Omgaan met alcohol en drugs in de eerstelijn

Report
Omgaan met alcohol en drugs
in de eerste lijn
Achtergrond en theoretisch kader
Dr. Hendrik Peuskens
24-10-2013
Psychiatrische kliniek Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008
– Alcohol
– Nicotine
– Cannabis en andere illegale middelen
– Medicatie
Health Interview Survey, Belgium, 2008
Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
Abstinent
1-7E/wk
occasioneel
26.6
43.9
29.9
37.3
8-14E/wk
15-21E/wk
20.7
12.5
11.7
4.5
22+E/wk
10.4
2.6
Health Interview Survey, Belgium, 2008
Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008
– Alcohol problematisch gebruik
• CAGE –vragenlijst
– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten
minderen? (Cut down)
– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over
opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)
– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u
had gedronken? (Guilty)
– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of
om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eyeopener)
Health Interview Survey, Belgium, 2008
Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008
– Alcohol problematisch gebruik
• CAGE –vragenlijst
– Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten
minderen? (Cut down)
– Heeft u zich ooit weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over
opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (Annoyed)
– Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u gedaan heeft toen u
had gedronken? (Guilty)
– Heeft u ooit 's ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of
om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (Eyeopener)
10.6%
Health Interview Survey, Belgium, 2008
Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Esemed-studie
– Life time risico voor alcoholgerelateerde
stoornis: 11%
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengebruik in Vlaanderen
• Gezondheidsenquête 2008
– Andere drugs afgelopen jaar
%
Nicotine
26,7
%
Cannabis
4.6
Cocaïne
0.8
XTC/amfetamines
1
Heroïne/opioide
0.1
Health Interview Survey, Belgium, 2008
Demarest et al
Health Interview Survey Interactive Analysis
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelenmisbruik in
Vlaanderen
Andere drugs afgelopen jaar
Sedativa afgelopen 24h
8
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Breed spectrum
PK Broeders Alexianen Tienen
PK Broeders Alexianen Tienen
DSM-IV-TR (2000)
• Middelengerelateerde stoornissen
Stoornissen in gebruik
– Misbruik
– Afhankelijkheid
Stoornissen door gebruik
– Intoxicatie, onthouding, delirium
– Psychose, stemmingsstoornis, angststoornis, slaapstoornis,
seksuele dysfunctie,… door middelengebruik
– Persisterende amnestische stoornis, dementie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelenafhankelijkheid
• Patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante
beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf
maanden blijkt uit drie of meer van de volgende:
–
–
–
–
–
Tolerantie
Onthouding
Controleverlies
Weinig succesvolle stoppogingen
Groot deel van de tijd gaat op aan inspanningen om middel te
bekomen, te gebruiken of te recupereren van het gebruik
– Belangrijke bezigheden (sociaal, werkgerelateerd, vrije tijd) worden
opgegeven of verminderd
– Gebruik wordt voortgezet ondanks wetenschap dat er een belangrijk
lichamelijk of psychisch probleem is
DSM-IV-TR
PK Broeders Alexianen Tienen
DSM V
• ‘Misbruik’ en ‘Afhankelijkheid’ afgeschaft
• Nieuwe term: ‘Substance use disorder’
– Vertrouwde reeks criteria
– + expliciet noemen van ‘craving’
– ‘Ernst’-specifiers
PK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:
– recurrent substance use resulting in a failure to fulfill major role
obligations at work, school, or home
– recurrent substance use in situations in which it is physically
hazardous
– continued substance use despite having persistent or recurrent social
or interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the
substance
– tolerance, as defined by either of the following:
•
•
a. a need for markedly increased amounts of the substance to achieve intoxication or desired effect
b. markedly diminished effect with continued use of the same amount of the substance (Note:
Tolerance is not counted for those taking medications under medical supervision such as analgesics,
antidepressants, ant-anxiety medications or beta-blockers.)
DSM-V
PK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:
– withdrawal, as manifested by either of the following:
a. the characteristic withdrawal syndrome for the substance
b. the same (or a closely related) substance is taken to relieve or avoid withdrawal
symptoms (Note: Withdrawal is not counted for those taking medications under medical
supervision such as analgesics, antidepressants, anti-anxiety medications or betablockers.)
– the substance is often taken in larger amounts or over a longer
period than was intended
– there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or
control substance use
– a great deal of time is spent in activities necessary to obtain the
substance, use the substance, or recover from its effects
DSM-V
PK Broeders Alexianen Tienen
Substance Use Disorder
A maladaptive pattern of substance use leading to clinically
significant impairment or distress, as manifested by 2 (or more) of
the following, occurring within a 12-month period:
– important social, occupational, or recreational activities are given up
or reduced because of substance use
– the substance use is continued despite knowledge of having a
persistent or recurrent physical or psychological problem that is
likely to have been caused or exacerbated by the substance.
