La prise de sang au premier trimestre de la grossesse

Report
48e CONGRES DE L’A.M.U.B.
La prise de sang au premier
trimestre de la grossesse :
quels dépistages ?
Dr. G. CEYSENS
Gynécologue
Conseiller Médical ONE
CCA Hôpital Ambroise Paré – Mons
Consultant Hôpital Erasme
Session BIOLOGIE CLINIQUE
Modérateurs :
Drs B. GULBIS, M. HANSET, P.J. SCHELLENS
Jeudi 4 septembre 2014
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence :
– <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :
– <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :
– <néant>
• Consultance :
– <néant>
• Voyages-Congrès :
– <néant>
La prise de sang au premier trimestre
de la grossesse: quels dépistages ?
Gilles Ceysens
Kurt Crener Sophie Alexander
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•
•
Réduction de la mortalité périnatale et maternelle
Accompagnement, préparation à la parentalité
Médecine préventive, dépistages, promotion de la santé
Test « obligatoire » – Test à proposer « obligatoirement »
Information des patient(e)s, perception individuelle du
risque et des valeurs éthiques
• Test opérationnels, de référence, opportunistes.
Objectifs de la surveillance
de la grossesse
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•
Prévalence de l’affection ?
Gravité de l’affection ?
Validité et reproductibilité du test ?
Traitement ? Précaution ?
Rapport coût/bénéfice ?
Risque acceptable ?
Tests de dépistage
• Tests opérationnels, de référence, opportunistes
• Systématiques (toute la population)
• Sélectifs (> facteurs de risque)
• Périodiques (répétés au cours de la grossesse)
Tests de dépistage
Précocité du suivi de la grossesse par catégorie d'âge
Données "volet prénatal" BDMS-ONE 2010-2011
14%
Moins de 20 ans
12%
20-34 ans
35 ans et plus
10%
8%
6%
4%
2%
0%
4
7
10
13
16
19
22
25
Age gestationnel
28
31
34
37
Suivi précoce par catégorie d’âge. A la toute première rencontre avec un
professionnel ONE ou non.
AG à la première CPN
40
• KCE 2004 (en cours de révisions)
• Guide de Consultation Prénatale 2009 (GGOLFB – ONE)
Les recommandations en
Belgique
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence – United
Kingdom)
• HAS (Haute Autorité de Santé – France)
• ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology)
• RANZCOG (Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynecologists)
• …
Les recommandations à
l’étranger
• Gp sanguin (référence)
• Rh D- (15% des Caucasiens)
• Immunisée
• Non immunisée
• DU (faible), DVI (partiel)
• Ac irréguliers (Rh C,c,E,e, KELL, Duffy, Kidd, MNSs, …)
Groupe sanguin, facteur
rhésus, anticorps irréguliers
• GR, Hb, Hct, VCM, Plaquettes;
• Recherche d’anémie, de polycythémie, microcytose
• Fer sérique, Ferritine
Examen hématologique
• Drépanocytose et Thalassémie (opérationnel)
• FR: populations issues d’Afrique, d’Asie, du MoyenOrient et du Bassin Méditerranéen.
• Dispersion liée au brassage des populations
• 1,4% des femmes enceintes au moins porteuses saines d’un
Hbpathie en Europe du nord et de l’ouest (Modell 2007)
• 1,75% de portage à Bruxelles (Gulbis 2006)
Recherche
d’hémoglobinopathie
• KCE > provenance familiale
• NICE systématique
• GCP: en présence d’au moins un facteur de risque:
• MCH < 27pg et absence de carence en fer;
• Origine à haut risque (Bassin Méditerranéen, Moyen-orient,
Afrique, Inde, Asie du Sud-Est, Chine);
• Clinique évocatrice;
• Partenaire originaire d’une région à haut risque.
Recherche
d’hémoglobinopathie
• PTT, aPTT, Fibrinogène, D-dimères
• Pas d’évidence mais les « experts » …
• Examen de référence.
Coagulation de base
• Hypothyroïdie (TSH , T4 )
• Hyperthyroïdie (TSH , T4 )
• Risques ?
