電子化時代のレセプト点検 - メディカルサポートシステムズ

Report
電子化時代のレセプト点検
~審査はどう変わるのか~
日本医業経営コンサルタント学会
平成23年 6月10日
有限会社メディカルサポートシステムズ
認定医業経営コンサルタント 第5590号
細 谷
邦 夫
レセプト点検の重要性
2
レセプト(診療報酬明細書)とは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性
 医療機関の収入の根幹
算定ミスが発生すると・・・
本来予定されていた収入が確保できない
⇒請求漏れによる収入減
⇒機器のリース料等支払の計算が狂う
実際に行われた医療行為が
保険請求に正しく反映されない
⇒過剰請求等による患者の不信感
3
レセプト(診療報酬明細書)とは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性
 正しく請求するためには
 各種医療関連法規の理解
 点数表や通知など
 療養担当規則
 明細の記載要領
 診療報酬改定に注意
 新点数の届出等はできているか
 解釈など情報収集は万全か
 返戻・査定(減点)通知から請求ミスの原因を突
き止め、その対策を考える
 院内のインフラの整備
 電子カルテ・レセコンの機能活用
4
査定の真の恐ろしさとは
レ
セ
プ
ト
点
検
の
重
要
性

査定は単なる減額ではない
 審査録の存在
 状況によっては不正請求とみなされる
指導・監査へ繋がる危険を孕む
 最悪のケースでは過去5年に遡って自主返還


不服の場合は必ず再審査請求を!!
 減額されたものが復活 ⇒ 増収
 審査員へのアピール
⇒再審査請求書を書くことにより事務員も勉強になる
レセプト審査体制の強化
6
電子レセプトの普及率
電
子
化
時
代
の
レ
セ
プ
ト
審
査
医 療
機関数
オンライン
フロッピー等
電子請求計
件数
%
件数
%
件数
%
病
院
8、677
8、328
96.0
207
2.4
8、535
98.4
診
療
所
88、022
33、783
38.4
35、347
40.2
69、130
78.5
計
96、699
42、111
43.5
35、554
36.8
77、665
80.3
医科件数ベース:87.4%
歯科:22.6%
保険者:73.8%
調剤:93.2%(機関数ベース)
(社会保険診療報酬支払基金資料:平成23年3月31日現在) 7
支払基金の取り組み
電
子
化
時
代
の
レ
セ
プ
ト
審
査
 審査支払い機関の在り方検討会の報告
 支払基金サービス向上計画(平成23年~27年)
 良質なサービスの提供
 審査の充実
 審査の不合理な差異の解消
 審査に於けるPDCAサイクルの確率
 保険者及び医療機関に対するサービスの向上
 診療報酬改定を始めとする医療保険制度改定にかか
る円滑な対応
 効率的な事業運営
 情報公開の推進及び説明責任の履行
 その他
 平成27年度にはレセプト電子化が概ね普及
 電子点数表の公開
8
審査の体制強化1
電
子
化
時
代
の
レ
セ
プ
ト
審
査

平成22年10月診療分から支払基金がレセプトのコ
ンピュータチェックを強化

適応、用法・用量チェックは平成22年2月から実施済み


1955品目(9月現在)
診療行為と病名(適応が明確化されているもの164項目)

各種処置、生活習慣病管理料、在宅酸素療法指導管理料

今後検査から特定保険医療材料まで拡大予定

医薬品と病名(禁忌・併用禁忌など791品目)
ボルタレン(消化性潰瘍・アスピリン喘息・妊婦等は禁忌)
 イトリゾール(オーラップ・ハルシオン・リポバス等と併用禁忌)


