香川大学講義 2015/9/11

Report
塀の中にある「国際標準」の医療
高松少年鑑別所 医務課
池田正行
法務技官・矯正医官
沼田るり子氏。2007年にセンメルワイス大学医学
部に入学し、2013年卒業。2014年に日本の医師
国試に合格。
圓山晶子氏。2007年にセゲド大学医学部に入学
し、2013年卒業。2014年に日本の医師国試に合
格。
「国際標準」の教育「環境」とは?
単位人口あたりのMRI
日本は
OECD平均の 3.5倍
英国の
8 倍
ハンガリーの 15.6倍
塀の中は塀の外の縮図→国際標準
• 高齢化の進行が早い
– 高松刑務所:60歳以上の割合 2007年 11.2%
→2012年 21.0%
• 慢性疾患有病率が高い
– C型肝炎・肝硬変・肝がん、アルコール関連疾患、
生活習慣病、結核、HIV
• 知的障害、認知症、貧困が犯罪を誘発
• 福祉・医療の必要度が高い
• 種々の医療資源の相対的・絶対的不足
塀の外で:機械との対話で失われたもの
医者という商売
対話と共感が「生命線」
患者さんに教えてもらって
助けてもらってなんぼの商売
問診:音声言語で病気の歴史を
診察:非言語性メッセージで体の状態を
患者は「お客様」ではない!
なぜなら,
我々は支払い能力により患者を
差別しないから!
患者は医師の教育者である
だから医者の仕事は
患者教育!
自分は断じて惨めな病人などで
はない
医師の教育者としての自覚と誇りを
患者に「取り戻して」もらう
そして病を成長資源として育ってい
く誇り高い自分を「取り戻して」もらう
34年前の呪い
ー患者による教育の始まりー
「先生はいいですね,若くて健康で」
「あなたは私に同情するばかりで、共感
することができない」
この「攻撃」にどう対処するか?
同情:ああはなりたくない
共感:自分だったらどうするか?
病と死
その「当事者意識」を「取り戻す」
「お前は既に死んでいる」
1983-88 週刊少年ジャンプ連載
1984-88 フジテレビでアニメ化
「北斗の拳」という作品の代名詞となっており、後
年,他作品内のパロディとしてもこの台詞が用いら
ることが多く、『「北斗の拳」はよく知らないけど、こ
の台詞なら知っている』という人も多い。
病者から医療者への攻撃
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あなたは若くて健康でいいですね
病気になった人間は駄目なのですか?
私を元の体に戻して下さい
それがあなたの仕事でしょう
その約束が果たせなければ
私はあなたを認めません
医療者は病者からの攻撃に弱い
• 「病者は駄目な奴」というメッセージを発信
– 病気を治す
– 病者を健常者に戻す
– 心も体も健康に
• 医療者は健康であるべきだ
– 病者との共感が生まれない
– 「患者様」と呼んで差別
• その結果,「患者様」から攻撃される
なぜ患者は医者を攻撃するのか?
先程の絵を巡る夫婦喧嘩
夫 「どうだい,ちょっと値が張ったんだけど,なかなか素敵な絵
だろう.飾るのは客間がいいと思うんだが」
妻 「あなた,なんでまた,こんな気味の悪い絵を買ってきたの」
夫 「この女の子のどこが気味が悪いのさ.後ろ向きで顔が見
えないからのっぺら坊だろうって?全く君ってのはへそ曲が
りな見方しかできないんだね.絵に嫉妬してるの?」
妻 「あなたこそ,頭がどうかしちゃったんじゃない.こんな気味
の悪いお婆さんを女の子だなんて」
夫 「へそ曲がりという評価は訂正しよう.滅茶苦茶だ.可愛い
少女をお婆さんだなんて,頭がどうかしたのは君の方だ」
妻 「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分な
のに,その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと,もう
これ以上一緒にいられないわ」
同じ所に立っているのに共感欠如
• 医療者側から
– Monster Patient
– 刑事裁判
– コンビニ受診
• 患者側から
– ドクハラ
– 医療過誤
– たらい回し
死にゆく者としての共感形成
すでにその獲得のためのヒントを持っている私たち
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親しい友人の死
家族・親戚の死
自分の死
ある日突然やってくる(?)最大のリスク
その時になって慌てても手遅れ
→それこそ、リスクマネジメントでしょう
→それこそ、ダメージコントロールでしょう
• 生命保険だけでいいの?お金だけ?
対応の基本
共感による「武装解除」
生老病死:誰に出もある基礎控除
• 自分は悩める医療者。神でも魔法使いでもない
• 自分も病者と共通点がある
– 自分も病んでいる:心・体
– 自分も年を取った
– 自分も死に行く者である.
