lien - Rencontres Médicales du Super Lioran

Report
Infections urinaires de l’enfant:
Quelle antibiothérapie?
Critères d’hospitalisation?
Prévention?
Rencontres médicales du
Super Lioran
Octobre 2014
Dr Lucie BESSENAY
Introduction
• Importance du problème:
– 8% des filles et 2% des garçons
– Prédominance masculine dans les 1iers mois de vie, féminine ensuite
• Clé du problème:
• PEC des IU est à un tournant:
–
–
–
–
Méthodes diagnostiques
Nécessité de dépister un RVU
Intérêt de l’antibioprophylaxie
Émergence de souches d’E Coli BLSE
Même en 2014:
Diagnostic approprié d’IU = DEFI
Diagnostic
négligé
Diagnostic par
excès
Court terme:
sepsis/ abcès
Long terme:
cicatrice rénale
HTA /
microalbuminurie
Conduites diagnostiques et thérapeutiques:
Inutiles, invasives, douloureuses et coûteuses
Pourquoi un défi?
• Pas de méthode de prélèvement idéale
• Interprétation des résultats dépend de
plusieurs facteurs
• Une seule dose d’ATB PO peut négativer les
cultures
Particularités des IU de l’enfant
• Incidence variable
• Âge
• Sexe: F>G
• Circoncis << non circoncis
• Tableau clinique non spé (aller chercher le dgc)
• Difficultés du diagnostic biologique
• Faux positif (poche à urine)
• Gold standart ponction ou sondage
• Fréquence
• des anomalies urologiques : RVU +++
• des bactériémies (âge dépendant)
• des cicatrices rénales
Diagnostic
• CYSTITES AIGUES:
• non fébriles
• Urines troubles, malodorantes, SF urinaires intenses
• PYELONEPHRITES AIGUES:
• Fébriles,
• Pfois douleurs lombaires,
• pas de signes vésicaux francs
• NRS < 3 mois risque de syndrome infectieux grave
(méningite possible) avec troubles digestifs,
deshydratation, perturbations ioniques, ictère
• BU
• VPP: 70%
• VPN: 100%
• ECBU
• leucocyturie > 10 000/ml
• Un seul germe > 10⁶ /ml sur urines non centrifugées
Bactériologie
2
1
3
• Niveau de résistance d’E Coli élevé (50% à la peni A, 20% au cotrimoxazole)
• Emergence de souche productrices de betalactamase à large spectre (BLSE)
donc résistante à ttes les betalactamines: environ 10%
Comment diagnostiquer une IU chez le
NRS et le jeune enfant?
• ECBU systématique si < 1 mois, neutropénie, sepsis
• Sinon BU:VPN> 90% puis ECBU
• Poche urinaire largement remise en cause
– si - : dgc très improbable
– si + : VPP < 50%; nbreux FP même si lavage, désinfection, temps de pose
court, délai d’acheminement et traitement au laboratoire rapide
• Préférer: prélèvement au jet, sondage, ponction sus pubienne
• Hemoc à faire dans les formes sévères et sujet à risque (<3mois,
uropathie sous jacente)
Trop rapidement débutées, les ATB
rendent parfois le diagnostic de
certitude impossible
≠
ATB tardive: risque de séquelles
Diagnostic et antibiothérapie des infections
urinaires bactériennes communautaires du
nourrisson et de l’enfant
Fevrier 2007
www.afssaps.sante.fr
Méthodes diagnostiques
Remise en question de l’ATB
prophylaxie
Nécessité de dépister un RVU
Emergence de souche d’E Coli
communautaire multi R
Prise en charge des infections urinaires de
l’enfant
Recommandations du groupe de Pathologie
Infectieuse Pédiatrique et de la Société de
pathologie infectieuse
2014
Critères d’hospitalisation
• < 3mois
• Sepsis
• Altération de l’état général
(vomissements, deshydratation)
•
•
•
•
Immunodépression
Insuffisance rénale préalable
Uropathie connue
Mauvaise surveillance parentale
Reco 2014 (GPIP)
AFSSAPS 2007
• PYELONEPHRITE
– < 3 mois: Hospit/
C3G IV + aminoside
– > 3mois: C3G IV puis
C3G PO ou TMP-SMX
• CYSTITE
– 3 ans C3G PO ou
TMP-SMX
• PYELONEPHRITE
- Enfant hospitalisé:
Cefotaxime ou ceftriaxone + Aminoside
- >3 mois /urgences pédiatrique sans nécessité
d’hospitalisation
- IV: aminoside seul ou ceftriaxone
- IM: ceftriaxone
- Oral (fièvre d’installation récente, état
général conservé, pas d’ATCD d’infection
