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II Congreso de Actuaría – Facultad de Ciencias
El ACTUARIO Y EL SEGURO DE
GASTOS MÉDICOS EN MÉXICO
Act. Sofía Romano
Contenido
1. Información del sector asegurador en
Gastos Médicos
2. Rol del actuario en una aseguradora en
Gastos Médicos
3. Algunos retos actuariales relevantes en el
sector
Contenido
1. Información del sector asegurador en
Gastos Médicos
2. Rol del actuario en una aseguradora en
Gastos Médicos
3. Algunos retos actuariales relevantes en el
sector
Accidentes y Enfermedades
El ramo comprende los seguros de:
• Accidentes Personales – Lesiones o
incapacidades a consecuencia de un
accidente.
• Gastos Médicos - Orientados a recuperar
la salud a causa de accidente o
enfermedad.
• Salud – Prevenir o restaurar la salud.
PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB
SECTOR ASEGURADOR
2.50%
1.94%
2.00%
1.57%
1.61%
1.50%
1.57%
1.68%
1.84%
1.89%
1.98%
1.67%
1.50%
En 9 años A y E ha incrementado su participación un 45%.
1.00%
Gastos Médicos y Salud representan el 90% de A y E.
0.50%
0.20%
0.21%
0.22%
0.23%
0.25%
0.26%
0.29%
0.28%
0.29%
2006
2007
2008
2009
2010
2011
0.29%
0.00%
2003
2004
2005
Sector (Vida, Daños,Autos, A y E, etc.)
5
Fuente: EstadisticAMIS, INEGI
Jun-12
Accidentes y Enfermedades (A yE )
(AP, Gastos Médicos y Salud)
Cifras anualizadas
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
PARTICIPACION DE PRIMAS CON RESPECTO AL TOTAL DEL MERCADO
En casi 12 años ha aumentado su participación en 5.6 puntos porcentuales
18%
16%
14%
12%
10.8%
10%
9.0%
8%
0.65%
6%
4%
15.2%
15.6%
0.4%
14.8%
0.4%
0.4%
0.4%
13.1%
12.8%
13.2%
14.9%
0.7%
10.8%
0.6%
12.9%
12.8%
0.4%
0.4%
11.5%
11.3%
15.5%
0.4%
0.3%
15.3%
0.3%
13.7%
13.1%
13.6%
13.4%
12.8%
14.8%
14.6%
0.3%
9.3%
9.3%
0.7%
0.9%
0.9%
1.0%
1.1%
1.4%
1.5%
1.6%
1.5%
1.4%
1.6%
1.5%
1.5%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Jun-12
7.8%
2%
0%
Accidentes Personales (AP)
Gastos Médicos (GM)
Salud
PRIMAS EMITIDAS (cifras nominales) (cifras en millones)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
9,472
11,390
13,382
15,295
17,614
20,596
24,095
28,798
31,825
34,333
37,259 41,354
165%
AP
684
894
1,164
1,163
1,546
1,944
2,433
3,057
3,140
3,199
4,167
269%
GM
8,151
9,749
11,512
13,659
15,573
18,099
20,947
24,956
27,949
30,320
32,699 36,359
170%
637
747
707
474
495
553
714
785
736
814
828
-28%
AyE
SALUD
Fuente: EstadisticAMIS
3,819
6
Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades
741
2011
Crecimiento
real 2000-2011
SEGURO DE GASTOS MEDICOS - NUMERO DE ASEGURADOS
Cifras en miles
7,000
6,000
En 12 años el incremento ha sido:
GM Individual
388%
GM Colectivo
131%
GM Total
188%
5,354
5,118
5,000
4,000
3,000
2,000
2,785
2,168
1,000
0
3,089
2,368
3,463
2,645
3,843
617
722
818
2000
2001
2002
2003
4,222
4,239
5,018
63%
63%
3,889
2,980
2,835
985
4,099
6,475
8,032
3,934
4,029
3,820
5,947 6,093
6,678
2,012
1,049
1,274
1,465
2004
2005
2006
1,994
2,254 2,439
3,014
37%
2007
Individual
2008
2009
2010
2011
Colectivo
PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GM TOTAL CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL
AÑO
2000
2001
2002
2003
2004
%
2.81
3.08
3.42
3.73
3.90
Fuente: SESA Accidentes y Enfermedades
INEGI.