• Fc, RCIU, acct prématuré, HTA, prééclampsie, déficit
intellectuel, goître foetal.
• GCP: TSH – T4 systématique
• ATA: selon FR (une histoire personnelle ou familiale de dysfonction thyroïdienne, une
exposition à des radiations (thérapeutique ou accidentelle), un traitement à l’iode radioactif, la
présence d’anticorps antithyroïdiens, un ÂGE SUPÉRIEUR À 30 ANS, un bmi supérieur à 40, une
maladie auto-immune (diabète, maladie cœliaque, ...), une prise d’amiodarone ou de lithium, une
administration récente de produit de contraste iodé, des complications de grossesses (infertilité,
fausses couches à répétition, accouchement prématuré), résider dans une zone connue de déficience en
iode).
Dysthyroïdies
Infections
• Dépistage systématique des IgG (+ IgM)
• Risques maternels: gnlt bénin
• Risques fœtaux = Syndrome de Rubéole Congénitale
(abortus avant 11sem, atteinte cardiaque, oculaire, auditive, RCIU, …)
• Pas de traitement en cours de grossesse
• Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA)
• Prévoir la vaccination en post-partum (en préconceptionnel)
Infections: la rubéole
• Dépistage systématique des IgG (+ IgM)
(KCE, HAS, GCP, Pas dans le monde anglo-saxon)
• Si séronégative, conseils (92%) ± contrôles périodiques
(4 – 6sem)
• Risques maternels: gnlt bénin
• Risques fœtaux (10-25-50%): lésions cérébrales sévères
au 1T, choriorétinite en fin de grossesse
• Traitement controversé: Rovamycine (Pyriméthamine,
Sulfadiazine)
Infections: la toxoplasmose
• Très controversé
•
•
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•
•
•
•
Ac non protecteurs
Pas de traitement anténatal
Prévention primaire inefficace (hygiène, écartement)
Minorité de fœtus symptomatiques
Risques maternels: gnlt bénin
Risques fœtaux: MFIU, RCIU, retard mental, surdité.
GCP et KCE: dépistage en préconceptionnel ou à la première CPN
IgG (+ IgM) maternelles
Infections: le CMV
• Dépistage systématique par IgG (+IgM),
• Risques maternels: arthralgies, ataxie, pneumonie (20%),
• Risques fœtaux:
• Syndrome de varicelle congénitale (<20sem),
• Syndrome de varicelle néonatale (-5j à +2j),
• Pas de traitement in-utero
• Vaccin contre-indiqué en cours de grossesse (VVA),
Infections: la varicelle
• Dépistage universel à proposer
(jamais sans le consentement !!)
• Maladie mortelle en l’absence de soins
• Suivi et traitement qui permet de prolonger la vie de plusieurs dizaines
d’années
• Dépister le/les partenaires sexuels
• Débuter rapidement un traitement en cas d’accident professionnel
• Réduire le risque de transmission verticale (de 30 à moins d’1%)
• Séroprévalence en Belgique 2‰
(Afrique subsaharienne et Asie du sud-est)
• Tests: Elisa, Western Blot
• Risque maternel non lié à la grossesse
• Risques fœtaux: contamination
Infections: le VIH
• Dépistage systématique + vaccination des NN et des ados
(GCP, KCE, NICE, RANZCOG, ACOG, OMS)
•
Evolution potentiellement mortelle en l’absence de soins
•
•
•
•
•
Traitement disponible
Dépister le/les partenaires sexuels
Débuter un traitement si nécessaire
Proposer un vaccin si négatif
Réduire le risque de transmission verticale (lors de l’accouchement)
• > 90% si > 100 000 copies
• 10-20% si < 10 000 copies
• 90-95% d’hépatite chronique chez les nourissons !!