urinaire ou d’uropathie ou d’ATB dans les
3 derniers mois, pas de comorbidité)
cefixime
- >3mois consultant dans un cabinet médical
Ceftriaxone IM ou cefixime oral ssi
• CYSTITE: ttt PO 5 j
- amox-clav
- TMP-SMX
- cefixime
SF urinaires
Cystite aigue
simple
3 à 15 ans
NON
BU +
OUI
ECBU+
ATB 3 à 5j
CEFIXIME: OROKEN: 8 mg/kg/j en 2
prises
Si allergie: BACTRIM en 2 prises/j
(30mg/kg/j de sulfamethoxazole)
oui
Pas d’ECBU
de contrôle
Disparition des SF
urinaires
non
-ECBU
-adaptation ATB
-Bilan IU récidivantes
Infections
urinaires
récidivantes
Cystites
récidivantes
Lutter contre le cercle vicieux:
Constipation/tr mictionnels/IU
Prépuce serré
Fusion des
grandes lèvres
Recherche de FDR
Pyelonéphrites
récidivantes (>2
épisodes)
Troubles
mictionnels
Instabilité
vésicale ++++
Boissons
Toilette périnéale
adaptée
Oxybutinine
Avis
néphropédiatre
-scinti DMSA
-cystographie retrograde
Oui
Réussite
de PEC
constipation
non
Discussion d’une
ATBprophylaxie
BACTRIM (0,25ml/kg/j)
HORS AMM
HORS CONSENSUS
• Fièvre isolée
• Choc septique
• Stagnation pondérale
• Ictère néonatal prolongé
• Mauvaise prise biberons
• Vts et diarrhées
Pyélonéphrite
<1mois
VPN insuffisante
pour BU seule
ECBU
HOSPITALISATION / ATB 10 j IV
1) C3G: CEFOTAXIME= CLAFORAN
HOS
2) + AMINOSIDE 3 j
Si culture + à entérocoque: AMOX IV 10j + AMINOSIDE
Pas
d’ECBU de
contrôle
Oui
Disparition des SC
Non
ECBU de
contrôle
Pyélonéphrite
1-6 mois
1-3mois
3-6 mois
+
ECBU
BU
1)Hospitalisation systé si <3mois, à discuter de 3 à 6 mois
2) ATB IV 3j
Ceftriaxone 50mg/kg:j en 1 inj
Gentamycine 3 mg/kg/j en 1 fois si Facteurs de gravité
(<3mois, AEG, echo anormale, uropathie, ID)
Si culture + à entérocoque: Amox 100mg/kg/j en 4 fois + Genta SB
3) Relai PO 7 j
CEFIXIME: 8 mg/kg/j en 2 prises (hors AMM)
Si allergie: BACTRIM 2 prises/ (sulfamethoxazole 30mg/kg/j
+ trimethoprime 6mg/kg/j
Pas d’ECBU
de controle
Disparition des SC
ECBU de contrôle et
adaptation du traitement
Pyelonéphrite
6 mois / 15 ans
• Identique >3mois
• Pas d’hospitalisation sauf…
• Monothérapie sauf…
• Certains auteurs plaident pour un traitement oral excusif dans les
populations à faible risque
• Savoir rester prudent (risque d’abcès rénaux)
• ! Antibiothérapie non adaptée (posologie trop faible, traitement
trop bref, molécule inadéquate)
• Possibilité d’une fluoroquinolone (ofloxacine 200mg matin et soir 7
j) chez les ado sans uropathie, sans ID, ni ATCD d’IU
Quand et comment dépister un RVU?
• Echo rénale systématique si pyelo, nécessaire si
cystite à répétition
– Signes de complications (foyer de néphrite, abcès,
lithiase)
– Arguments indirects pour un RVU (dilatation)
• Cystographie?
– Si répétition des pyelo
– Si anomalie à l’échographie
• RVU fréquent (75 % si IU récidivantes)
• RVU fonctionnel:
– pas d’ ATBprophylaxie
– pas de traitement chir ou endoscopique
– Guérison spontannée
Place de l’antibioprophylaxie?
• Cystite répétées: Pas de consensus : rarement nécessaire
• Si RVU:
• pfois un bénéfice pour une diminution de la fréquence des épisodes
• Pas de bénéfices en terme de cicatrices rénale
• Classiquement si RVU malformatif, si haut grade chez le garçon
• Molécules:
• Cefaclor (10mg/kg/j) chez le moins de 1 an
• Cotrimoxazole (0,25ml/kg/j)
• nitrofurantoine CI
• Risques:
• Non observance
• Modification de la flore bactérienne
conclusion
• Distinguer cystite/pyelo
• Propositions de l’AFSSAPS 2007 reste valables
• Echo
• Réduire la prescription de cystographies rétrogrades et des
antibioprophylaxies
• Adresser à un néphrologue ou urologue pédiatre si:
–
–
–
–
nombreuses fuites urinaires
si mauvais jet (miction au goutte à goutte, poussée abdominale)
infections à répétition
Anomalie à l’echographie rénale et des voies urinaires

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