肺移植 - Shiketai of Legend --

Report
肺移植
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植とは?

進行性肺疾患のため機能不全になった肺を取
り出し、機能する肺に置き換える手術のこと。
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植はマイナーである!
他の臓器移植(心、肝、腎など)と
比べて・・
・手術件数が少ない
・難しい(成功率が低い)
ため、地味である
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
年間移植手術件数
2004年 UNOS data
腎
肝
心
膵
肺
16550 例(14.2)
(膵腎同時含む)
5780 例(4.9)
1961 例(1.7)
1329 例(1.1)
(膵腎同時含む)
1168 例(1.0)
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
なぜ肺移植は少ないのか?
• 肺移植が必要な患者さんが少ない?
→×:沢山の患者さんが移植を待って
いる。日本でも米国でも移植ま
での待ち時間は2年以上
• ドナーが少ない?
→△:肺だけに限らない。
• 移植に適した肺が少ない?
→○:正解!!
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
ドナーになった原因
USA
USA以外の国
その他 銃傷
その他
銃傷
外傷
脳内出血
外傷
交通事故
脳内出血
交通事故
←加えて脳死では人工呼吸器が必須!
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺は傷みやすい
臓器の保存限界時間
腎
48時間以上
肝
36時間
肺
心
8時間
4時間
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
ドナー臓器利用可能率の比較
全ドナー数:7152
UNOS, 2004
8000
7000
89%
88%
6000
5000
4000
3000
28%
29%
15%
2000
1000
0
腎
6327例
肝
膵
心
肺
6321例
2021例
2096例 1065例
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植は難しい!
1年生存率
腎 脳死
生体
膵
肝 脳死
生体
小腸
心
肺
5年生存率
94.6%
81.1%
97.9%
90.2%
96.2%
90.6%
86.8%
73.1%
87.7%
77.4%
85.7%
53.5%
87.5%
72.8%
83.0%
49.3%
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
主な臓器移植後の5年生存率
悪性腫瘍の5年生存率
前立腺癌
メラノーマ
乳癌
膀胱癌
結腸直腸癌
100
80
60
40
20
0
肺癌
腎
肝
心
小腸
肺
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
なぜ、肺移植は難しいのか?
• 他の臓器の移植に比べて難易度の高い
手術だから
→×手術の難易度は症例毎に異なり、
難しい原因ではない。
• 代替手段のない臓器だから
→○腎臓、膵臓は移植された臓器が働
かなくても生命の危険は少ない。
• 他の臓器に比べて肺は免疫反応が強い
から
→◎拒絶・感染が起こりやすい。
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
免疫・拒絶反応
免疫とは?:自己以外のものが身体の中
に入ってくることを阻止したり、身体
の外に排除するための防御のしくみ
例えば、・・
・感染防御:病原微生物
・癌免疫:癌細胞
・自己免疫疾患:自己の成分
・拒絶反応:他人の細胞・組織・臓器
←通常、他人の臓器は必ず拒絶される!
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
拒絶反応を抑えるために
• 移植された臓器は、そのままでは拒絶
反応によって、異物と見なされ、攻撃
を受け、排除されてしまう。
• 拒絶を防ぐために、免疫抑制療法を通
常、生涯にわたって続ける必要がある。
• 免疫を抑制すると、病原微生物や癌細
胞に対してのガードが甘くなる。
→感染症や癌にかかりやすくなる
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植の成績が悪い理由
• 直接、外界と接している臓器(肺・小腸)は、
外からの有害な侵入者に対して、防御するた
めに免疫が発達している。
→拒絶反応が起こりやすい
• より強い拒絶反応を抑えるには、より強力な
免疫抑制が必要。
→感染症や癌にかかりやすい
• 外界との交通があるため、病原体が侵入しや
すい。 →一層、感染症にかかりやすい
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植術後生存率
術後生存率はずっと下がり続ける。拒絶・感染・癌
100
Double lung: 1/2-life = 5.3 Years; Conditional 1/2-life = 8.3 Years
Single lung: 1/2-life = 3.9 Years; Conditional 1/2-life = 6.2 Years
All lungs: 1/2-life = 4.4 Years; Conditional 1/2-life = 6.9 Years
Survival (%)
80
60
p < 0.0001
40
Bilateral/Double Lung (N=6,686)
Single Lung
(N=8,581)
All Lungs
(N=15,267)
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Years
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
12
肺移植の歴史(1)
世界で最初の肺移植は1963年,ミシシッ
ピー大学のHardy等によって行われた
→術後18日目に腎不全により死亡
以後20年間に38例の肺移植が行われたが,
1例が10ケ月生存し退院したのみで,そ
の他はほとんどが1ケ月以内に死亡した.
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
初期の肺移植不成功の原因
・レシピエント選択基準の甘さ
・気管支吻合部合併症(手術手技,縫合
糸)
・ドナー肺の機能低下(肺保存,摘出手
技)
・拒絶反応(充分な免疫抑制が不可能)
・術中術後管理のレベル
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植の歴史(2)
• 一時,臨床肺移植の試みはすたれていた
• 1983年、カナダのトロント大グループが,ヒ
ト肺移植の長期生存に初めて成功
• 以後、米国,カナダ,欧州を中心に多数の医
療機関において肺移植が開始された
• 最近では年間2000例以上の肺移植
• 世界の約150施設で行われる
• 現在までに行なわれた肺移植総数は26000例
以上
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
トロント大肺移植グループ
Dr. Cooper
Dr. Patterson
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
トロントグループ成功の要因
・適切なレシピエント選択
・シクロスポリンの導入
・気管支吻合部トラブルの予防(大網被
覆)
・術中術後の全身管理レベルの向上
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植手術
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植術式
• ドナーの違いから:
脳死肺移植
生体肺葉移植
(心停止ドナー肺移植)
• グラフトの違いから:
片肺移植
両側肺移植
心肺移植
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
術式の選択
術式
片肺移植
両側肺移植
長所
ドナー肺の節約
手技が単純
肺のcapacityが大
感染性疾患にも可
短所
感染性疾患には不適
肺のcapacityが小
体外循環必要
ドナー肺両側が必要
主な適応疾患
IIP、COPDなど
BE、PPHなど
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
肺移植手術件数
1815
1725
1599
1699
1552
1472
1478
1340
1450
1323
1202
1079
908
706
415
192
15 15 48
89
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
移植手術:自己肺摘出
右主気管支
右主肺動脈
右上下肺静脈
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
移植手術:気管支吻合
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
移植手術:肺動脈吻合
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
移植手術:左心房吻合
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
両側片肺移植
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
体外循環による呼吸循環補助
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
生体肺葉移植
1990年Stanford大学のStarnesらが開始
通常、2人のドナーが左右の下葉を一側ずつ提供
・現在までに世界で約
300例行われている
・日本では77例
(2008年末まで)
・成績は脳死肺移植と同
等あるいは良好?
・移植された肺は成長す
るのか?
・倫理上の問題(緊急避
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.
難的手術)
京大病院での生体肺移植手術
(ビデオ)
Department of Thoracic Surgery Kyoto Univ.

similar documents