パワーポイント

Report
精神腫瘍学の基本教育のための都道府県指導者研修会 2007.10.13-14
腫瘍学概論
埼玉医科大学国際医療センター
包括的がんセンター 緩和医療科/緩和ケアチーム
奈良林 至
E-mail: [email protected]
1
わが国の死亡統計
• 総死亡者数 108.4 万人
• 疾患別死亡率の推移
(2005年)
1. 悪性新生物
2. 心疾患
3. 脳血管疾患
6.自殺
7.老衰
・
・
・
【男】
1. 肺 22.3%
2. 胃 17.2
3. 肝 12.5
32.6 万人
17.3 万人
13.3 万人
253.9
(2004年)
3.1 万人
2.6 万人
【女】
1. 胃 14.2%
2. 肺 12.3
3. 結腸 10.6
(いずれも2003年)
2
(厚生労働省人口動態統計より)
がん患者の精神科的有病率
米国東部の 3つの Cancer Center に通院・入院している歩行可
能な患者215名を無作為に抽出し、DSM-III を用いて調査した。
診断あり 47%
診断なし 53%
適応障害 68%
(抑うつ気分,不安)
大うつ病
13% 8%
そ
の
他
11%
器質性精神障害
(せん妄など)
3
(Derogatis LR, et al: JAMA 249: 751-757, 1983)
がん治療の流れ
検査/診断
悪性
がん細胞の証明
が不可欠!
(組織診,細胞診)
手術可能
手術不能
(±術前化学療法)
手術
(±化学/放射線療法)
再発
治癒
良性
• X線(単純撮影,CT)
(+検査) • 骨シンチ
• MRI
病期分類
(PET, 超音波断層)
化学±放射線療法
(研究的治療を含む)
緩
和
ケ
ア
対症療法
ターミナルケア
死亡
4
がんの治療
• 局所療法
これまで‘抗がん剤’
といわれていた薬剤
– 手術
– 放射線
• 全身療法
– 薬物療法
•
•
•
•
•
殺細胞性薬剤 cytotoxic agents
内分泌療法剤
分子標的薬剤
サイトカイン
その他
imatinib(グリベック®),gefitinib(イレッサ®),
trastuzumab(ハーセプチン®),rituximab(リツキサン®),
bevacizumab(アバスチン®)
5
腫瘍内科学
Medical Oncology
•
特定のがん腫にとらわれない臓器横断的な診療
– 米国では9000名の腫瘍内科医
•
•
•
•
•
消化器がん
肺がん
乳がん
その他のがんや肉腫
原発不明がん etc.
(※ 血液腫瘍は hematology-oncology として独立)
•
がん薬物療法を中心に良質ながん医療を提供
– 標準的薬物療法 《薬物療法の限界も理解する》
– 研究的治療(臨床試験,治験)
– 緩和医療
6
悪性腫瘍に対する化学療法の有効性
A群:治癒が期待できる
急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、Hodgkin病、
非Hodgkinリンパ腫(中・高悪性度)、胚細胞腫瘍、絨毛がん
B群:延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、小細胞肺がん、大腸がん、膀胱がん、骨肉腫、
多発性骨髄腫、非Hodgkinリンパ腫(低悪性度)、
慢性骨髄性白血病
C群:症状緩和が期待できる
頭頚部がん*、食道がん*、子宮がん*、軟部組織悪性腫瘍、
非小細胞肺がん、胃がん、膵がん、前立腺がん、脳腫瘍、腎がん
( * 放射線治療との併用)
D群:効果は少ない
肝がん、甲状腺がん、悪性黒色腫
7
(がん診療レジデントマニュアル(第4版),医学書院,2007)
術前・術後の薬物療法
• 術後治療の有用性が
証明されているがん腫
・ 乳がん
(温存の場合は+放射線治療)
・ 卵巣がん
・ 大腸がん
・ 子宮体がん
・ 非小細胞肺がん
・ 胃がん
・ 膵がん
• 術前治療の有用性が
証明されているがん腫
・ 膀胱がん
・ 乳がん
・ 喉頭がん
・ 骨肉腫
・ 小児固形腫瘍
8
「進行・再発がん患者に抗がん剤治療
を行えば、がんを治すことができる?」
No !
初めての抗がん剤治療
一部のがんを除いて、
延命効果 あり
2通り目以降の抗がん剤治療
一部のがんを除いて、
延命効果 なし(証明されていない)
9
がん薬物療法適応の原則
1.
2.
3.
4.
5.