– Craving or a strong desire or urge to use a specific substance.
• Severity specifiers:
– Moderate: 2-3 criteria positive
– Severe: 4 or more criteria positive
DSM-V
PK Broeders Alexianen Tienen
DSM V
• Substance Use and Addictive Disorders
– Verruiming
– Omvat ‘pathologisch gokken’
• Voorheen impulscontrole stoornissen
• Overeenkomsten op vlak van klinisch beeld,
etiologie, comorbiditeit, neurofysiologie en
behandeling
PK Broeders Alexianen Tienen
Somatische stoornissen
Alcohol attributable disease and injury
Chronic and infectious disease:
(blue mainly protective)
•Cancer: nasopharyngeal cancer, oesophageal cancer, laryngeal cancer, liver cancer, colon/rectal
cancer, female breast cancer
•Neuropsychiatric diseases: alcohol use disorders (100% alcohol attributable), primary epilepsy
•Diabetes
•Cardiovascular diseases: hypertensive diseases, ischaemic heart disease, ischaemic stroke,
haemorrhagic stroke, atrial fibrillation and flutter
•Gastrointestinal diseases: liver cirrhosis, pancreatitis
•Infectious diseases: TB, effect of alcohol on course of HIV/AIDS, lower respiratory tract
infections (pneumonia)
•Conditions arising during perinatal period: low birth weight, FAS (100% alcohol attributable)
Injury:
•Unintentional injury & intentional injury
16
TB=tuberculosis; FAS=foetal alcohol syndrome
Blauw= protective
J. Rehm, 2013
PK Broeders Alexianen Tienen
18
Somatische stoornissen,
relatieve risico’s
Men
Women
Men
Women
Men
Women
Men
Women
Men
Women
Men
Women
Men
Women
Van den Berg BMC Medicine 2008, 6:36
PK Broeders Alexianen Tienen
Slide: Prof. L. Annemans
19
Somatische stoornissen,
attributable risk
Pathologies
Psychosis and alcohol dependence
syndrome
Digestive system disorders
Acute alcoholic hepatitis
Liver cirrhosis
Acute pancreatitis
Chronic pancreatitis
Cancers
Mouth
Pharynx
Œsophagus
Rectum
Liver
Larynx
Pancreas
Breast
Cardiovascular diseases
Ischemic cardiopathy
Alcoholic cardiomyopathy
Cerebral vascular disease
Diseases of the respiratory tract
Pneumonia, influenza
PK Broeders Alexianen Tienen
Hill’s Coefficients
(men)
Hill’s Coefficients
(women)
100%
100%
100%
91%
40%
70%
100%
69%
40%
55%
84%
89%
86%
12%
71%
76%
20%
-
24%
30%
55%
5%
54%
15%
20%
16%
39%
100%
26%
7%
100%
8%
36%
7%
Slide:
Prof. L. Annemans
20
Alcohol geïnduceerde mortaliteit
15-64jr (EU 2004)
PK Broeders Alexianen Tienen
21
DALYs toegeschreven aan alcohol
PK Broeders Alexianen Tienen
DALYs toegeschreven aan alcohol
Leading risk factors for burden of ill health in Europe (WHO 2009)
Tobacco use
Alcohol use
High blood pressure
Overweight
High cholesterol
Physical inactivity
High blood glucose
Low fruit & veg int ake
Illicit drug use
0
DALY=disability-adjusted life year
PK Broeders Alexianen Tienen
5
10
DALYs in Europe (millions)
WHO. Global health risks, 2009
15
20
Slide: Prof. L. Annemans
23
Omvang van het probleem
Belgium key data burden
Alcohol Attributable Harm (15 64 years of age; 2004)
•Mortality Alcohol Attributable (per 100,000): W: 14,92 M: 39.56
•Percent mortality attributable to alcohol:
W: 7.43% M: 10.63%
Almost every 9th premature death in men, and every 13th
premature death in women in Belgium was due to alcohol
consumption.
