「therapeutic_structure12」をダウンロード

Report
児童治療における論争
フロイト-クライン論争(2)
E.Sharpらのロンドン
クラインとアンナの亀裂
1938年のフロイト家亡命という問題
論争の激化と収束
クライン学派の形成
1940年代の淑女協定までの間の感情
的論争(母と娘の闘争)
→独立学派の登場
論点
Ⅰ.当初の主な論点
1)児童分析における導入期の必要性
A.フロイト(以下A)=児童は自発的な決心で治療に訪れな
いし、病気に対して洞察を持たず、治療への意志を持た
ない。患者の気分に適応して、分析者を興味ある人物と
思わせて、患者にその有用性を伝え、現実的な利益を確
認させる「導入期」の必要性
M.クライン(以下M)=その必要性はない。子どもの治療は
原理的に大人と一緒である。
2)児童分析における家族の参加
A=情報の収集や状態を把握するために、そして教育的な
面でも有用
M=家族の葛藤を巻き込むためにマイナス
3)児童の感情転移
A=児童分析では治療者は鏡というよりも、積極的に働き
かけていることが多い。しかも子どもは起源的な対象関
係の神経症的な関係を発展させている途上にあるので
あって、まだそれは実際の両親との間で現在進行中で、
古い版になっていない。そのため感情転移は起こりにく
い。
M=3才までに対象関係の原型は作られているので、それ
以後においてはすべて起源の神経症を大人の神経症と
同様に形成している。感情転移、特に陰性の感情転移こ
そ治療において重要である。
4)エディプス・コンプレックス
A=3-6才の間に形成される。超自我はエディプス葛藤の
解決によって形成される(攻撃者との同一化)
M=早期エディプスコンプレックスの形成。3才までに完成
している。これ以後の子どもは処罰不安を持っている理
由はそのためである
5)児童分析での教育
A=教育的要素の必要性。児童は現在も自分のモデルを
取り入れ中で、治療者が教育的な視点から「自我理想」
であることが重要。
M=分析と教育は違う。早期から形成されている罪悪感や
対象関係を深く扱うのが精神分析である。
6)死の本能
A=死の本能よりも自我と精神装置を重視
M=死の本能を理論の根幹に据える
7)解釈
A=自我から本能へ。防衛の解釈からイド解釈へ
M=超自我を緩めるための深層解釈。象徴解釈を多用す
る。
動かせない構造と動かせる設定
治療のなかで動かせないもの(構造)は、動かせ
るもの(設定)とがある。
 動かせないものなかには、さまざまな人間関係
があるが、それはたぶんに治療者の人間関係に
左右される(自然と出来てしまうものを含む)。
面接者が活用できる要素
1. 設定
2. 姿勢
3. 言葉の力

治療設定
設定か構造か

小此木-北山の論争
ウィニコット(深津)を通じて、慶応におけ
る治療構造の抱える環境論の追加
→設定状況論(ウィニコット)との差異
北山:可変的要素は設定と呼ぶべきであ
るという議論
小児医学から精神分析へ
1941年「設定状況における幼児の観察」
舌圧子
医師
母親と子ども
第一段階
驚きから「ためらい」の段階
第二段階
欲望を受け入れて、口で噛む、空想する
遊べる段階
第三段階
捨てられる。放っておいても大丈夫な段階
生後5ヵ月から13ヵ月(13ヵ月過ぎると幅が
広がってしまう)に典型的なやりとり。
移行対象
1951年「移行対象と移行現象」
生後4、6、8、12ヶ月に発見される
最初の所有物
1952年「精神病と子どものケア」
中間領域と移行対象の理論、そして精神病
↓
1. 枠組みと治療空間、間の体験
2. スクウィッグルと相互作用
3. 内と外、パラドックスの発見と理解
治療相談therapeutic
consultation
精神療法面接とは異なる技法
二三回あえば治る症例に対するもので
転移と抵抗を扱うよりも
間の体験のなかでクライアントのニードに合わ
せた体験を提供する。
 スクィグル技法
 オンディマンド法
 在宅などの環境の活用
構造化という発想
細部に宿る構造

面接の場面で考えると、
病院や場所
人間関係や性格
動かせない
心理テスト構造
テスト依頼状況とテストの習熟度
 テストバッテリー
(テストの種類によって構造的なものと解釈
の自由度が高いものがある)
 依頼の文脈/自我や対象関係などの解読
の可能性が設定によって変化していくし、
治療導入の方法が変化する