• Traitement du NN de mère Ag HBs+ efficace (89-100% selon la virémie)
• Recherche d’Ac anti-HBs, d’AgHBs, Ac anti HBc
• Vaccin pouvant être administré en cours de grossesse (Ag HBs)
Infections: l’Hépatite B
• Controversé (KCE, HAS, NICE, ACOG, RANZCOG)
• Pas de traitement pendant la grossesse
• Pas d’influence de la maladie sur la grossesse (et inversement)
• Pas d’influence du mode d’accouchement sur le risque de
transmission
• Risques fœtaux: contamination (3-7%)
• Si co-infection HIV => risque x4
Infections: l’Hépatite C
• Facteurs de risque:
•
•
•
•
•
•
•
Toxicomane iv
Atcd de transfusion ou de transplantation avant 1987
Hémodialyse
Transaminases élevées
Pratiques sexuelles à risque
Tatouage ou piercing
Partenaire d’une personne HCV+
Infections: l’Hépatite C
• Bénéfices recherchés (opportuniste):
•
•
•
•
•
•
Détecter les femmes infectées (longtemps asymptomatique)
Protéger les partenaires sexuels
Protéger le personnel soignant
Instaurer des mesures préventives (cirrrhose, hépatocarcinome)
Suivre les enfants nés de femmes séropositives
Avoir des données représentatives
• Dépistage systématique en Belgique
Infections: l’Hépatite C
• Dépistage systématique
• Risques fœtaux (>infection maternelle récente ≈ 50%):
• Fc tardives, RCIU, MFIU, accouchements prématurés
• Syphilis congénitale précoce (0-2ans), tardive (>2ans)
• VDRL (très sensible, se négativise après traitement)
• TPHA (très spécifique, reste positif après traitement)
Infections: la syphilis
• Mucoviscidose:
• Actuellement en cas d’antécédent familial ou d’anomalie
échographique évocatrice.
• X-fragile:
• En cas d’antécédent familial
(ou de retard mental dont l’origine n’a pas été investiguée).
• Autres: selon facteurs de risque
Dépistages génétiques
• 2 stratégies:
• « Classique »:
• 24-28sem O’Sullivan 50g (<140mg/dl à 60’) et si positif,
• HGPO 75g (95 à 0’-180 à 60’-155 à 120’), 2 valeurs anormales
• IADPSG:
• 1è CPN glycémie à jeun (<92mg/dl) et si négatif
• 24-28sem HGPO 75g (92 – 180 – 153), 1 valeur anormale suffit.
Dépistage du diabète
gestationnel
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (NEJM 2008)
Dépistage du diabète
gestationnel: étude HAPO
Groups in HAPO
Maternal Outcomes
Preterm delivery (< 37 weeks)
Cesarean Delivery
Antenatal preeclampsia
Outcomes for babies
th
Large for gestational age (> 90
Percent
body fat (> 90th percentile)
percentile)
th
Cord-blood C-peptide level (> 90
Shoulder
percentile)Dystocia and/or birth trauma
No GDM
GDM
All glucose values
< threshold
At least 1 glucose
value > threshold
p
6.4%
16.8%
4.5%
9.4%
24.4%
9.1%
< 0.001
< 0.001
< 0.001
8.3%
8.5%
6.7%
1.3%
16.2%
16.6%
17.5%
1.8%
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.01
Dépistage du diabète
gestationnel
•
•
•
•
Augmentation de la prévalence du diabète gestationnel (x2 ?)
Bénéfice supplémentaire pour les patientes et leurs bébés ?
Effets indésirables ?
Bénéfice à long terme ? > détection et prise en charge précoce
du diabète type 2 ?
• Quelle stratégie de dépistage choisir ?
Dépistage du diabète
gestationnel
Dépistage du diabète
gestationnel
Guide de Consultation Prénatale
Groupe sanguin + Rh + Ac irreg
Systématique
R/O
Ex. hématologique
Systématique
O
Ferritine
Systématique
O
Recherche d’Hémoglobinopathie
Selon facteurs de risques
O
Glycémie à jeun
Selon stratégie choisie
O
Coagulation
Systématique
R
Plaquettes
Systématique
R
TSH/T4
Systématique
O
Rubéole
Systématique
O
Toxoplasmose
Systématique
R/O
Cytomégalovirus
Systématique
R/O
Varicelle
Systématique
R
HIV
Systématique
O
HBV
Systématique
O
HCV
Systématique
O
Syphilis
Systématique
O
Mucoviscidose/X-fragile
Selon facteurs de risques
O
Récapitulatif
Merci

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