Aberdeen E. Oesophageal atresia: tracheo-oesophageal fistula. A study of
survival in 218 infants. Lancet 1962;1:819-822

Spitz
I: > 1500 g
97%
II: > 1500 g, con anomalía cardiaca importante
(Cardiopatía cianótica, o cardiopatía no cianótica
que requiere tratamiento médico o quirúrgico para
falla cardiaca)/ < 1500 g
59%
III: < 1500 g, con anomalía cardiaca importante 22%
Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP. Oesophageal atresia: at-risk groups for the 1990s. Journal of
Pediatric Surgery 1994;29:723-725
•
Okamoto
I: > 2000 g
100%
II: < 2000 g
81%
III: > 2000 g con cardiopatía cardiaca importante
72%
IV: < 2000 g con cardiopatía cardiaca importante
27%
Okamoto T, Takamizawa S, Arai H, BitohY, Nakao M, Yokoi A, Nishijima E. Esophageal atresia:
prognostic classification revisted. Surgery 2009;145:675-681

Cardiopatía
 En cerca del 50% de los pacientes con AE/FTE
 Más frecuente en AE aislada (65%)

Insuficiencia pulmonar
 Sindrome de distres respiratorio
 Neumonía por aspiración
Órgano/Sistema
Incidencia
(%)
Ejemplos
Cardiacas
29
CIV, PCA, TF, CIA, AAoD
Gastrointestinales
14
Atresia duodenal, ano imperforado, malrotación, estenosis pilórica,
onfalocele
Genitourinarias
14
Agenesia renal, hipospadias, riñón poliquístico, riñón en herradura,
anomalías en uretra/uréter
Musculoesqueléticas
10
Anormalidades radiales, polidactilia, defectos de miembros inferiores,
hemivértebras, defectos en costillas, escoliosis
Síndrome VATER
(VACTERL)
10
Anomalías Vertebrales, Anorrectales, Traqueoesofágicas, renales, o
Radiales.(incluyen defectos cardiaco y de extremidades).
CHARGE (Coloboma, Defectos cardiacos, Atresia coanal, Crecimiento y
desarrollo retardado, Hipoplasia genital y deformidades de la oreja.
Potter (Hipoplasia pulmonar, agenesia renal bilateral, facia característica
de compresión intrauterina). SCHISIS (Onfalocele, paladar o labio
hendido, hipoplasia genital)
Respiratorias
6
Traqueo – broncomalacia, hipoplasia pulmonar, agenesia/estenosis
traqueal, saco traqueal superior
Genéticas
4
Trisomía 21, trisomía 18, deleción 13q


Riesgo de dos fístulas, y sus complicaciones
Oportunidad de manejar la vía aérea del
neonato:
 Traqueobroncomalacia
 Saco traqueal superior
 Agenesia/estenosis traqueal

Determina la posición de la FTE
 Pericarinal

Holzki
 67% la FTE estuvo > 1 cm por encima de la carina
 22% estuvo a menos de 1 cm de la carina
 11% debajo de la carina
Holzki J, Bronchoscopic findings and treatment of thracheo-oesophageal fistula. Pediatric
Anesthesia 1992;2:297-303

Andropoulos
 Fístula pequeña (< 3 mm) no representaron un reto para la ventilación
Andropoulos DB, Rowe RW, Betts JM. Anaesthetic and surgical airway management during
tracheo-oesophageal fistula repair. Pediatr Anesth 1998; 8: 313–319.

Si la FTE es grande, considerar:
 Ventilación unipulmonar
 Intubación traqueal distal a la fístula
 Oclusión del a FTE con catéter Fogarty
Tomado de Knottenbelt G, Skinner A, Seefelder C. Tracheo-oesophageal fistula (TOF) and oesophageal atresia
(OA). Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2010;24:387-401

Vía aérea
 Riesgo de distensión gástrica (neumoperitoneo)
 Gastrostomía: inestabilidad respiratoria por
pérdidas a baja presión
 Ventilación espontánea:
▪ Poca insuflación gástrica
 Ventilación a presión positiva:
▪ Aumento del riesgo de insuflación gástrica
 Consideraciones propias de la realización de una
Broncoscopía
Tomado de Siebens AA. Mechanisms of gastric distension in esophageal atresia with distal
thacheoesophageal fistula. Dysphagia 1996;11:90-92
Monitorización estándar. Catéter arterial en
comorbilidad (cardiaca o respiratoria) y en
toracoscopías
 Agente inhalatorio (Sevoflurano) con oxígeno al
100%
 Fentanilo 1 ug/Kg. Puede añadirse agente inductor y
relajante muscular
 Posicionamiento del TET en el bronquio izquierdo,
hasta que la FTE se cierre, luego se puede retirar el
tubo para ventilar los dos pulmones y realizar la
unión de los cabos esoofágicos


Salem
 Intubación distal a la FTE
 Tubo sin agujero lateral es posicionado por sobre la
carina, con el bisel anterior, para maximizar el cierre
de la FTE
Salem MR, Wong AY, Lin YH et al. Prevention of gastric distention during anesthesia for
newborns with tracheoesophageal fistulas. Anesthesiology 1973; 38: 82–83.
 Posibles complicaciones
▪ Migración no intencional, en el bronquio izquierdo, o en la
FTE
 Se recomienda el uso de la FBC

