Questionnaire - FIV-DONSDOVOCYTES.COM Fécondation in vitro

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Centre de Traitement de l’infertilité de Pardubice Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice, République tchèque Centre de Traitement de l’Infertilité de Pardubice www.fiv‐donsdovocytes.com Questionnaire Femme
Nom et prénom : Date de naissance : Adresse complète du domicile (rue, ville, pays) : Nationalité : Poids : Taille : Groupe sanguin : Durée de l'infertilité (en mois) : Historique des traitements de l'infertilité précédents : Nombre de FIV, date (mois et année), médicaments utilisés, nombre d'ovocytes prélevés (précisez si c'était les vôtres ou un don), type de fertilisation (FIV ou ICSI), nombre d'ovocytes fécondés, nombres d'ovocytes transférés, nombre d'embryons congelés, méthode de transfert d'embryons (normale ou guidée par échographie), résultat Niveau de FSH, LH, Estradiol, Prolactine le 3ème jours des régles (ou entre les J 3 et J5 du cycle) Historique de SHO (syndrome d'hyperstimulation ovarienne) : Grossesses : Nombre de grossesses avec votre partenaire actuel ou les précédents. Nombre de fausses couches, nombre de grossesses extra‐utérine, nombre de naissances ? Règles : Durée de vos règles, durée du cycle, régulier ou irrégulier, J1 de vos dernières règles Tabac : Fumez‐vous ? Si vous avez arrêté, Il y a combien de temps ? Résumé de vos antécédents médicaux (en général) Chirurgie gynécologique : ovariectomie, salpingotomie, hystérectomie, hystéroscopie tubaire (avec perméabilité ou non) et autres opérations gynécologiques – quand et par quelle méthode Autres opérations chirurgicales : appendicite, cholécystectomie et toutes autres interventions avec indication de l'année Maladies graves : diabète, problèmes cardiaques ou autres. Avez‐vous fait l'objet d'examens génétiques (Caryotype) ? Allergies : Médicaments couramment utilisés : [email protected]‐donsdovocytes.com Centre de Traitement de l’infertilité de Pardubice Rokycanova 2798, 530 02 Pardubice, République tchèque Homme
Nom et prénom : Date de naissance : Adresse complète du domicile (rue, ville, pays) : Nationalité : Poids : Taille : Groupe sanguin : Spermogramme : volume, concentration, mobilité des spermatozoïdes (progression), pourcentage de spermatozoïdes avec une morphologie correcte Examen génétique : Caryotype Niveau de FSH, LH, Prolactine, Testosterone Tabac : Fumez‐vous ? Si vous avez arrêté, Il y a combien de temps ? Traitement
Méthode préférée de procréation médicalement assistée : Quand est‐ce que vous voudriez venir pour passer le traitement ? FIV avec don d’ovocytes Don d’embryons (double don) FIV avec vos propres ovocytes Il n'est pas nécessaire de répondre à toutes les questions, répondez uniquement à celles dont vous avez les réponses Il n'est pas non plus nécessaire de procéder à des examens complémentaires pour remplir ce document. Veuillez envoyer ce questionnaire à [email protected]‐donsdovocytes.com En cas de don d’ovocytes, veuillez nous envoyer vos photos s.v.p. et la caractéristique (taille, couleur des cheveux, des yeux, groupe sanguin) de la donneuse souhaitée. 

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