力動的心理療法と

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ユングとアドラー
・フロイトの弟子として活躍した
・やがてフロイトの考えに疑問を持った
・フロイトはそれを許さず,物別れに終わった
・ユングとアドラーは独自の考えを発展させた
・ユング :性ではなく普遍的無意識に注目。
夢分析を多用。分析心理学を樹立。
・アドラー:性ではなく劣等感や主体性に注目。
対人関係に注目。個人心理学を樹立。
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主な精神分析の分派
・フロイトの死後に発展した。
・新フロイト派:現実の対人関係を重視。人と社
会との関係から病理を理解する。
・自我心理学:自我の働きを重視。防衛機制と自
我機能を研究。現実適応を重視。
・対象関係論:内在化された重要な他者との関係
を重視。境界性人格障害の治療。
・自己心理学:自己の働きを重視。自己愛性人格
の治療から独特の転移関係を研究。
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力動的/精神分析的心理療法
☆精神分析「的」心理療法
→精神分析の考え方と方法を援用した心理療法
…多くの臨床心理士は精神分析家ではない
☆精神分析より面接頻度が少ない:週一回
☆基本的に対面式の面接を方法として用いる
☆行う期間によって名称も方法も異なる
→短期力動的心理療法:24セッション未満
長期力動的心理療法:24セッション以上
⇒医療経済学的な要請に合わせた工夫
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力動的心理療法の技法的な特徴
☆認知行動療法と比較した場合の特徴
①情動と情動表出への焦点化
②体験の様相のうち,回避したがるものの探索
③反復するテーマやパタンの同定
④過去の経験についての話し合い
⑤対人関係への焦点化
⑥治療関係への焦点化
⑦欲望や夢,空想の探索
⇒技法は患者のニーズや特徴に沿って適用される
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力動的心理療法の基礎概念
☆種々の精神分析理論からの援用
①意識と無意識:こころのかたち
②自我・エス・超自我:こころの働き
③葛藤・不安信号・防衛機制・妥協形成
④防衛機制:自我による適応メカニズム
⑤内的対象関係:対象関係論
⑥転移と逆転移:内的対象関係の再現
⑦治療抵抗:変化への両価的感情
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葛藤・不安信号・防衛機制・妥協形成
不安信号
超自我
ルール
性欲
攻撃性
エス
欲望
妥協
葛
形成
藤
防
衛
機
制
現
自我
調整役
防衛が過剰になり
柔軟性を失うと,
神経症症状が発現する
実
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防衛機制:自我による適応メカニズム
☆不安信号を受けて生じる,内的葛藤への対処
・抑圧:無意識に押し込めて意識から隠す
・投影:自分が持つ否定的感情を,他人が
持っていると知覚すること
・合理化:満たされなかった欲求について
理論的に考えて,正当化すること
・反動形成:無意識に持つ欲望や感情とは
全く正反対の行動をとること
・退行:耐え難い状況において,より幼い
発達段階に,一時的に戻ること
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内的対象関係:対象関係論
早期の「自己と他者」
の情緒的関係
内在化
内なる声
↓
内在化さ
れた他者
の言葉
関係に関する表象や予期
・他者は受け入れてくれるか
・自分は愛されるに値するか
生涯を通じて同じ関係的な
モチーフが繰り返えされる
反復
対人関係
の問題
精神病理
現在の人間関係
の背景
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転移・逆転移:対象関係の再現
過去の関係の中で他者に
向けていた感情や行動
それを向けられていた
他者と似た感情や行動
誘発
理解
再現
転移
クライアント
逆転移
セラピスト
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治療抵抗:変化への両価的感情
変わりたい
両価的
苦痛を無くしたい
変わりたくない
自分を守ってきた
方法を捨てられない
新しい人生を
生きたい
平衡を保ちたい
