KOLS i livets sluttfase

Report
KOLS I LIVETS
SLUTTFASE
DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING I ET
LEGEPERSPEKTIV
Vasvija Lejlic
Lungeseksjonen
Sørlandet sykehus Kristiansand
KOLS-definisjon
• Luftstrømsobstruksjon som ikke lar seg fult reversere og
normalisere
• Langsomt progredierende
• Assosiert med en inflamatorisk reaksjon/strukturelle
forandringer i små perifere luftveier (obstruktiv bronkiolitt)
og/eller destruksjon av lungeparenkym(emfysem)
Fellestrekk ved obstruktiv
lungesyksdom
• patologisk anatomisk :
• obstruksjon i luftveiene
Glatt muskel kontraksjon
Inflammasjon
struktur
Emfysem
KOLS definisjon
• Respons på skadelige partikler eller gasser
• Komorbiditeter og ekstrapulmonale
manifestasjoner er medvirkende årsak til
sykdomsbyrde
• Defineres ut fra funn ved lungefunksjonsmåling
• Et samlebegrep
• Kronisk obstruktiv bronkitt
• Kronisk hoste/oppspytt i til sammen 3 måneder i 2 påfølgende år/ikke
nødvendigvis assosiert med luftstrømsobstruksjon
• Emfysem
Komorbiditet
• Risiko for:
• Aterosklerose(hj.infarkt, slag, angina)
• Lungekreft
• Underernæring,muskeltap,muskeldysfunksjon
• Osteoporose
• Diabetes
• Søvnforstyrrelser
• Angst, depresjon
• Anemi
Forløp
• Langsom forverring
• Kan ikke kureres
• Forverres ved infeksjoner
• Røykestopp/mediakamentell
behandling/rehabiliteringkan
• redusere plager,
• bedre livskvalitet
• Redusere antall forverringer
• Redusere dødeligheten
KOLS diagnose
• Definert som post-bronkodilatator FEV1/FVC<70
• <60år-dg.vurderes ved FEV1/FVC <75
• Hos eldre/ikke røykere FEV1/FVC<65
Alvorlighetsgrader av KOLS
Stadium
Grad
FEV1
I
Mild
≥80%av forventet
II
Moderat
50-79%av forventet
III
Alvorlig
30-49%av forventet
IV
Svært alvorlig
<30%av forventet eller
<50% av forventet og
kr.resp.svikt
Supplerende undersøkelser
• Blodprøver
• Høyde/vekt/BMI
• EKG
• Rtg thorax
• SpO2,gangtest, søvnoksymetri,polygrafi
Behandling/røykestopp
Behandling ved stabil KOLS
Lindrende behandling av terminal KOLS
• Nærmere 20 % med kols er i alvorlig eller svært alvorlig
stadium
• FEV1 < 50 % eller 30 % av forventet
• Kan ha svært dårlig prognose og betydelige symptomer
• tung pust kardinalsymptomet men
• psykiske og andre symptomer forårsaket av komorbide tilstander.
Har pasienten nådd palliativ fase?
Kriterier fra Hospice and Palliative Care Association
• Alvorlig lungesykdom med tung pust i hvile, trøtthet,
redusert funksjonsevne,
• Hyppige forverringer
• Cor pulmonale eller høyresidig hjertesvikt
• Hypoksi i hvile (paO2< 8 kPa) ved bruk av oksygen
• Hyperkapni (paCO2> 6,5 kPa)
• Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 6 måneder,
• Tachykardi i hvile med puls > 100/min
• Vurderingen støttes av spørsmål som: Ville du vært
overrasket om
• pasienten døde i løpet av de neste seks måneder?
Hva er palliasjon?
• Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for
pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid.
Lindring av pasientens fysiske smerter og andre
plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak
rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle
problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er
best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende.
Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder
døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på
døden som en del av livet
• European Association for Palliative Care (EAPC ) /
Verdens helseorganisasjon (WHO)
Palliativ tilnærming
• Prognosen og symptombelastningen ved svært alvorlig
kols er sammenlignbart med avansert lungekreft
• Palliativ omsorg til pasienter med kols har ikke fått
tilstrekkelig oppmerksomhet
• Fremdeles en stor klinisk utfordring å lindre symptomer i
den siste fasen av livet
• Palliative enheter i Norge er fremdeles ofte ikke beredt til
å ta imot disse pasientene
Kriterier for palliativ situasjon
• Uhelbredelig sykdom
• Plagsomme symptomer
• Kort forventet levetid
• Glidende overgang
• Forventet livslengde vanskelig å forutsi
Sykdomsforløp ved forskjellige
sykdomsgrupper
KOLS pasienter skal vurderes i stabil fase!
Palliativ tilnærming
• Det kreves
• klinisk skjønn
• erfaring
• god kommunikasjon
• godt samarbeid
• planlegging og mot
• å vurdere prognosen og behandlingsnivå av en pasient
med kols
Palliativ tilnærming
• Ønsker angående livsforlengende tiltak og
•
•
•
•
behandlingsnivå bør stå sentralt i vurderingen
Leger snakker ikke om dette med sine pasienter med kols
Pasienttestamente er heller ikke etablert i Norge
Opplysninger om pasienters holdning er ofte ikke
tilgjengelig
Må støtte seg til komparentopplysninger fra pårørende,
fastlegen eller hjemmesykepleier.
