Część II

Report
Rzeszów, 29 maja 2014 r.
1. Odmowa udzielenia świadczenia i odmowa
wystawienia refundowanej recepty z uwagi na brak
potwierdzenia uprawnień świadczeniobiorcy
w systemie eWUŚ.
Brak potwierdzenia w systemie eWUŚ nie oznacza,
że świadczeniobiorca jest NIEUBEZPIECZONY!
Informuje jedynie o tym, że NFZ w tym dniu nie potwierdza jego
prawa do świadczeń.
Nie oznacza, że świadczeniobiorca takiego prawa nie ma!
Jeżeli świadczeniobiorca twierdzi, że posiada prawo do
świadczeń, powinien zostać przyjęty i nie może być odesłany
tylko dlatego, że NFZ nie potwierdził jego uprawnień w systemie
eWUŚ!
Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń opieki
zdrowotnej reguluje art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.).

POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ SYSTEMU eWUŚ

POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ INNYCH
DOKUMENTÓW
Jeżeli z jakiegoś powodu nie możemy potwierdzić uprawnień do
świadczeń w systemie eWUŚ lub otrzymamy z systemu
informację o tym, że NFZ nie potwierdza takiego prawa, należy
poprosić świadczeniobiorcę o aktualny dokument
potwierdzający ubezpieczenie. Gdy świadczeniobiorca okazał
aktualny dokument, świadczeniodawca powinien zrealizować
świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej.
Natomiast w przypadku, kiedy pacjent potwierdzi swoje prawo
do świadczeń decyzją wydaną przez wójta gminy (burmistrza
lub prezydenta miasta) na podstawie art. 54 ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, należy zrobić kopię decyzji i dołączyć ją do
dokumentacji.

POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ OŚWIADCZENIA
Jeżeli świadczeniobiorca nie posiada dokumentu
potwierdzającego prawo do świadczeń lub przedstawił
dokument nieaktualny, a jest pewien swoich uprawnień, należy
poprosić go o złożenie oświadczenia i zrealizować świadczenie
zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 grudnia
2012 r. określa wzory oświadczeń o przysługującym
świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej
(Dz. U. z dnia 18 grudnia 2012 r., poz.1421).
W żadnym przypadku nie należy nakłaniać osób o niejasnej
sytuacji ubezpieczeniowej do złożenia oświadczenia!
Może to dla niego mieć poważne skutki finansowe.
Gdy w systemie eWUŚ pojawi się potwierdzenie uprawnień do
świadczeń wraz z dodatkową informacją „Oznaczenie na receptach –
DN”, oznacza to, że Fundusz potwierdza prawo
świadczeniobiorcy
(dziecka) do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie USTAWY,
a koszty świadczeń (również refundowanych recept!) poniesie budżet
państwa.
DN – dziecko (do 18 r.ż.) niezgłoszone do ubezpieczenia
W tej sytuacji należy przekazać informację lekarzowi, który
będzie udzielał świadczenia, że na wystawionej recepcie
powinien umieścić kod uprawnień pacjenta „DN”.
Natomiast świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie
zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej.
W przypadku dziecka do 3 miesiąca życia, które nie ma jeszcze
nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń
powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub
opiekuna dziecka, a następnie sprawozdane z tymi danymi.
Jeżeli system eWUŚ nie potwierdza uprawnień do świadczeń,
należy zawsze poinformować pacjenta, żeby wyjaśnił kwestię
zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego u swojego płatnika
składek . W przypadku osób zatrudnionych u pracodawcy
w ZUS, WBE, KRUS gdy jest emerytem lub rencistą, itp.
Jeżeli pacjent posiada umowę dobrowolnego ubezpieczenia,
powinien zgłosić się z aktualnym dokumentami
potwierdzającymi opłacenie składek do właściwego OW NFZ.
Gdy brak potwierdzenia uprawnień do świadczeń w systemie
eWUŚ dotyczy członka rodziny, należy poinformować pacjenta,
aby upewnił się, czy został poprawnie zgłoszony do
ubezpieczenia przez głównego ubezpieczonego
i czy to zgłoszenie jest wciąż aktualne.
Taka sytuacja dotyczyć może np. studenta, który pracował
w czasie wakacji i nie został ponownie zgłoszony do
ubezpieczenia przez rodzica, albo dziecka osoby
ubezpieczonej, która zmieniła pracę i u nowego pracodawcy nie
zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia, np. KRUS
wyrejestrowuje członków rodziny z ukończeniem 18 r.ż.
2. Odsyłanie świadczeniobiorców do Funduszu
z informacją, że nie uzyskali potwierdzenia
w systemie eWUŚ, natomiast po weryfikacji ich
uprawnień w Funduszu okazuje się, że eWUŚ
potwierdza uprawnienia do świadczeń.
W sytuacji gdy z
„Błędny numer PESEL”:
systemu
eWUŚ
otrzymamy
odpowiedź:
Należy sprawdzić, czy został wprowadzony prawidłowy PESEL.
W przypadku pomyłki wprowadzamy do systemu właściwy numer. Jeżeli
nadal system informuje o błędnym numerze PESEL, należy poprosić
pacjenta o drugi dokument zawierający ten numer. Jeżeli numery różnią
się, wprowadzamy do systemu numer z drugiego dokumentu. Jeżeli
nadal otrzymujemy komunikat o nieprawidłowym numerze PESEL,
a numer został poprawnie wprowadzony do systemu i zgadza się
z dokumentem tożsamości, należy zrezygnować z weryfikacji
uprawnień w systemie eWUŚ i potwierdzić uprawnienia za pomocą
innych dokumentów, a pacjent powinien zgłosić się do Funduszu
w celu wyjaśnienia sprawy. Pacjent natomiast powinien wyjaśnić
problem z Funduszem.
Jeżeli otrzymamy z systemu odpowiedź:
PESEL jest prawidłowy, ale imię i nazwisko, które pojawią się na
ekranie są inne niż w dokumencie tożsamości :
Zawsze należy sprawdzić, czy został wprowadzony prawidłowy PESEL.
W przypadku pomyłki wprowadzamy do systemu właściwy numer.
Gdy wprowadzony PESEL jest prawidłowy, informujemy świadczeniobiorcę, że w systemie informatycznym NFZ są inne dane osobowe (nie
podawać jakie!) i powinien zgłosić się do Funduszu w celu wyjaśnienia
problemu.
W tym przypadku należy potwierdzić uprawnienia za pomocą innych
dokumentów.
Pamiętajmy o zachowaniu zasad ochrony danych osobowych!
W wyżej omówionej sytuacji nie należy przekazywać pacjentowi
uzyskanych z systemu eWUŚ danych i w żadnym przypadku nie
informujemy go o tym, jakie imię i nazwisko pojawiło się
w systemie!
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

similar documents