7
2005
2006
2007
2008
2009
2010
4.91
5.09
5.60
5.69
6.00
6.14
SEGURO DE GASTOS MEDICOS - SINIESTROS MAS FRECUENTES
GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011
PROMEDIO TOTAL
DESCRIPCIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
%
EMBARAZO Y PARTO
23,809
5.4
TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO
41,910
4.2
LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS
36,700
3.8
ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES
FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS
32,699
40,105
3.2
3.0
COLELITIASIS Y COLECISTITIS
67,690
2.8
DIARREA Y GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO
19,521
2.4
103,941
2.4
68,395
2.3
109,986
2.1
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO
45,432
1.9
LITIASIS URINARIA
61,524
1.9
ENFERMEDADES DEL APÉNDICE
62,719
1.9
LEIOMIOMA DEL ÚTERO
51,109
1.8
GASTRITIS Y DUODENITIS
23,093
1.6
PARTO ÚNICO ESPONTÁNEO
22,655
1.6
HIPERTENSIÓN ESENCIAL
27,588
1.4
ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL PERITONEO
33,857
1.3
TRASTORNOS DE LA REFRACCIÓN
17,766
1.25
DIABETES
TOTAL
43,836
1.26
TUMORES
TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES
TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS
47.5%
8
Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS
SEGURO DE GASTOS MEDICOS
SINIESTROS DE MAYOR MONTO
GASTO EFECTUADO DURANTE EL 2011
DESCRIPCIÓN
PROMEDIO TOTAL
%
1
2
TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN
159,509
1.0
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
137,535
1.5
3
TUMOR MALIGNO DE LA MAMA
133,246
1.6
4
TRASTORNOS DE LOS DISCOS CERVICALES E INTERVERTEBRADOS
109,986
4.3
5
TUMORES
103,941
4.6
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ENFERMEDADES ISQUÉMICAS DEL CORAZÓN
103,424
2.0
NEUMONÍA
70,825
1.7
TRASTORNOS DE LAS ARTICULACIONES
68,395
3.3
COLELITIASIS Y COLECISTITIS
67,690
3.6
DOSOPATÍAS
65,842
1.5
ENFERMEDADES DEL APÉNDICE
62,719
2.2
LITIASIS URINARIA
61,524
2.2
LEIOMIOMA DEL ÚTERO
51,109
1.9
ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, DEL ESTÓMAGO Y DUODENO
45,432
1.7
DIABETES
43,836
1.2
TRAUMATISMOS DE MÚLTIPLES REGIONES DEL CUERPO
41,910
3.5
FRACTURAS DE HUESOS DE LOS MIEMBROS
40,105
2.4
LUXACIONES, ESGUINCES Y DESGARROS
36,700
3.0
ENFERMEDADES DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS NASALES
32,699
2.2
EMBARAZO Y DEL PARTO
23,809
2.6
45.5%
TOTAL
9
Fuente: Indicadores de Padecimientos de GM AMIS
SINIESTROS CATASTRÓFICOS DE MAYOR MONTO
GASTO EFECTUADO DESDE EL INICIO DEL PADECIMIENTO HASTA EL AÑO DE REPORTE
REPORTADOS DEL 2008 A 2011
Descripción del Diagnóstico
Edad al
Descripción Global del
Padecimiento
Género Ultimo Año
de Reporte
Duración del
Monto Pagado al Sin. al Año de Subramo Lugar de Gasto Ultimo Año
Reporte*
Año de Reporte
(IND O COL)
Mayor
Reportado
Años
1 INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Enf. Cardiovascular
M
61
37,548,279
1
IND
Extranjero
2011
2 CÁNCER EN EL SISTEMA DE DEFENSAS DEL CUERPO
Cáncer y Tumores
F
10
34,716,754
0
IND
Distrito Federal
2009
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LOS ELECTROLITOS Y DE LOS
3
LIQUIDOS
Enf. Endocrinológica
M
11
26,798,231
6
IND
Jalisco
2011
4 ESTENOSIS CONGENITA VALVULA AORTICA
Malformaciones Congénitas
M
3
24,314,334