その薬物療法が、そのがん
腫に対して標準的治療また
はそれに準ずる治療法とし
て確立されていること。
患者のperformance status
(PS)、栄養状態が良好なこ
と。
適切な臓器機能(骨髄,腎,
肝,心,肺機能など)を有す
ること。
ICが得られていること。
高齢者では慎重に判断。
PS (ECOG):
0 無症状で社会的活動ができ、制
限をうけることなく発病前と同等
にふるまえる
1 軽度の症状があり、肉体労働は
制限をうけるが、歩行、軽労働や
座業はできる
2 歩行や身の回りのことはできるが、
時に少し介助がいることもある。
軽作業はできないが、日中50%
以上は起居している
3 身の回りのことはある程度できる
が、しばしば介助がいり、日中の
50%以上は就床している
4 身の回りのこともできず、常に介
助がいり、終日就床を必要として
いる
10
(がん診療レジデントマニュアル(第4版),医学書院,2007 を加筆修正)
標準的治療と臨床試験
標準的治療
臨床試験
• 国、地域、施設に関わらず
再現性が証明できる
• 予防、診断、治療などの診
療方法の有用性を評価す
るために行うヒトを被験者と
した計画的な試験で、予め
準備された試験実施計画
書(プロトコール)に基づい
て施行される。
–
–
–
–
完全治癒
延命効果
再発予防
症状の緩和
治験:
薬事法下で企業が新薬の製造承認、
または輸入承認の申請に必要な臨床
データを得るために、臨床的な有用性
(有効性)を検討することを目的として
行う臨床試験
-
第Ⅰ相試験
第Ⅱ相試験
第Ⅲ相試験
第Ⅳ相試験(市販後調査など)
• あくまでも、対象者の自由
意志によって決定されなけ
11
ればならない
化学療法:入院から外来へ
• 抗がん剤、支持療法の進歩
• 医療者、患者の意識の変化
• 医療経済
・ 平均在院日数の短縮
・ 診断群分類別包括評価 DPC の導入
12
ポート,携帯型ポンプ,パンフレット
13
肺がん
• 小細胞肺がん
– 早期がんと考えても潜在的
に遠隔転移を起こしている可
能性
– 放射線療法と化学療法に高
い感受性
限局型(LD)
進展型(ED)
奏効率
(%)
MST*
(月)
3生率
(%)
95
85
28
9~11
30
10
* MST: median survival time, 生存期間中央値
• 非小細胞肺がん
– 腺がん、扁平上皮がん、大細
胞がん
– 生物学的特性と治療の反応
性が類似
– 共通する治療戦略
– 放射線や化学療法に対する
感受性が中程度
切除後 MST*
5生率(%) (月)
Ⅰ期
Ⅱ期
IIIA 期
切除不能Ⅲ期
Ⅳ期
70
50
20~30
16
8~10
14
非小細胞肺がん
IV期症例に対するプラチナ製剤を含む
2剤併用療法は効果に有意差なし。
(NSCLC Collaborative Group. BMJ 311:
899-909,1995)
抗がん剤治療により予後は延長する!
(Schiller, JH. NEJM 346:92-98,2002)
15
5生率:
91.2%
80.9%
54.7%
9.4%
16
(http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/stomach/treatment_01.html)
肝臓がん
•
•
•
•
•
肝細胞がん hepatocellular carcinoma, HCC 95.6%
特徴: 日本の肝細胞がんの多くはウイルス性肝炎(C型,B
型)から発症。肝炎ウイルスに感染後、慢性肝炎から肝硬変
へと進展していく過程で発癌することが多い。
症状: 無症状のことが多い。経過観察の検査や肝硬変の症
状(食欲不振、腹水、黄疸、食道・胃静脈瘤の出血など)で発
見。
治療: がんの病期と肝臓の予備能を考えて治療。外科的に
は手術による肝切除、肝移植など。内科的には経皮的エタ
ノール局注療法 (PEI)、ラジオ波焼灼術 (RFA) などの局所療
法、肝動脈塞栓療法 (TAE)、肝動注化学療法 (TAI) などの
経肝動脈治療が行われる。
遠隔転移を有する進行例に全身化学療法が行われることが
あるが、標準的治療は確立していない。
予後(5生率): 肝切除 52.3%,PEI 48.8%,TAE 20.9%
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切除不能進行・再発大腸がんの薬物療法
■ FOLFOX6*
5-Fu 静注 400mg/㎡
l-LV
制 200mg/㎡
吐
L-OHP*
剤
100mg/㎡
30分
《* mFOLFOX6: L-OHP 85mg/㎡(保険承認用量)》
120分
■ FOLFIRI
90分
46時間
5-Fu 静注 400mg/㎡
l-LV
制 200mg/㎡
吐
CPT-11**
剤
180mg/㎡
30分
5-Fu 持続静注
2400~3000mg/㎡
5-Fu 持続静注
2400~3000mg/㎡
《** CPT-11の保険承認用量は 150mg/㎡》
46時間
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乳がん薬物療法の多様性
±Chemotherapy
• 進行再発乳がん
• 術後治療
• 術前治療
【5年生存率】
stage Ⅰ
stage Ⅱ
stage ⅢA
ⅢB
stage Ⅳ
x
x
±Hormone therapy
x
±Trastuzumab
90.6%
78.6%
64.1%
33.0%
10.9%
x
±Others
19
食道癌治療のアルゴリズム
Stage 0
Stage I,II,III
(T1b-T3)
Stage III(T4),
IVa
Stage IVb
術前
療法
内視鏡
的治療
外科治療
術後療法
化学放射線法
放射線療法
化学療法
放射線療法
切除不能症例
の治療
20
(日本食道学会編 食道癌診断・治療ガイドライン 2007より)
化学放射線療法 スケジュール (JCOG*)
5週毎, x2 コース、
放射線総線量 60Gy
5FU
400mg/m2 /day
1W
2W
3W
4W
5W
Day1-5 Day8-12
6W
7W
8W
Day36-40 Day43-47
CDDP 40mg/m2 /day
Radiation 2Gy/day
responderに対し、
4週毎, x2 コース
5FU
800mg/m2 /day
1W
Day1-4
2W
3W
4W
5W
6W
7W
8W
Day29-32
CDDP 80mg/m2 /day
* JCOG: Japan Clinical Oncology Group
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放射線化学療法の効果
【
治
療
前
】
【
治
療
後
】
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