平成18年度 合同カンファランス 山口 敏行先生資料

Report
平成18年7月1日
第3回埼玉県医師会内科医会
埼玉県内科専門医会
合同カンファレンス
侵襲性アスペルギルス症
埼玉医科大学 感染症科・感染制御科
山口 敏行
わが国の病理剖検例における内臓真菌症の発生頻度
(%)
5
真菌症総数
カンジダ症
アスペルギルス症
クリプトコックス症
ムーコル症
4
頻
3
度
2
1
0
1960
1970
1980
1990
2000
年 次
(日本病理剖検輯報)
肺アスペルギルス症の病態
アスペルギルス胞子の吸入
気道における
アスペルギルスの定着
健常者
クリアランス
肺の空洞性病変
アスペルギローマ
慢性肺疾患
軽度の免疫不全
慢性壊死性
肺アスペルギルス症
高度の免疫不全
侵襲性
肺アスペルギルス症
気道過敏性
ABPA
アスペルギルス症の生存率(AMPH-B治療群)
1.0
0.9
0.8
副鼻腔(n=17)
0.7
0.6
生
存
率
他の病巣 (n=11)
0.5
アスペルギローマ (n=10)
0.4
0.3
侵襲性肺アスペル
ギルス症 (n=83)
0.2
0.1
中枢性や播種性 (n=35)
0.0
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
日
Lin SJ et al, Clin Infect Dis 2001;32:358-66
侵襲性アスペルギルス症
抗体産生が十分認められない場合が多いため、
抗原検出が有力な診断マーカーとなる
血中ガラクトマンナン
(=アスペルギルス細胞壁の主要構成成分)
パストレックス®アスペルギルス(ラテックス凝集反応)
プラテリア®アスペルギルス(ELISA)
免疫学的防御機構
アスペルギルス症に対する免疫応答は
食細胞の貪食・殺菌作用(非特異的免疫)
好中球減少症とステロイド薬
侵襲性肺アスペルギルス症595例の基礎疾患
固形癌
HIV
他の免疫不全疾患
肺アスペルギルス症
その他
なし
AutoBMT
血液悪性腫瘍
AlloBMT
Patterson TF et al,Medicine2000;79:250-60
血液疾患患者における
侵襲性肺アスペルギルス症の各種検査の発現時期
胸部CT
胸部レントゲン
(1,3)-β-D-グルカン
PCR
1
ガラクトマンナン抗原
2
3
4
5
6
培養、病理
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Kami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12
侵襲性肺アスペルギルス症の胸部CT写真の変化
consolidation
Day 0
Halo sign
Day 3
Air crescent sign
Day 10
Caillot D et al, J Clin Oncol 2001;19:253-9
侵襲性アスペルギルス症のガイドライン
抗アスペルギルス薬
クラス
一般名
商品名(剤型)
ポリエン系
アムホテリシンB
ファンギゾン(静注)
リポソームアムホテリシンB アンビゾーム(静注)
アゾール系
キャンディン系
イトラコナゾール
イトリゾール(カプセル)
ボリコナゾール
ブイフェンド(静注・錠)
ミカファンギン
ファンガード(静注)
AmBisome®
Phospholipid
bilayer
Amphotericin B
molecules
AmBisome® vs AMPH-B:静注時の副反応
初日(前処置なし)
70
AmBisome 3 mg/kg/day
60
54
AMPH-B 0.6 mg/kg/day
症例数(%)
50
44
40
30
20
17
18
10
0
発熱*
悪寒/戦慄
*発熱は1℃以上の体温の上昇
Walsh TJ, et al. N Engl J Med. 1999;340:764-771.
AmBisome® vs AMPH-B: 腎毒性
血清クレアチニン値が2倍以上となった症例数
50
40
AmBisome 3 mg/kg/day
AMPH-B 0.6 mg/kg/day
41
症例数 %
34
30
22
20
19
15
10
6
0
全症例
腎毒性の薬剤(1剤)
腎毒性の薬剤(2剤以上)
Walsh TJ, et al. N Engl J Med. 1999;340:764-771.
アスペルギルス症における抗真菌薬併用の臨床効果
組み合わせ
臨床効果
文献
ITCZ+FLCZ
有効
Mattiuzzi GN, 2003
ITCZ+L-AMPH
有効
Mattiuzzi GN, 2003
ITCZ+AMPH
有効率 82%
PoppAI, 1999
CAS+AMPH
有効率 60-75%
Aliff TB, 2002
CAS+L-AMPH
有効
Elipoulos GM, 1991
VRCZ+CAS
有効
Gentina T, 2002
CAS+L-AMPH
有効
Gentina T, 2002
VRCZ+AMPH
有効率 37%
Thiebaut D, 2002
CAS (MCFG)+AMPH
有効
Ratanatharathorn V, 2002
MCFG+AMPH
有効
Ullman AJ, 2003
MCFG+azole
有効
Ullman AJ, 2003
本症例は・・・
本当に、免疫能が正常なヒトに生じた
侵襲性アスペルギルス症か?
入院時は、健常人における発熱と全身倦怠感、
および低酸素血症
レジオネラ症
レジオネラは土壌細菌であり人工水系中のアメーバの中で増殖するので,
新興温泉,給湯水,水道水,循環式浴槽,クーリングタワーなどから発生する
エアロゾルあるいは土埃を気道へ吸引することで発症する
菌型はL. pneumophilaが60-70%を占める
園芸用腐葉土の中では,L.longbeachaeやL.bozemaniiが多い
L.pneumophilaのなかでは,
クーリングタワーからの分離菌は70%以上が血清型1だが,
循環式浴槽では血清型3,5,6が全体の80%以上を占める
Binax社のNow Legionella(尿中抗原検査)
L. pneumophila血清型1の診断率は95%以上の感度
これ以外の血清型では約80%,
L.pneumophila以外の菌種ではわずか13.6%
本症例の経過(私見)
レジオネラ症(血清型1以外)
急性間質性肺炎(Acute Interstitial Pneumonia:AIP)
びまん性肺胞傷害(Diffuse alveolar damage:DAD)
ステロイド治療
侵襲性アスペルギルス症

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