治療により,苦痛が直視され,平衡が脅かされる
不快な情動を
回避する防衛
治療に対する
沈黙・話題の無さ
抵抗
遅刻等, ルール違反
表面的な会話 etc
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力動的心理療法の言語的な介入手段
☆言語的な介入手段を「表出-支持スペクトラム」で捉える
・表出:無意識を意識化して,症状を積極的に治療する
・支持:無意識を意識化せず,現実適応をサポートする
→現代的な精神分析では,支持も重視されている
表出
解釈
支持
詳述の 共感の 忠告と
直面化 明確化
奨励
明示
賞賛
是認
☆表出的な方法は侵襲的であり,心の安定を崩しかねない
→患者の病理が重い場合は,支持的な介入を試みる
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力動的心理療法の方法:解釈
☆患者がまだ意識してない事柄を解釈して伝える
・防衛解釈:その人が陥りがちな防衛機制を扱う
→非機能的なパターンを解釈し,徹底操作する。
…徹底操作:何度でも指摘する。やりぬく。
・症状解釈:防衛解釈後,症状の意味を解釈する
→症状が生まれた経緯や,症状が果たす役割等
・転移解釈:面接で再現される対象関係を解釈
・抵抗解釈:治療の進展と共に生じる抵抗を解釈
・患者が「情緒的洞察」できるよう助ける。
→患者が意識化しかけているタイミングで解釈
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防衛解釈:防衛機制のコントロール
現実
防
衛
機
制
辛いことを
避けられる
ただし
症状・問題が
維持される
症状への介入
症状への介入 防
防衛機制で
弾かれてしまう
防衛への介入
症状・問題に
介入できる
衛
機
制
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防衛解釈の例
☆抑圧防衛の解釈
Cl「(母親は自分を愛さなかったが)まぁ仕方のない
ことですよ。母は母で大変だったのでしょう」
Th「この話題になると「仕方ない」という言葉が出ま
す。これはどういう事を意味するのでしょうか」
☆躁的防衛の解釈
Cl「いやほんと!もう生きててもダメっすよ!(シビ
アな話題で,極端に多弁かつ明るくなる)」
Th「あなたは感情的に辛い話題になればなるほどと,
明るく話すのですね」
☆Clがこれを実感し,自分でコントロールできるように
なるまで,繰り返し指摘し続ける:徹底操作
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転移解釈:内的対象関係の変容
☆関係の記憶たる内的対象関係は,非言語的な手続き的記憶
→そのため,実際に治療関係の中で実演しないと扱えない
☆転移-逆転移を解釈し,対象関係の理解と変容を目指す。
病理的な 変容を
対象関係 目指す
転移
洞察
反証
再現
対象関係
の追体験
解釈
逆転移
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解釈の見取り図
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治療同盟の重要性:望ましい治療関係
☆Bordinによる治療同盟の3要素モデル:協働作業的な関係
Task:課題
変化のために取り組む具体的な活動への合意
Goal:目標
望まれる治療成果の共有
Bond : 絆
治療的2者関係における情緒的な結びつき
☆治療同盟の質が,治療の成果に与える影響に関する研究
・治療法の違いよりも,治療効果に与える影響が大きい
・患者自身による治療同盟の評価が,最も影響が大きい
・治療への良性の期待が,治療同盟と成果を促進する
→慎重に傾聴し,患者への信頼を示す温かな対応が有効
患者の感情を非評価的な態度で探索することが有効
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力動的心理療法の典型的な目標
☆患者ごとに主訴は異なるが,一般的な目標も存在する
・葛藤の解決:無意識の葛藤を意識化し,解決する
・真実の探求:現実を直視し,本当の自己を発見する
・内的対象関係の理解:病理的な対象関係が,いかに
患者の対人関係や心的生活に影響するかを理解し,
新たな関係のあり方を模索していく
・無意識的な意味の発見:症状や防衛の意味を探る
・心理化能力の改善:他者の心の状態を推測する能力の
偏りを理解し,不適応的な心理化を改善していく
※協働作業的に目標をすり合わせ,進行と共に見直す