Performance status WHO/ECOG
• 0=Normal aktivitet
• 1=Begrensning ved fysisk aktivitet. Oppegående, kan
gjøre lett arbeid
• 2=Oppe>50%av dagtid. Selvhjulpen, kan ikke arbeide.
• 3= I seng eller stol>50% av dagtid.Noe hjelpetrengende.
• 4=Helt sengeliggende. Helt hjelpetrengende.
Symptomer
• Tretthet
• Tung pust
• Anoreksi
• Depresjon
• Søvnløshet
• Smerter
• Tørr munn/tørste
Ikke farmakologiske tiltak ved behandling
av dyspnø
• Utsikt fra rommet
• Rolig og beroligende helsepersonell og pårørende
• bruk av vifte og åpent vindu
• avspenningsøvelser kan være nyttig
• men det finnes lite og ikke tilstrekkelig dokumentasjon av
effekt
• nevro-elektrisk muskelstimulasjon og vibrasjon av
brystvegg/ respirasjonssynkron vibrasjon flere ganger
daglig.
• Opplæring av pasienter og pårørende i pusteøvelser og
avspenning
Ikke farmakologiske tiltak ved behandling
av dyspnø
• Leppepusting og foroverbøyd stilling
• Leppepusting betyr at pasienten tar et dypt innpust
gjennom nesen og deretter
• puster langsomt over noen sekunder ut gjennom spissede
lepper
• panikkanfall forebygges og eventuelt avbrytes.
• I foroverbøyd sittestilling støtter pasienten armene på
bena og forbedrer derved funksjonen av
respirasjonsmuskulaturen og reduserer abdominal
pusting.
• alternativ medisinsk behandling/akupunktur/akupressur
• har ikke vist dokumentert effekt utover placebo.
Oksygen
• LTOT bedrer overlevelsen hos hypoksiske pasienter
• Lite evidens for effekt av oksygen som lindrende
behandling.
• Generell bruk av oksygen for symptomlindring ikke er
indisert
Opiater
• De viktigste legemidler til lindring av tung pust
• Cochranestudie -effekt av oral og parenteral men ikke av
•
•
•
•
•
•
•
inhalert opiat.
Bivirkninger var kvalme, oppkast og obstipasjon.
Ingen grunn for å frykte respirasjonsdepresjon med CO2retensjon verken ved kols eller kreft
Morfin er best undersøkt, og anbefales som førstevalg i Norge.
Alternativer er oksycodon eller kodein.
Doseringen av morfin - begynner med 2,5-5 mg sc eller 5-10
mg po (doseres x 4 pga kort halveringstid) og øker dosen inntil
lindring oppnås.
Deretter konverterer man til (for eksempel Dolcontin®) i
tilsvarende døgndosis.
Alternativt kan man ved en stabil situasjon starte med 10-20
mg Dolcontinx 2.
Psykofarmaka
• Det er ikke dokumentert lindring av tung pust ved avansert kols ved
•
•
•
•
•
•
•
bruk av
psykofarmaka.
Benzodiazepiner, SSRI og fenothiaziner-motstridende resultater.
Cochrane-analyse av syv studier med til sammen 200 pasienterbenzodiazepiner har en lett men ikke signifikant effekt mot tungpust.
Angst og depresjon er hyppig ved kols
Hvis symptombildet domineres av angst i
forbindelse med tung pust kan
benzodiazepiner prøves som alternativ eller supplement til opiater.
Dødsralling
• Usikkert hvor plagsomt dødsrallingen er for pasienten
• Er skremmende for pårørende.
• Hemme slimproduksjon med skopolamin, butylskopolamin
•
•
•
•
(Buscopan®) eller glykopyrron (Robinul®).
Skopolaminer kan forårsake akutt forvirring og i høye
doser munntørrhet og tretthet.
Skopolamin finnes også i kombinasjon med morfin
(morfin10 mg og skopolamin 0,4 mg per ml).
Glykopyrron har færre bivirkninge enn skopolamin.
Kontrollerte studier mangler og anbefalingen bygger på
erfaringer fra palliative sentra
Konklusjon
• Respekt for pasientens autonomi
• Behandlingen må individualiseres
• Viktig med kvalifiserte prognostiske vurderinger
• God evne til kommunikasjon
• Strukturell tilrettelegging av behandling
• Evidensbasert holdning til farmakologiske og ikke
farmakologiske tiltak
• Måling av behandlingseffekt
Anbefalinger
• Lindrende behandling skal tilbys personer med kols i
terminalfasen. (Sterk anbefaling)
• Ved svært alvorlig kols bør helsepersonell diskutere
leveutsikter og tiltak ved livets slutt med pasient og
pårørende. (Svak anbefaling)
• ”Edmonton Symptom Assessment System” bør anvendes
for kartlegging og forløpsvurdering. (Svak anbefaling)

similar documents