治療構造化
親子治療などの治療的退行論から発展し
て、さまざまな状況で構造を組み立てると
いう発想が育ってきた。
 治療を与えられた状況でどのように可視
的なもの、構造的なものにしていくかという
発想から組み立てられた議論→主に、岩
崎、狩野といった小此木の弟子たちがそ
の発想を病院や治療場面に拡張したもの

Split treatment(分担治療)
親子並行治療?
 投薬医―療法家
 管理医―療法家
他
【二つのコミュニケーション】
1. 治療者に知らせる
2. 他の治療者の役割を尊重する

Main 「特別な患者」

「特別な患者」:看護者たちが職務をまっとうできない
ようになって治療が必要にまでなる。その背景にある
のは、特殊な患者たちとの関係であることが発見され
たのである。この患者たちは同情心をかきたて、治療
スタッフは万能感を呼びおこされる。スタッフとそれら
の患者は密で排他的な治療関係を築き、この
ingroup関係に対して、outgroupのスタッフは批判
的になり、スタッフのなかで分裂を生む。つまり彼らは
「強烈な同情心と万能感を治療者に起こさせて、治療
の客観性を失わせ、際限なく治療上の特別待遇をか
ちとっている患者」であり、スタッフのなかに、メインが
「病いailment」と呼んだ状態を生み出す。
親子並行治療は是か非か
家族システムはIPを作る
クライエントが治る→システムが変わる
→別のクライエントが生まれるか、もとに
戻るか(均衡)
 治療者は誰を変えるのかという疑問が親
ガイダンスや並行治療を求めてきた歴史
→個人治療と家族治療

境界例の理論的な理解1
潜在精神病的理解(Bychowski)
→人格障害的理解(DSM)
ICD-10 (妄想性、分裂病質性、非社会性、情緒不安
定性、演技性、強迫性、不安定性(回避)性、依存性、混
合性、問題のある人格変化(感情障害と不安障害の二
次グループ)
↓
衝動型と境界型(borderline)
境界例の理論的な理解2
行動化と空虚さ
→衝動性格との対比(小此木)
→精神病との対比(海外の主流)
境界例は困ったクライアントである。
(ストロロー)
境界例の理論的な理解3
それぞれの境界例論者とその臨床
Kerberg,O.→表現的精神療法
解釈と陰性感情の取り扱い
Masterson→愛情供給と愛情撤去の繰り
返し
Adler,J →欠陥理論と抱える環境論
行動制限の治療者の原則
身体的抵抗や言語的な抵抗に反応
する前に、まず治療者自身を落ち着
かせる
治療者は患者に自分で行動する機
会を与える。そのために待つ。
→治療者の確固たる態度と逆転移
の防止
自発的な行動として代替行動
精神療法のなかでの行動制限の問題
行動制限を行う精神療法の問題
1. ある種の上下関係、転移関係が発生す
る。「すべき」-「できない」
2. 家族が関与するために、本人との間の信
頼関係が崩れる。現実生活の影響。
3. 全体に治療者の立場が危うくなる。好転
しないのは治療者の技量の問題である。
→逆転移
境界例のなかでの自傷
superficial self-mutilation
いくつかの臨床的な問題
事故への不安
表現行為の強さ
衝動の問題
→逆転移の問題
境界例現象
(Kernberg,O: Adler,J ら)
衝動行為の取り扱い
よく分からないけど、やりたくなってしまう
意識水準の問題
衝動の問題
*抑えれば良いというわけ
ではない
代替行為
*そんなに豊かな世
界を生きているわけ
ではない
?
Split treatment(1)
Knight(1983)以降の伝統
1. 精神療法家が受身的で、中立性を守ら
れる
2. 患者も精神療法場面で話すことが現実
生活での利害に影響を及ぼさないため
に内省や言語化がしやすい
→管理医と精神療法家のスプリット
Slit treatment(2)
治療の現実としての「良い対象」と「悪
い対象」の分離、そして価値下げ
*怒り、養育されたい願望からの防衛
羨望からの庇護、投影された怒りか
らの保護、低い自己評価の投影
→ 逆転移エンアクトメント
Split treatment(3)
原則
1. 精神療法家は治療の中での患者の言動につ
いての秘密を厳守する
2. 管理医はその役割上、精神療法家からは情報
を得ないで、自分と患者の関係やその周囲か
ら得た情報のみで判断する
→現実自我と葛藤自我の
therapeutic split
Split structureの臨床的意義





内面を聞く態度の徹底→内省
超自我的にならない退行促進的な態度
→支持的な態度とcontainment
父親と母親の役割の内在化
→家族調整と実際の内在化
守秘義務を守る→内面の重視
主治医と精神療法家の信頼→良いと悪いの統
合

similar documents