※逆説的だが,目標を強調し過ぎると,行き詰まりやすい
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力動的心理療法の効果に関するエビデンス
☆背景:実証に基づく心理学的実践(ESPP)
→厳密にデザインされた実証研究によって得られた
各種療法の効果についての情報を,事例個別の情報と
組み合わせて実践するという方針:エビデンスの重視
☆力動的心理療法と,治療効果の実証的なエビデンス
→長年,力動的心理療法はESPPの周辺に追いやられていた
・治療法をマニュアル化することの難しさ
・効果測定という方法論への馴染まなさ
→無作為割付試験(RCT)実施の難しさ
「力動的心理療法は治療効果のエビデンスが無い」
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力動的心理療法の効果に関するエビデンス
☆力動的心理療法側の変化と努力
・マニュアル化された治療方法と効果測定法の整備
・力動的心理療法に有利な研究方法の提案
→近年,ようやくエビデンスが収集され始めた
☆治療効果のエビデンスを提供する実証研究
・効果研究:治療を受けていない場合や,他の療法を
受けた場合と,治療効果を比較する研究:RCTが代表
・プロセス研究:終結までの面接プロセスを細かく分析し
治療のどういった側面が有効か調べる研究
・実地研究:現場の治療データから効果を調べる研究
・メタ分析:複数の効果研究をまとめて結論を出す研究
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力動的心理療法の効果に関するエビデンス
☆力動的心理療法の治療効果
・うつ病:認知行動療法(CBT)と同程度に有効
・病的悲嘆:治療を受けない場合と比べて有意に改善
※重要他者の喪失:解釈,一般他者の喪失:支持
・パニック障害:リラクセーション法よりも有効
・社交恐怖:CBTと同程度に有効
・全般性不安障害:初期はCBTと同等,中期は劣る
・PTSD:行動療法,催眠療法と同程度に有効
・身体表現性障害:60%以上の患者が十分な改善
・神経性大食症:CBTと同等か,それ以上に有効
・パーソナリティ障害:CBTと同程度かそれ以上に有効
→研究数は限られるが,治療効果が支持されている
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力動的心理療法の効果に関するエビデンス
☆力動的心理療法の何が効果を生むのか:プロセス研究
・患者自身による治療同盟の評価
・解釈の正確さ:良好な治療同盟が解釈の正確さを促進
・セラピスト側の治療方針の一貫性
・感情のこもった礼節ある口調
・適切なユーモアの使用(パニック障害の場合)
☆どんな人・どんな場合に,より効くのか
・治療への動機付けが高い場合に,効果が大きい
・治療に現実的な期待を抱いていると,効果が大きい
・患者が治療目標に集中していると,効果が大きい
・質の高い対象関係を示す場合,効果が大きい
・感情表現の量と質が改善すると,全体の効果も大きい
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力動的心理療法と「エビデンス」
☆力動的心理療法の専門家集団の風土
→エビデンスを重視しない,職人気質の集団
☆力動的心理療法家は力動的心理療法だけを行う
→エビデンスの無い疾患に対しても実施しがち
☆研究知見の軽視と,実証研究への意欲の低さ
→科学的な知見が生かされず,生み出されない
☆専門家集団が,全体として変化していく必要性
→患者の幸福に寄与する援助の追求が課題
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今日のまとめ
・フロイトは夢分析と症状解釈を重視した
・精神分析の主な分派として,ユング,アドラー,新フロ
イト派,自我心理学,対象関係論,自己心理学がある
・力動的心理療法は精神分析の方法と考えを援用している
・防衛解釈→症状解釈・転移解釈・抵抗解釈:徹底操作
・精神分析的な言葉による介入:支持-表出スペクトラム
・主な防衛機制として,抑圧,投影,合理化,反動形成,
退行などがある。
・過去の対人関係が治療者との間で反復される現象を転移
や逆転移と呼び,対象関係の反映と考える。
・治療抵抗には変化への両価的感情が影響しやすい
・力動的心理療法には様々な目的がある。
・力動的心理療法のエビデンスが提出されてきている

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