•DALYs Alcohol Attributable (per 100,000):
•Percent burden attributable to alcohol:
W: 392.5 M: 1251.5
W: 3.48% M: 10.05%
J. Rehm, 2013
Globale schade
Nutt et al, Lancet 2010
PK Broeders Alexianen Tienen
Globale schade
Nutt et al, Lancet 2010
PK Broeders Alexianen Tienen
Financiële kost in België:
4.2 miljard euro
4.50
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
0.52
1.10
Traffic accidents
Crime
Unemployment
0.42
0.27
Absenteeism
1.08
Treatment/prevention
0.15
0.64
Mortality
Health care
Adjusted for GDP, health expenditure, alcohol use, crime, & drunk driving
PS1: cancer 3.1; diabetes 3.5; heart disease 5.0 miljard
PS2: accijnzen op alcohol 1.5 miljard euro
Slide: Prof. L. Annemans
27
Middelengerelateerde
problematiek
• Breed spectrum
• Frequent voorkomen
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Breed spectrum
• Frequent voorkomen
• Te beperkt opgepikt?
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van
alcoholmisbruik of problematiek
Aertgeerts et al, 2000
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van
alcoholmisbruik of problematiek
Aertgeerts et al, 2000
• Patiënten stellen hulpvraag uit
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van
alcoholmisbruik of -problematiek
Aertgeerts et al, 2000
• Patiënten stellen hulpvraag uit
– Alcohol
• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en
eerste behandelcontact 18 jaren
• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de
stoornis ontwikkelt
ESEMeD-studie
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’
• Verschil tussen het aantal mensen met
een stoornis dat hulp nodig heeft en het
aantal mensen dat hulp krijgt
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’
70%
62%
Treatment gap* (%)
60%
50%
45%
47%
40%
40%
30%
20%
18%
10%
0%
Schizofrenie
Bipolaire stoornis Majeure depressie
Paniekstoornis
Gegeneraliseerde
angststoornis
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’ in alcohol
afhankelijkheid
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
‘Treatment gap’ in alcohol
afhankelijkheid
100%
92%
90%
Treatment gap* (%)
80%
70%
62%
60%
50%
40%
45%
47%
Major
depression
Panic disorder
40%
30%
20%
18%
10%
0%
Schizophrenia Bipolar disorder
Generalised Alcohol abuse/
anxiety disorder dependence
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Patiënten stellen hulpvraag uit
Dacht dat probleem vanzelf zou overgaan
55%
In het begin niet veel last
75%
Wilde het liever zelf oplossen
54%
Dacht dat behandeling geen zin had
74%
Eerdere behandeling had niet geholpen
55%
Bang dat het teveel geld zou kosten
54%
Bang wat anderen zouden denken
37%
Praktische moeilijkheden
54%
Wist niet waarheen
37%
ESEMeD-studie
PK Broeders Alexianen Tienen
Redenen waarom patiënten geen hulp zoeken
(VS, 2004-2007)
Niet klaar om te stoppen met gebruik
42.0%
Financiële barrière
34.5%
Sociaal stigma
18.8%
Toegankelijkheid
11.7%
Dacht geen therapie nodig te hebben
11.6%
Wist niet waar therapie kon
11.1%
Geen tijd
4.1%
Idee dat therapie niet helpt
3.1%
Andere barrière
3.1%
0
10
20 Percent 30
40
50
SAMHSA 2007,
National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• (Huis)artsen herkennen 6-36% van
alcoholmisbruik of problematiek
Aertgeerts et al, 2000
• Patiënten stellen hulpvraag uit
– Alcohol
• Mediane duur tussen ontstaan van stoornis en
eerste behandelcontact 18 jaren
• Slechts 13% zoekt hulp in het jaar waarin zich de
stoornis ontwikkelt
ESEMeD-studie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit
– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te
motiveren’
• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’,
‘heeft toch geen zin meer’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit
– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te
motiveren’
• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’
– ‘te weinig deskundig’
– ‘te weinig tijd’
– ‘te gevoelig onderwerp’
– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
MENS
Individu
Middel
-hoeveelheid
-frequentie
-toedieningsvorm
-…
-genetica
-leeftijd
-attitudes
-…
Milieu
-beschikbaarheid, kost
-normen, regels,…
en support…
PK Broeders Alexianen-stressoren
Tienen
Middelengerelateerde problematiek
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Eerste incident
Aanpassingen aan
herhaalde incidenten
Verschillende
levensdomeinen
beheerst door gebruik
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
Eerste incident
Normaliseren
Minimaliseren
Rationaliseren
Ontkennen
Projecteren
Aanpassingen aan
herhaalde incidenten
Verschillende
levensdomeinen
beheerst door gebruik
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde problematiek
PK Broeders Alexianen Tienen
