Fiche inscription certificat de formation de base à la sécurité / CBS

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UNIVERSITE INTERNATIONALE DE LA MER
N°
FICHE D'INSCRIPTION
CERTIFICAT DE FORMATION DE BASE A LA SECURITE
ETAT CIVIL
NOM :
PRENOMS :
Quartier :
N° Immatriculation :
Né(e) le :
à:
département :
Adresse :
Tél :
E.mail :
Date de la formation :
Durée du stage 55 H :
- Techniques individuelles de survie
- Formation de base à la lutte contre l’incendie
- Formation aux premiers secours élémentaires
15 H
18 H
14 H
- Sécurité des personnes et responsabilités sociales 8 H
Coût de la formation CBS : 900 € (Neuf cens Euros)
Joindre :
- Photocopie de la carte d’identité + carte vitale + justificatif de domicile
- 1 enveloppe A4 timbrée au tarif en vigueur
- prévoir une photo pour la validation du CFBS à remettre aux Affaires Maritimes
- Certificat médical délivré par votre médecin traitant de votre aptitude pulmonaire et de la mise à jour de vos
vaccins antitétanique, vaccin DTCP indispensable pour suivre la formation CFBS
- Remplir la fiche Esculape et aller aux Affaires Maritimes pour avoir un n° esculape puis prendre rendezvous pour passer la visite médicale des Gens de Mer soit à Toulon Tél : 04 89 96 43 09 Fax : 04 94 46 92 50 Toulon par internet : site ssgm ([email protected])
soit à Marseille Tél : 04 91 39 69 19 - Fax : 04 91 39 69 28 pour présenter aux Affaires Maritimes.
REGLEMENT : votre inscription ne sera effective qu’après réception d’un règlement de 100 € à
l’inscription non remboursable en cas de désistement et 800 € avant l’entrée en formation.
ATTENTION LES PERSONNES N’AYANT PAS FOURNI LEUR CERTIFICAT MEDICAL NE
SERONT ADMIS AUX TESTS EN MER PAR LE PROFESSEUR.
Avenue du Capitaine de Frégate Hippolyte Vial - Port du Cros-de-Cagnes
06800 CAGNES-SUR-MER - TEL : 04 92 27 09 76 - FAX : 04 92 27 02 15
Site : www.univ-mer.com - Email : [email protected]

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