3
IND
Extranjero
2011
5 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
Enf. Sistema Oseo
M
64
24,309,025
7
IND
Jalisco
2008
6 LEUCEMIA
Cáncer y Tumores
F
40
23,039,099
2
IND
Extranjero
2010
7 CÁNCER EN LOS GLOBULOS BLANCOS
Cáncer y Tumores
M
14
22,871,880
0
IND
Distrito Federal
2009
8 MALFORMACION CONGENITA DEL ENCEFALO
Malformaciones Congénitas
F
7
20,892,186
7
IND
Nuevo León
2010
9 EMPIEMA (Infección de Pulmón)
Enf. Sistema Respiratorio
M
64
20,100,176
2
COL
Distrito Federal
2011
10 ESTENOSIS CONGENITA DE LA VALVULA AORTIC
Malformaciones Congénitas
F
1
18,748,772
1
IND
Extranjero
2010
11 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Hemorragia Intracerebral
M
42
18,111,673
7
IND
Extranjero
2011
12 MASTOCITOSIS MALIGNA (Leucemia)
Cáncer y Tumores
M
67
17,529,562
4
IND
Nuevo León
2011
13 LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Cáncer y Tumores
M
1
17,345,032
0
IND
Distrito Federal
2008
14 LEUCEMIA MIELOIDE
Cáncer y Tumores
M
71
17,211,186
2
COL
Distrito Federal
2011
15 FALLO CARDIACO NO ESPECIFICADO
Hemorragia Intracerebral
F
50
17,025,491
5
IND
Tamaulipas
2011
16 FRACTURA DE CLAVICULA
Accidente
M
25
17,008,399
7
IND
Jalisco
2011
17 POLITRAUMATISMO
Accidente
M
24
16,556,107
6
IND
Guanajuato
2010
18 LUXACION PATOLOGICA
Enf. Sistema Oseo
M
19
16,160,873
3
IND
Extranjero
2010
19 INFLAMACIÓN DEL PÁNCREAS
Enf. Sistema Digestivo
M
53
16,096,793
1
IND
Jalisco
2009
20 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
Enf. Sistema Respiratorio
M
21
16,047,881
5
IND
Chihuahua
2009
10
Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS
SINIESTROS DE MAYOR DURACIÓN
ENTRE LA FECHA DE INICIO DEL PADECIMIENTO AL 2011
Duración
Descripción del Diagnóstico
Descripción Global del Padecimiento
Género
Edad Actual Monto Pagado
Subramo (IND O COL) Lugar de Mayor Gasto
Años
Monto Prom.
Pagado al
Año
1 MUCOPOLISACARIDOSIS (Errores del metabolismo)
Enf. Endocrinológica
F
45
1,283,059
20
IND
Extranjero
2 BRONQUITIS CRONICA
Enf. Sistema Respiratorio
M
64
2,205,771
18
IND
Nuevo León
3 HIPERTENSION ESENCIAL
Enf. Cardiovascular
M
80
1,058,942
18
IND
Veracruz
55,734
4 HIPERPLASIA PROSTATICA
Otros Trastornos de la Próstata
M
83
1,040,262
18
IND
Extranjero
54,751
5 DIABETES MELLITUS
Diabetes
M
77
1,848,219
17
IND
Puebla
102,679
6 MENINGITIS BACTERIANA
Enf. Sistema Nervioso
M
19
1,745,699
17
IND
Jalisco
96,983
7 RETARDOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO
Otros Padecimientos
F
17
1,371,979
17
IND
Nuevo León
76,221
8 DILATACION AGUDA DEL ESTOMAGO
Enf. Sistema Digestivo
F
63
1,340,468
17
IND
Tamaulipas
74,470
9 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Enf. Renal
M
83
1,077,350
17
IND
Nuevo León
59,853
10 ESCLEROSIS MULTIPLE
Enf. Sistema Nervioso
F
44
2,623,852
16
IND
Sinaloa
154,344
11 INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Enf. Cardiovascular
M
71
2,375,436
16
IND
Extranjero
139,732
12 TIROIDITIS
Enf. Endocrinológica
M
70
1,666,239
16
IND
Nuevo León
98,014
13 INFARTO AGUDO MIOCARDIO
Enf. Cardiovascular
M
64
1,246,802
16
IND
Nuevo León
73,341
14 DIABETES MELLITUS
Diabetes
M
71
1,210,211
16
IND
Yucatán
71,189
15 NEOPLASIA MALIGNA MAMA MUJER
Cáncer y Tumores
F
62
1,202,400
16
IND
Guanajuato
70,729
16 ALTERACIONES DEL APARATO CIRCULATORIO