Intensief langdurig
programma
Middelengerelateerde problematiek
Korte interventie
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Brief intervention
– Korte sessies, gewoonlijk in gerekend in
minuten 5-15min, gewoonlijk 1-4 sessies
– Gericht op veranderen van gebruik
• Op zichzelfstaand voor cliënten met problematisch
of riskant gebruik zonder afhankelijkheid
• Onderdeel in cliënten helpen aanhaken bij therapie
voor cliënten met ernstige middelengerelateerde
problematiek of afhankelijkheid
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Hulpverleners stellen interventie uit
– ‘Patiënt nog niet ver genoeg gevorderd’, moet
eerst ‘rock bottom’ raken, ‘nog niet te
motiveren’
• Cave: volgende stap: ‘niet meer te motiveren’
– ‘te weinig deskundig’
– ‘te weinig tijd’
– ‘te gevoelig onderwerp’
– ‘moet naar gespecialiseerde hulp’
– ‘impact van interventies is klein’
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Brief intervention
– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Brief intervention
– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik
• Effectief in verminderden van alcoholgebruik,
zeker op termijn van 3-6maanden
Moyer 2002, Miller & Wilbourne 2002
• NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag
risico-gebruik
Anderson & Boumberg, 2006
• 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol
voorkomen; kort advies aan 282 patiënten
overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004
PK Broeders Alexianen Tienen
Middelengerelateerde
problematiek
• Brief intervention
– Uitgebreid onderzoek over korte en vroege
interventies bij alcoholgebruik
• Effectief in verminderden van alcoholgebruik,
zeker op termijn van 3-6maanden
Moyer 2002, Miller & Wilbourne 2002
• NNT=8 om gebruik terug te brengen naar laag
risico-gebruik
Anderson & Boumberg, 2006
• 1 op 3 van problematische overlijdens door alcohol
voorkomen; kort advies aan 282 patiënten
overkomt 1 overlijden per jaar Cuypers et al, 2004
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Feedback
• Gepersonaliseerde terugkoppeling van
informatie
– Evt. resultaat van screening (vb. AUDIT, ASSIST…)
– Informatie over persoonlijke risico’s gelinkt aan huidig
niveau van gebruik en aan algemene informatie over
risico’s en gevolgen van gebruik
– Evt. vergelijking tussen eigen gebruik en populatie
niveau
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Responsibility
• Expliciteer dat cliënt verantwoordelijk is (en blijft)
voor zijn eigen gedrag en ook eigen keuzes mag
maken.
• ‘wat je doet is jouw keuze!’
• Het gevoel controle te houden is belangrijk voor de
motivatie van cliënten en blijkt ‘weerstand’ te
verminderen
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Advice
• Duidelijk advies dat verminderen of stoppen van
gebruik het risico op toekomstige problemen
• Verhoogt het bewustzijn van de risico’s en geeft
argumenten om gedragsverandering te overwegen
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Menu of alternative change options
• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt
gevoel van zelfcontrole.
• Voorbeelden:
– Verwijzen naar andere informatie of zelfhulpbronnen (brochure,
website,…)
– Uitnodiging voor opvolgingssessies
– Informatie naar gespecialiseerde (zelf-)hulp
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Menu of alternative change options
• Keuze laten verminderd weerstand, versterkt
gevoel van zelfcontrole.
• Voorbeelden:
– Dagboek/registratie bijhouden van gebruik (waar, wanneer, hoe veel,
met wie, waarom?)
– Eigen gedragsregels opstellen
– Hoge risicosituaties identificeren en ontdekken hoe deze te voorkomen
– Alternatieve situaties/activiteiten opzoeken
– Steunfiguren identificeren
– Uitgespaard geld reserveren voor iets anders
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Empathy
• Warme, betrokken (empathische) houding van
diegene die de interventie uitvoert.
PK Broeders Alexianen Tienen
Ingrediënten van effectieve
‘korte interventie’
• FRAMES
– Self efficacy (confidence).
• Vertrouwen versterken dat cliënten in staat zijn
veranderingen te maken.
• Gevoel/geloof iets te kunnen veranderen maakt
het waarschijnlijker dat ze dat ook effectief zullen
doen, dan wanneer mensen zich machteloos of
hulpeloos voelen
• Mensen laten uitdrukken wat ze zullen doen is erg
zinvol, omdat zij geneigd zijn te doen wat ze
zichzelf horen zeggen
PK Broeders Alexianen Tienen
Besluit
• Korte interventies
– zijn kort
– zijn nuttig
– zijn doenbaar
– Veronderstellen een genuanceerd besef en
kennis van de problematiek bij de
hulpverlener
– Veronderstellen een aangepaste attitude
PK Broeders Alexianen Tienen

similar documents