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Torsade de pointes arrhythmias
QT延長を伴う多形性心室性頻拍
プレゼンの流れ
1.Case history の説明
2.心電図・不整脈の説明
3.薬物治療について
4.治療の批判
1.Case history
65歳の女性のcase
患者:65歳 女性
主訴:動悸
既往歴:急性下壁心筋梗塞
薬暦:アスピリン 325 mg/day
ヒドロクロロチアジド 50 mg/day
心電図:頻度の高い心室性期外収縮
処方:ソタロール 80 mg × 3錠 /day
回旋枝
後下行枝
数日後再び来院
主訴:めまい
心電図:4連発の心室性頻拍
処方:ソタロール 160 mg × 2錠 /day
数日後
痙攣を伴う意識喪失のため、救急外来へ
昏迷以外の理学所見は認められない
心電図:洞調律 50/min
陳旧性下壁心筋梗塞
QT間隔 0.72 sec.
処置:経過観察と心電図モニタリング
1時間後
多形性心室性頻拍を伴う心肺停止
処置:直流電気徐細動
2.心電図・不整脈の説明
異所性自動能による心室性期外収縮
心室性期外収縮
Premature
Ventricular
Contraction
心室性期外収縮診断のポイント
その心拍のみ先行RR間隔が短い
幅広い異常な形をしたQRS波
先行するP波がない
心室性期外収縮 PVC
4連発の心室性頻拍
QRS波が幅広く、R波が大きい
心筋梗塞による心電図変化-1
梗塞発作
正常
ST上昇
Qの出現
心筋障害を反映 心筋壊死を反映
心筋梗塞による心電図変化-2
Tの陰性化
冠性Tの出現
安定期
正常心電図
QT波の延長
QT間隔の延長の定義
QTC=QT/√RR>0.46sec.
( QTC とは心拍数により補正したQT間隔)
この患者の場合、心電図上のQT間隔は0.72sec.で
脈拍数が50beat/min なので、
QTC=0.72/√60/50=0.65
よって、この患者はQT間隔が延長しているといえる。
Torsade de pointes にはさまれたQT波延長
を伴う患者の心電図
Polymorphic ventricular tachycardia
(torsade de pointes)
Prolonged QT interval
初めに、多形性心室性頻拍が見られ、その後自発的な休止がある。
そこには、QT波が延長したnormal single beat (NSB)が見られ,すぐに
torsade型の心室性頻拍が続いている。
QT延長症候群
先天性QT延長症候群
遺伝子異常による心筋細胞イオンチャネルの異常
①第3染色体のSCN5A遺伝子→Naチャネルをコード
②第7染色体のHERG遺伝子→遅延整流性Kチャネルを
コード
続発性QT延長症候群
誘因:薬剤(抗不整脈、抗ヒスタミン薬、マクロライド系
抗生物質etc)
電解質異常(特に低カリウム)
徐脈
Torsade の危険因子
低カリウム血症 hypokalemia
徐脈 bradycardia
早期後脱分極
再分極相が異常に延長すると、その終末部に後脱
分極が発生し、これがtriggered activity(撃発活動)を
誘発し、トルサードが起こる。
Triggered activity
EAD
電気的徐細動のための電極の位置
前方電極(1)は、第2,第3肋間に当たる胸骨の右上に置く。
側方電極(2)は、左側壁の中間線上の第5肋間に置く。
3.薬物治療について
Aspirin:酸性抗炎症薬
主な作用
1、解熱
2、鎮痛
3、抗炎症作用
4、血小板凝集阻害作用
Hydrochlorothiazide:チアジド系利尿薬
Sotalol:抗不整脈薬Ⅲ群の薬物
作用機序
再分極を生じる遅延整流K+チャネルを遮断し、T波の
発生を阻害。それにより、心筋細胞の活動電位持続
時間(APD)や不応期が延長され、リエントリーをブロ
ックし、抗不整脈作用を示す。
副作用
QT間隔の延長(低カリウム血症で起こりやすい)
4.治療の批判
本症例の留意点
Inferior myocardial infarction
(下壁心筋梗塞)の既往があ
る
1~2行目
Aspirin 325mg per day, hydrochlorothiazide 50mg per day
を処方していたが・・・
→ACE阻害薬(カプトプリル、エナラプリル等)を用いて
血圧を下げ、remodeling を抑制すべきだった。
4~6行目
心電図が4連発の心室性頻拍を示したときに、医師は
sotalolの処方量を増やしたが・・・
→sotalol 80mg three times per day まではよかった。
心電図が4連発の心室性頻拍を示した段階で、sotalolの
効果によりQT間隔延長が表れていたのではないだろうか。
→抗不整脈薬Ⅰb群 (Na+チャネル遮断薬)・・・mexiletine
抗不整脈薬Ⅱ 群(β遮断薬)
・・・propranolol
を用いればよかった。
問題1
torsade de pointes を誘発する危険因子
として
当てはまらないものを選べ。
①低カリウム血症
②徐脈
③mexiletine 過剰投与
④sotalol 過剰投与
問題2
{ }の中から、正しいものを選べ。
心筋梗塞回復期患者での心室頻拍が起こる最も考えられ
る発生機構は、瘢痕化した心筋梗塞巣近傍でのA{①リエン
トリー ②トリガー活動}である。これを防ぐ薬物選択の一つ
として、B{③APD ④DAD ⑤EAD}を延長させる抗不整脈
薬が考えられる。しかし、Bの延長に基づくC{⑥PQ ⑦QT
⑧RT}の延長によってtorsade de pointesを導くことがあり注意
が必要である。この場合は、D{⑨Ⅰa ⑩Ⅰb ⑪Ⅰc}群抗不
整脈薬を用いてBを積極的に短縮させる。

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