Enf. Sistema Circulatorio
M
68
1,039,809
16
IND
Nuevo León
61,165
17 TRASTORNOS IMPLICAN EL MECANISMO INMUNITARIO
Otros Padecimientos
M
56
1,015,533
16
IND
Nuevo León
59,737
18 ESCLEROSIS MULTIPLE
Enf. Sistema Oseo
F
39
1,865,553
15
IND
Jalisco
19 SINDROME FELTY (Artritis reumatoide)
Enf. Sistema Oseo
M
46
1,312,992
15
IND
Nuevo León
82,062
20 ANGINA DE PECHO
Enf. Cardiovascular
M
82
1,274,774
15
IND
Nuevo León
79,673
11
Fuente: Estudio Siniestros Catastróficos AMIS
61,098
116,093
116,597
DISTRIBUCION DEL GASTO PRIVADO EN SALUD
2010
6.3% del PIB
Gasto de Salud
Nacional
El Gasto de Bolsillo por persona es
de $3,506 al año.
49% Gasto
Público
Honorarios
Médicos 20%
5.7% Gasto, via
Seguros
51% Gasto
Privado
*Nota: Con base en siniestros.
Fuente: World Data Bank
94.3%
Gasto de
Bolsillo
12
Hospitales 40%
Medicamentos 20%
Est. Diagnóstico 7%
Otros Gastos 13%
Contenido
1. Información del sector asegurador en
Gastos Médicos
2. Rol del actuario en una aseguradora en
Gastos Médicos
3. Algunos retos actuariales relevantes en el
sector
Rol del Actuario en una aseguradora
Un actuario en un área técnica de una aseguradora:
Productos
• Participa en el diseño e implementación y particularmente
lleva a cabo su tarificación, cuidando la rentabilidad
requerida por sus accionistas y que sea competitivo.
• Monitorea sus resultados, estableciendo las acciones para
cuidar rentabilidad y al mismo tiempo competitividad.
• Mide los riesgos del producto, estableciendo acciones para
gestionarlos.
Rol del Actuario en una aseguradora
Un actuario en un área técnica de una aseguradora:
Solvencia
Lleva a cabo la valuación de reservas, bajo diferentes enfoques.
Participa con el área financiera en el análisis del cálculo y del
uso óptimo de capital.
Planeación Financiera
Elabora proyecciones financieras de rentabilidad y les da
seguimiento.
Gestión de la Información
Estadísticas internas, externas, estatutarias, etc. La genera, la
usa y la explota.
Rol del Actuario…… en Gastos
Médicos
Que tiene de particular el ramo de Gastos Médicos…..?
• Ramo sumamente interesante, complejo y variado. Se
requiere la mayor creatividad posible para desarrollo de
productos, para manejo información….
• Técnicamente también requiere el uso de herramientas
actuariales sofisticadas y ser muy innovador en su aplicación.
• Requiere conocimientos económicos, financieros…. hasta de
médicos….!
Contenido
1. Información del sector asegurador en
Gastos Médicos
2. Rol del actuario en una aseguradora en
Gastos Médicos
3. Algunos retos actuariales relevantes en el
sector
Cobertura tradicional de Gastos
Médicos
• Se cubre el gasto erogado por el asegurado, derivado de
accidentes y enfermedades cubiertas de acuerdo a las
condiciones del producto y hasta cierta suma asegurada.
• Generalmente la vigencia de estos productos es anual y la
prima se actualiza de acuerdo a la edad del asegurado y a la
experiencia y condiciones vigentes.
• Por tanto, el actuario debe actualizar las tarifas una vez al
año, en función de su experiencia, incremento en servicios
médicos, etc.
Cobertura tradicional de Gastos
Médicos
• Una gran parte de los productos actuales, cubre la
reclamación en el año que empieza y sigue pagando el
siniestro mientras el asegurado renueve su póliza
(complementos).