• 差別と対立構造を解消し,共感を生み出す
「武装解除」の基本コンセプト
従来型解釈モデル
病
健
同情=病者の否定
より“現実的”
病
健
共感=病者と健常者のつながり
死亡率,あなたも私も100%
僕らはみんな死んでいる.ただし毎日少しずつ
そう言ってるのは僕だけじゃない
寺山修司だって言ってる
不完全な死体
昭和十年十二月十日に
ぼくは不完全な死体として生まれ
何十年かかゝって
完全な死体となるのである
(「懐かしのわが家」 寺山修司1935-83)
“死体”を忌み嫌う病気(癌,痴呆)に置き換えてみましょう
生死はデジタルで分けられる?
従来型解釈モデル
死
生
死亡確認の瞬間に100→0
より“現実的”
死
生
毎日少しずつ死んでいく
毎日少しずつ死んでいくことの意義
ー死に行く・病んでいく自分との対話ー
• 病者,死者も仲間と捉える
–共感,仲間意識の維持と発展
• 死の意義=生の意義を考える
• 死に備えることの「楽しみ」
– 肉体は減価償却
– 魂は積み立て貯金→次世代への遺産=教育!
– そして目指すは「お払い箱」
私の学生時代
• 偏差値が高いという理由だけで医学部へ
• 卒後への不安感で一杯
• 自分は命と金のやりとりなんてやくざな商売
には向いていない
• 患者さんの転帰は期待通りに行かない場合
の方が多い
• 事故と裁判を恐れていた
• 「人助けをしたい」と公言して憚らない医学生
を馬鹿にしていた&羨ましかった
• 卒後の進路は病理か法医学と決めていた
人が行きたがらないところ
• 競争がないので日々心安らかに働ける
• こつこつ働くだけで大切にしてもらえる
• 葛藤 (conflict) のストレスが少ない職場
– Conflict Management不要
– 無駄な時間がなく、効率的に働ける
• 競争がない→独創性が担保される
• じっくり腰を据えて質の高い仕事ができる
人が行きたがらない所ばかり?
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1982:東京医科歯科大学卒後内科一般研修
1984:NTT東日本関東病院(神経内科)
1986:国立精神神経センター研究所(神経科学)
1988:旭中央病院(神経内科)
1990:グラスゴー大学(神経科学)
1993:埼玉県立嵐山郷(知的障害・自閉症)
1999:国立犀潟病院(自閉症・精神疾患・神経病理)
2003:厚生労働省(新薬承認審査・薬事行政)
2007:国立秩父学園(自閉症・発達障害)
2008:長崎大学(新薬開発・レギュラトリーサイエンス)
2013:現在は思春期・高齢者・医事訟務・臨床研究
25
実際にわが身にどんなことが起きるか、その99%は自力
ではどうにもならない。自分の手で未来を切り開けるという
ことはない。(中略)多くの人は誤解しているが、願望達成
の可能性は、努力とも才能とも幸運とも関係がなく、自分の
未来についての開放度の関数なのである。それは「未来を
切り開く」という表現からはきわめて遠い態度である。未来
の未知性に敬意を抱くものはいずれ「宿命」に出会う。未来
を既知の図面に従わせようとするものは決して「宿命」には
出会わない。真に自由な人間だけが宿命に出会うことがで
きる。(中略)潜在的願望と現実が合致した人間は、そこに
あたかも宿命に導かれてたどりついたような「錯覚」を抱く
ことになる。そう、「錯覚」なのである。そして、「錯覚」である
にもかかわらず、「錯覚できる人間」と「できない人間」のあ
いだには千里の径庭がよこたわっている。(未来の未知性
について 内田 樹)
今やっている診療・臨床研究
ー「願望」の結果ー
• 思春期外来
– 気管支喘息、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎
– 性行為感染症
– 発達障害、知的障害、学習障害、てんかん
• 高齢者外来
– 認知症、知的障害、意識消失発作、てんかん
– Social working
– HCV肝炎・肝硬変、生活習慣病
– 熱中症、低体温症
今取り組んでいる問題
ー「宿命」・「独創性」との出会いー
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C型肝炎の危険因子の検討・治療薬薬価問題
熱中症におけるナトリウム代謝
警察・法務行政・司法の高齢化社会への対応
医事訟務・法務、医師の法的リテラシー育成
ADHDの過剰診断問題
発達障害療育の普及活動
医薬品小児適応拡大政策の国際比較
道路逆走における認知症タイプ
CBNR対抗医薬品開発戦略の日米比較
コンパニオン診断薬の臨床開発
参考サイト・資料
• ただの医者じゃない
– メディカル二条河原
– 一般市民としての医師と法
– 医者を辞めずに済む方法
– 発達障害戦略研究所
– 認知行動療法 (CBT) を使いこなす
• 氾濫する思考停止のワナ(無料登録で)
– 我々は不完全な死体なのです
• 食のリスクを問いなおす(筑摩書房電子版)
• マッシー池田の神経内科快刀乱麻(DVD)

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