今まで査定された事がないけど・・・


禁忌チェックは目険ではすり抜ける可能性大
院外処方ではもう一つの理由で査定されない
9
審査システムの更新
審
査
支
払
機
関
の
動
向
 電子チェックの推進
 支払基金・国保連合会ともに新システムに移行
 縦覧点検・突合点検・横覧点検(通覧点検)がス
ムーズに実施できる
 「歴史的転換点」(河内山理事長:全国支部長・審査委員長会議)
 東日本大震災の影響
 本年4月から実施予定が、当分の間延期された
 時間に余裕が出来たので、今のうちにしっかり準備
 国保は都道府県によって状況が異なる
 査定が厳しくなるのか?
 本来のルールが厳密になるだけ
 機械的にレセプトが審査されるということでは無い
10
用語解説
審
査
支
払
機
関
の
動
向
 突合点検
 処方せんを発行した医療機関のレセプト(医科・
歯科)と、調剤を実施した薬局の調剤レセプトと
を患者単位で照合する審査
 縦覧点検
 同一医療機関の同一患者のレセプトを複数月に
渡って照合する審査
11
院外処方せんの査定
電
子
化
時
代
の
レ
セ
プ
ト
審
査
処方せん
支
払
基
金
医科レセ
国
保
連
医科と調剤レセの突合
調剤レセ
1500点
超
 医科レセプトと調剤レセプトの突合審査
 調剤レセプトが1500点を超えると突合対象となる
 査定は処方元から
 薬剤師も審査委員に名を連ねる(H23.6~)
12
審査体制見直しの効果
審
査
支
払
機
関
の
動
向
 査定率の前年同月比推移
審査月
H22.12
H23.1
H23.2
査定件数
20%弱
約15%
20%強
査定件数率
20%弱
約15%
15%弱
査定点数
約10%
約10%
10%弱
査定点数率
約10%
約10%
1%強
 内訳
 医薬品チェックが異常な伸び
 間違いなくコンピュータチェックの効果
「支払基金プレスリリース資料より」
13
審査体制見直しの効果
審
査
支
払
機
関
の
動
向
「H23.4.28 支払基金プレスリリース資料より」
14
審査の体制強化2
電
子
化
時
代
の
レ
セ
プ
ト
審
査

予定されている流れ




診療報酬と介護報酬の突合確認の推進(平成23年度~)
審査支払情報を活用した医療費通知、ジェネリック差額通
知の作成(平成23年度~)
調剤レセプトの直接審査の推進
電子化による業務効率化に伴う支払の早期化
平成23年9月診療分より20日支払(平成23年1月17日事務連絡)
 都道府県毎にバラつく可能性あり

(第10回審査支払機関の在り方検討会資料より)

保険者サイド


電子化対応(平成23年度~)
審査支払機関の自由化(平成22年12月28日 保発1228第2号)
15
レセプトの審査
(対策を練るにはまず敵を知ることから)
審査とレセプトの流れ
審査支払機関
レセプト
レ
セ
プ
ト
の
審
査
レセプト受付
事務点検・事務共助
保
険
医
療
機
関
保
一次
審査
審査専
門部会
険
返 戻 ・
増減点連絡書
二次審査
再審査請求
者
支 払
返 戻 ・
支払調整額通知
レセプト
再審査部会
再審査請求
17
査定のメカニズム
 根本的なこと
 保険診療への理解が不充分
レ
セ
プ
ト
の
審
査
 診療報酬改定への対応不備
 療養担当規則等の関連知識不足
 レセプト点検の手法
 単月点検・縦覧点検・突合審査・横覧点検
 非常に多い事例
 ケアレスミス
 傾向診療
 経済査定
18
査定の実例
 1)傷病名漏れ
 ケアレスミスによる漏れ
レ
セ
プ
ト
の
審
査
 「臨床的に当然」なので病名を付けなかった
 2)診療報酬上のルール
 算定出来ない組合せの検査等
 3)レセプト記載上のルール
 検査数値等の記載漏れ
 「臨床的に当たり前」は要注意!
19
レセプト審査の着眼点

病名漏れ

レ
セ
プ
ト
の
審
査

薬剤の添付文書の内容

再審査請求をしても
復活の可能性は低い



明細の記載要領



 薬剤の適応
検査数値
 病名漏れ
検査実施日・前回実
 同種・同効薬剤の併用
施日等の記載
 内服と頓服
薬剤投与開始日


療養担当規則


禁忌
用法上制限のあるもの
定期的な検査の実施を求
めるもの
内服と点滴の併用
外傷のレセプト
縦覧点検(診療の流れを
見る)