• El actuario calcula la prima de los productos, de tal forma que
es suficiente para cubrir siniestros iniciales y complementos
de siniestros que iniciaron en periodos anteriores.
• Utiliza toda la información estadística a su alcance y los
métodos estadísticos que considere adecuados.
31%
31%
21%
21%
21%
18%
19%
22%
26%
26%
27%
25%
27%
32%
31%
24%
23%
23%
18%
18%
20%
36%
33%
34%
26%
25%
28%
29%
30%
35%
30%
36%
37%
40%
44%
45%
42%
42%
41%
El porcentaje de pagos a asegurados por complementos a
reclamaciones previas, ha aumentado 18 puntos porcentuales
en Individual, 3 en colectivo y 10 en total
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
15%
% Siniestros Complementarios
Individual
Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Accidentes y Enfermedades
Colectivo
20
Total
Porqué……? - Esto se explica en
parte por la evolución de la población
Enfrentamos retos combinados de países en desarrollo (como
enfermedades infecciosas) y de primer mundo (ver diapositiva
siguiente):
 La esperanza de vida de México al nacer es de 75 años, cuando
la de EUA y el Reino Unido es de 79 y la de Francia de 81
 Lo que nos espera es un cuidado de la Salud con costos
crecientes por enfermedades más largas y más costosas
 En Europa y Asia, ya se presenta “caducidad selectiva” donde
los jóvenes y sanos abandonan el seguro y la gente que se
queda (de mayor edad o con padecimientos) incrementa la
utilización promedio de servicios
Cambios en la causa de muerte en México
1940
2000
Infecciones y Parasitosis
Diarrea
Neumonías
Lesiones acc. e inten.
Enfermedades Digestivas
Afecciones Perinatales
Enfermedades Sist. Nervioso
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades Respiratorias Crónicas
Enfermedades Genio-urinarias
Neoplasias Malignas
Desnutrición
Maternas
Enfermedades Metabólicas
A. Congénitas
Mal definidas
25 20 15 10 5 0 5
% de muertes
Fuente: SINAIS, Sistema Nacional de Informacion en Salud, de la Secretaria de Salud.
10 15 20 25
Y genera un POSIBLE problema en la
sustentabilidad del esquema de operación
 Como lo demuestra el aumento en el porcentaje de
pagos a asegurados por complementos a
reclamaciones previas en el esquema actual de
precios y condiciones en México, las pólizas nuevas
y las que no llevan padecimientos iniciados en
vigencias anteriores, implícitamente subsidian a las
otras.
Qué opciones existen al posible problema
en la sustentabilidad…
 El esquema actual podría seguir funcionando, solamente
con el ingreso de volúmenes significativos de nuevos
asegurados.
 Y con incrementos controlados de la tarifa, para lograr la
renovación esperada de las pólizas que no tengan
complementos.
 Si no, se podría dejar a la compañía con una proporción
demasiado elevada de pólizas con complementos de
siniestros, situación que a la larga podría poner en riesgo la
viabilidad del ramo.
Retos del Actuario ante la
problemática descrita
Medir el tamaño del problema:
 Estimar la magnitud del subsidio de jóvenes y sanos a
personas con padecimientos. Tener presente qué
parte de la prima de negocios nuevos se destina para
cubrir complementos de siniestros
 Estimar el nivel de crecimiento y de renovación de
pólizas sin complementos requeridos para que el
esquema siga funcionando
Retos del Actuario ante la
problemática descrita
Y medido el problema… se requiere innovación, creatividad
del actuario para encontrar soluciones en:
 El diseño de nuevas coberturas que eliminen el subsidio para
los nuevos asegurados.
 Establecer un plan de acción específico para cada compañía,
estimando el tiempo en que es posible mantener el subsidio
actual y diseñando un plan de transición.
 Trabajar en la integración de más y mejor información
estadística, para tarificar y controlar la operación.
Conclusiones del Reto Actuarial
 En nuestro México tenemos una población cada vez
más longeva
 Tenemos que aceptar que con esto la atención a la
salud será cada vez más larga y costosa….
Se requiere a un Actuario sólido en su formación técnica,
pero también creativo e innovador para generar
soluciones a éste y otros retos….. !!!!
GRACIAS !!!!!

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