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Bulletin d’adhésion individuel : affiliation au dispositif de portabilité du
régime de prévoyance de la Convention collective nationale de la Coiffure et professions connexes
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AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
170 bld de la Villette
75918 PARIS CEDEX 19
garantieS
Prévoyance
N° contrat :
entreprise
Raison sociale : ________________________________________________________________
N° SIREN :
Enseigne commerciale (le cas échéant) : ____________________________________________
Forme juridique : _ _____________________________________________________________
Adresse du siège social : _ _______________________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Adresse de correspondance (si différente) : _________________________________________
Ville : _________________________________________________
Code postal :
Code NIC :
Représentée par : ______________________________________________ agissant en qualité
de : _ ________________________________________________________________________
portabilité
participant bénéficiaire de la portabilité
NOM : _ ______________________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Moins d’1 mois = 0
N° de Sécurité sociale :
Date de naissance :
Entre :
Adresse : _____________________________________________________________________
1 mois et 2 mois = 1 mois
Ville : _________________________________________________
2 mois et 3 mois = 2 mois Code postal :
E-mail : _ ____________________________________
3 mois et 4 mois = 3 mois Téléphone :
4 mois à 5 mois = 4 mois Date d’entrée dans l’entreprise :
5 mois et 6 mois = 5 mois Date de cessation du contrat de travail :
6 mois et 7 mois = 6 mois Motif de cessation du contrat de travail (1) : _ _________________________________________
7 mois et 8 mois = 7 mois
J’accepte le maintien des garanties conventionnelles obligatoires et je reconnais avoir pris
8 mois et 9 mois = 8 mois
connaissance des conditions contractuelles qui m’ont été remises à cet effet.
9 mois et plus = 9 mois
Je renonce au maintien des garanties (cette renonciation est définitive et concerne l’ensemble des garanties prévoyance dont je bénéficie dans l’entreprise). À cette fin, je dispose
L’employeur doit remettre
d’un délai de 10 jours à compter de la cessation de mon contrat de travail pour faire part à
au salarié une copie du
mon ancien employeur de ma volonté de renoncer au bénéfice de la portabilité par le biais du
présent formulaire dûment
document ci-joint.
complété.
Date début période de portabilité (2) :
Date fin période de portabilité (3) :
Le bénéficiaire doit fournir à l’INPCA ou à l’ancien employeur, charge à celui-ci de le remettre à
l’institution, la justification de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage.
Durée de la portabilité en
fonction de la durée du
dernier contrat de travail
(1) M
otif : lic (licenciement hors faute lourde), CDD (fin de cdd), pse (plan de sauvegarde de l’emploi), aut (autres), contrat d’apprentissage ou
d’alternance.
(2) Lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail.
(3) la date de fin de la période de portabilité est déterminée en fonction de la durée de portabilité.
Fait à : _______________________________
Fait à : _______________________________
Date :
Date :
Signature du responsable
(cachet de l’entreprise)
Signature du bénéficiaire de la portabilité
Les informations demandées sont nécessaires à la gestion par votre organisme assureur de votre affiliation au
dispositif de maintien des garanties collectives susvisées. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces
informations pourront, sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du Groupe AG2R LA
MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous concernent,
sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann,
75379 PARIS Cedex 08.
INPCA, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution nationale de prévoyance du commerce et de l’artisanat régie par le code de la sécurité
sociale - Membre du GIE AG2R - 35, boulevard Brune 75014 Paris
(10/0830) GP / A 523-2 / Fév.11 - R1100189 - PAO Pôle Contrat Chartres
L’ancien salarié devra informer son ancien employeur de la cessation du versement des allocations du régime d’assurance chômage lorsque celle-ci intervient au cours de la période de
maintien des garanties des couvertures complémentaires frais de santé.

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