Oclusión de la FTE con un catéter Fogarty

Otras opciones
 Bloqueadores bronquiales
▪ Tener en cuenta el desplazamiento del balón hacia la
tráquea
▪ La sobrepresión puede dañar, e incluso romper la vía
aérea
 Tubo Univent
▪ TET convencional con lumen adicional para el paso de un
pequeño tubo con balón que avanza en el bronquio
Tomado de Golianau B, Hammer GB. Pediatric thoracic anesthesia. Current Opinion in
Anqaesthesiology 2005;18:5-11
Tomado de Rothemberg SS. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal
fistula in neonates, first decade’s experience. Diseases of the Esophagus. 2013;26:359-364

Intubación selectiva en el bronquio izquierdo
 Considerar un tubo 0.5 mm menor al que le correspondería
por peso.
 Una vez pasada las cuerdas vocales, el bisel del tubo es
girado 180° y la cabeza 90° a la derecha.
 El tubo se avanza hacia el lado izquierdo hasta que los
sonidos respiratorios del lado derecho desaparezcan.
 Se recomienda la observación directa por FBC
Rowe R, Andropoulu D, Heard M y cols. Anesthetic management of pediatric patients undergoing thoracoscopy.
J Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1994;67:587-589

Complicaciones de la Oxigenación
 Reducción del SpO2 entre 84 y 91% cuando la cavidad
plaural derecha se insufla con CO2 (presión de 5 mmHg)
 Requerimiento de O2 a 100% para mantener SpO2 > 85%

Complicaciones de la eliminación del CO2
 Lecturas falsamente bajas de EtCO2, asociados con
elevación del CO2 y reducción de pH en el AGA
 En algunos casos, se pierde la medición del EtCO2
Krosnar S, Baxter A. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with tracheoesophageal fistula: anesthetic and intensive
care management of a series of eight neonates. Pediatric Anesthesia 2005;15:541-545

Tönz
 Evalaución de los efectos
de la VUP en neonatos
(cerdos)
 Intubación selectiva
ventilados con modo
presión, FiO2 1.0 por 120
min.
 Se hicieron mediciones de
la hemodinámica e
intercambio gaseoso
antes, durante y luego de
90 min de la VUP
Tönz M, Bachmann D, Mettler D Kaiser G. Pulmonary function after One-lung Ventilation in Newborns: The basis for Neonatal
Thoracoscopy. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:542-546

Resultados
 Incremento de la FC
 Disminución de la PA,
ambos independientes del
protocolo experimental y a
pesar de la reposición
adecuada de fluidos
 No hubieron cambios
importantes en el GC
 Aumento de PAP (16 a 18
mmHg p= 0.005),
permaneciendo elevada
luego de la reexpansión
 SaO2 permaneció estable
al 100% con FiO2 1.0
Tönz M, Bachmann D, Mettler D Kaiser G. Pulmonary function after One-lung Ventilation in Newborns: The basis for Neonatal
Thoracoscopy. Annals of Thoracic Surgery 1998;66:542-546
Número de
pacientes (%)
Muerte
Estrictura
16 (14.2)
35 (33)
Reflujo
24 (22.6)
Traquemalacia
16 (15.1)
Sepsis
14 (13.2)
Pérdida por la anastomosis
7 (6.6)
Colapso pulmonar
5 (4.7)
Neumotorax
3 (2.8)
Perforación gástrica
2 (1.8)
Parálisis de cuerda vocal
2 (1.8)
Infección de heridas
2 (1.8)
Dehicencia de herida
1 (0.9)
Parálisis del frénico
1 (0.9)
Quilótórax
1 (0.9)
Fístula peural
1 (0.9)
Estridor
1 (0.9)

Knottenbelt (2012)
 Complicaciones quirúrgicas
 Mater Children Hospital
(Brisbane), Starship
children’s Hospital
(Auckland), Royal
Children’s Hospital
(Melbourne), Women’s and
Children’s Hospital
(Adelaide)
 Auditoría de 106 casos
desde el 2005 al 2008
Knottenbelt G, Costi D, Stephens P, Beringer R, Davidson
A. An audit of anesthetic management and complications
of thacheo-esophageal fistula and esophageal atresia
repair. Pediatric Anesthesia 2012;22:268-274

Causas de ventilación
difícil
 En el 7% de las inducciones
y 15% del mantenimiento
▪ Intubación inadvertida de la
FTE
▪ Distensión gástrica
▪ Neumoperitoneo a tensión
▪ Ruptura gástrica
▪ Relajación muscular antes
de la intubación

Posibles soluciones
 Reposicionamiento del TET
 Ventilación con FiO2 1.0
 Descompresión gástrica de




emergencia
Rotación del bisel del TET
Gastrostomía de
emergencia
Ventilación manual
Uso de Fibrobroncoscopio
Knottenbelt G, Costi D, Stephens P, Beringer R, Davidson
A. An audit of anesthetic management and complications
of thacheo-esophageal fistula and esophageal atresia
repair. Pediatric Anesthesia 2012;22:268-274



Pacientes pasan a UCI Neo con TET
La cirugía toracoscópica y la anestesia
regional disminuye el tiempo de extubación y
alta de la UCI Neo
En algunos centros, utilizan catéter epidural
caudal llevado a la región torácica
 Bupivacaína 0.2 mg/Kg/h en infusión
 Luego de 48h, disminuir la dosis en un 40%
 Considerar las cardiopatías asociadas
Gracias
INSNSB – Vista desde el 3er
piso, sala de reuniones de
anestesiología

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