発表資料 - Biglobe

Report
医療事故防止におけるダブルチェック
2004/11/17 安心研
東京海上日動メディカルサービス(株)
メディカルリスクマネジメント室
山内桂子
話題提供の背景
・事故(エラー)防止対策として、「ダブルチェッ
ク」が導入されることが非常に多い。
・一方で、事故(インシデント)報告などで、「ダブ
ルチェックするルールを守らなかった」「ダブ
ルチェックしたのに間違いを見逃した」と報告
されることが多い。
「人はエラーを起こす」⇒対策としての環境の改
善は費用がかかる(困難)⇒ダブルチェックは
ルールを決めるだけ(?)
疑問
• 「ダブルチェック」といっても個人や部署により
やり方がさまざま(効果を論じられない)
• 本当に事故防止効果があるのか?やり方に
より効果が異なるか?
• 現場では、実行しているのか?
• 他にもう少し有益な方法はないのか?
• 効果的に実行するにはどうしたらよいのか?
ダブルチェックとエラー検出
例)注射の施行
意図 ・・ 「患者Aさんに薬品Bを注射しよう」
(何をするのか決める)
計画 ・・ 「適切な与薬量,適切な与薬経路で」
(どんな手続きでするのか決める)
実行 ・・ 「注射する」(実際に行う)
結果 ・・ 「患者の様子」(行動の結果)
①単独モデル
医療者
行動モニター
意図
計画
実行
結果
②医療者ダブルチェックモデル
医療者B
行動モニター
医療者A
行動モニター
意図
計画
実行
結果
③患者・医療者 協同モニターモデル
医療者
行動モニター
意図
計画
実行
行動モニター
患者
結果
失敗探しで
はない
「ルール(マニュアル)違反」を防ぐには
“守りましょう”では守られない
2つのポイント
1. ルールそのものや、周知が適切か
2. 集団に「ルールを守る」という規範(norm)があるか
1. ルールそのものや、周知が適切か
1) 「ルール」が合理的で、納得できる
× 「ルール」を守れば本当に安全?
×現場で「ルール」を使う人の意見が反映されない
2) 守ることのできる条件がある
×守っていたら仕事が終わらない!
× 守るために必要なモノや設備が足りない!
3) 定期的に知らせている・使う場所に明示されている
×ルール集が棚に保管されているはず?
2.集団に「ルールを守る」という規範(norm)
があるか
・人は、他者の行動を基準に行動する
ex.服装,出勤時間,運転スピード,駐車
・まとまりのよい集団ほど、規範を守らせる圧力が強い
「ルールを守らない」規範ができることもある
「みんなで渡れば怖くない」!
守る規範を作るためには・・・
ルールを適切にした上で、なお違反する人があれば
違反を見逃さない
例外なし! 場合によってはペナルティー
個人のルール違反は、集団の規範の反映!
違反を見逃す規範ができていませんか?
ダブルチェックとは
double-check 再点検
ダブルチェック 2重に確認すること
医療現場で考えられる3パターン
A. 時間をずらして二人目が点検する
B. 二人が役割を分担し同時に確認する
C. 二人が(役割を分担せず)同時に確認する
3パターンのダブルチェック
A .時間をずらして二人目が点検する
(時間差型)
・それぞれが(専門性をもって)独立して判断する。
例) 医師―薬剤師のダブルチェック
薬剤師の調剤鑑査
A’ 時間をずらして同じ人が2回点検する
B. 二人が役割を分担し同時に確認する
B’. 二人が役割を換えて2回確認する
(役割分担型)
役割の分担の仕方
・複数の確認対象に対して役割を分担
「指示書」担当vs.「薬剤」担当
・ 「読む役」と「見る役」
C. 二人が(役割を分担せず)同時に確
認する
(同時型)
・二人で同じものを指差呼唱をしたり、復唱した
りして確認。
ダブルチェックの意味・効果
• 機会を重ねて、エラー確率を減らす A,A’, B’
• 異なる視点で、エラーを発見 A,(B),(B’)
• 役割分担で認知の負荷を下げる(読み違えを防ぐ)B,B’
音声にすること(声だし)による意識化 B,B’,C
• 他者とのやりとりにより覚醒水準が上昇
B,B’,C
ダブルチェックの課題
・「責任の分散」が生じないか
・両者が独立した判断ができるか
・形式的(機械的)な確認にならないか
・認知(判断)の速さの個人差は考慮しなくてよ
いか?
エラー率(%)
指差呼称は効果的?
2.5
指差呼称でエ
ラーが1/6に
2
1.5
1
0.5
0
指差呼称なし
指差のみ
呼称のみ
指差呼称
図 指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証(芳賀1996)
※画面表示に応じたボタンを押す作業を一人当たり100回×4種類行ったときのエ
ラー発生率

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