検査のスパン・頻度
検査意義
薬剤の投与日数・量(維持
量への減額等)
20
カルテとレセプトの関係
 カルテ=レセプトでなければならない
 カルテにあってレセプトに無い
レ
セ
プ
ト
の
審
査
⇒ 算定漏れ
 レセプトにあってカルテに無い
⇒ 不正請求
 レセプト=カルテでは無い難しさ
 症状詳記などが無いと査定の原因となる
21
【参考】指導・監査の方向性
 保険医療機関等に対する指導・監査の検証
レ
セ
プ
ト
の
審
査
及び再発防止策に関する検討チーム中間
とりまとめ(平成22年12月17日)
 コンプライアンス及び情報の迅速な共有を徹底
する具体的仕組み
 地方支分部局を含めた組織・人事の見直し
 内部監察体制等の構築
 保険医療機関等に対する指導監査業務の見直
し等
指導監査の在り方に関しての見直し(平成23年度中)
 コンタクトレンズ検査料の在り方の検討(平成24年診療報酬改
定に向けて)

返還の状況

平成21年度の保険医療機関等からの返還額

レ
セ
プ
ト
の
審
査


指定・登録取消の状況



保険医療機関等:16機関(対前年度17機関減)
保 険 医 等 :16名(対前年度25名減)
特徴



約30億3千万円(対前年度6億2千万円減)
内訳:指導による返還分:約21億2千万円
監査による返還分:約 9億1千万円
歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求・付増
請求・振替請求・二重請求
勤務表・タイムカード・日誌等虚偽作成・改竄など悪質な物
取消の発端

保険者・医療機関従事者・医療費通知に基づく被保険者
からの通報が11件と大部分を占める
23
医療費通知について
 窓口で負担金を貰ってないから大丈夫?


レ
セ
プ
ト
の
審
査
無料健診で項目外の検査をしてあげたが・・・
診療時に請求を忘れた検査項目があった・・・
医療費通知
 保険者から患者様へのレセプト点数の通知


苦情・医療機関への不信のきっかけ・説明責任が重要
一部負担金を貰わないのはそもそも健康保険法違反
 保険者の姿勢




医療費削減の一環として強化する傾向
領収書を貰おう運動 ⇒ 領収書・明細書の義務化
医療費通知をさらに踏み込んだ内容の通知を行っている
保険者もある
査定が発生した場合の差額は返金すべきか?
24
レセプト作成上のポイント
レセプト作成上の留意事項
レ
セ
プ
ト
作
成
上
の
ポ
イ
ン
ト
 保険診療・診療報酬の算定ルールについて
正しく理解すること
 レセプトとカルテはイコールではない
 傷病名と診療行為でしか表現できない
 「説明不足」であることが多い
 臨床の常識とレセプトの常識の乖離・思いこみ
 自分が審査員であったらそのレセプトをどう見
るか?
26
返戻・査定を受けたら
病名は漏れていなかったか
 入力項目は正しかったか
 点数表上の回数制限等に抵触していないか
 縦覧点検にかかるような内容ではないか
 薬剤の添付文書(DI)に記載されている使用方法・
適応・禁忌はどうか
 療養担当規則に抵触していないか

返
戻
・
査
定
対
策

「保険医療費は,医療保険の加入者からの保険料や国
庫補助等によりまかなわれているため,必要性が認め
られない診療,また妥当適切でない診療には支払われ
るべきではない」
 納得のいかない査定には再審査請求を!
27
返戻・査定を受けたら2
返
戻
・
査
定
対
策
 再審査請求の手続き
 再審査請求書に必要事項を記載する
 国保・社保で用紙が違う
 国保はHPからダウンロード可
 社保はOCR用紙なので取り寄せる
 医師会によっては複写レセを付けて医師会に提
出する場合も
 取り下げ請求
 レセプトを一度戻して貰い、修正の後再請求する
手続き
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信
頼
さ
れ
る
医
療
機
関
を
目
指
し
て
まとめ
 正しいレセプトはリスクマネジメントに繋がる
 医療費通知・領収書・明細書・査定
 電子化のメリットの反作用
 レセプトの電子チェックの推進
 レセコン・電子カルテの機能活用を!
 電子カルテを使う医師こそが点数表を読むべき
 手書きレセプトの時代に回帰
 医療事務職の存在がより重要になる
 臨床現場と保険診療の橋渡し役
 レセプトは請求書作成という事務作業
 医師の診療内容と保険診療のルールのマッチングを
図る
29
ご清聴ありがとうございました
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