İndir

Report
Gelişimsel Açıdan
Olgularla
DEHB
Yrd. Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül
HKÜ, Yüksek Lisans 1. Sınıf, 2. Dönem
2103-2014
DEHB
• Dikkatin ve davranış kontrolünün bozulduğu
bir durumdur.
• Çocukluk çağının en önemli ve en sık rastlanan
psikiyatrik hastalıklarından biridir.
• Çocuğu, ailesini ve toplumu ilgilendiren bir
halk sağlığı sorunudur.
• Nöropsikiyatrik gelişimsel bir bozukluktur.
DEHB/Etiyoloji:
• Genetik etkenler (Kalıtımın etkisi %70, birinci
derece akrabalarda sıklık 4-5 kat fazla, MZ
konkordans % 50, DZ konkordans %30)
• Nörokimyasal ve nörofizyolojik etkenler
(Dopaminerjik ve Adrenerjik sistem
disfonksiyonu, Frontal lob işlevlerinde bozukluk)
• Çevresel etkenler (Gebelikte sigara-alkol
kullanımı, perinatal hipoksi, kafa travması,
toksinler, psikososyal stresörler)
DEHB/Klinik:
• Dikkat eksikliği (dikkati sürdürmede güçlük)
• Aşırı hareketlilik
• Dürtüsellik
DEHB/BEBEKLİK DÖNEMİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Huzursuzluk
Kolay ağlama
Zor sakinleştirme
Aşırı hareketlilik
Dış uyaranlara aşırı tepki verme
Uyku sorunları
İnfantil Kolik
Motor gelişim, koordinasyon ve dil
gelişiminde sorunlar
DEHB/1-3 Yaş
• Devamlı hareket halinde olma
(atlama, zıplama, bir yerlere tırmanma)
• İsteklerini erteleyememe, tutturma
• Sürekli ilgi odağı olma, bunu sağlayacak birşeyler
yapma
• Sık sık bir oyundan diğerine geçme
• Belirli bir şeyle çok kısa süre ilgilenme
• Çok konuşma
• Sürekli soru sorma ve çoğu kez yanıtını dinlememe
• Sakarlık, sık sık yaralanma
• Az uyuma
DEHB/Kreşte
•
•
•
•
•
•
Faaliyetleri sürdürememe, yarım bırakma
Kurallara uymama, sırasını bekleyememe
Sakince yerinde oturamama,
Başka çocukları itip kakma,
Bağırıp çağırma,
Çok konuşma
DEHB/Erken Çocukluk
-
Aşırı hareketlilik
Amaca yönelik davranış azlığı
Etkinliklerde dikkatin çabuk dağılması
Akranlarla iletişimde ve oyun kurmada güçlük
Korkusuzluk, gözükaralık, kazalara yatkınlık
Çok konuşma
Söz dinlememe
Sabırsızlık
Sık kavga etme
Motor gelişim, koordinasyon ve dil gelişiminde sorunlar
Vaka : AO
5 yaş 5 ay erkek çocuk
(ilk başvuru: 2 yaş 11 ay)
Getirilme nedenleri;
Hiç durmuyor
Kural tanımıyor
Hiç kimseyi dinlemiyor
Konuşmuyor (birkaç kelime dışında)
Oyunlarda sıkılıyor, hiçbir şey ilgisini çekmiyor
Diğer çocukları umursamıyor
Bazen bizi duymuyor, sesleniyoruz bakmıyor
Çok sık düşüyor, bu düşüşlerde kafasını sık vuruyor, kaza
geçirmesinden korkuyorlar
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
Sectio ile, 25 gün erken ve 3750 kg doğum
17 günlük iken sarılık geçirmiş ve 1 hafta hastanede yatmış
yaşında yürümüş.
2,5 yaşında 2-3 kelime.
Anne de postpartum depresyon öyküsü var, tedavi olmamış
Daha öncesinde başka bir çocuk psikiyatrisi uzmanı görmüş,
özel eğitime yönlendirmiş.
Aile Öyküsü;
Ailede ruhsal hastalık öyküsü yok.
Değerlendirme;
İlk başvuruda çocukla neredeyse hiç iletişim kurulamadı,
odada sürekli dolandı, koridorda koşturdu, seslenince
nadiren baktı, çok kısa süreli bir ilişki anında masa başında
eline kalem verince daire şeklinde karalama yaptı.
Ancak; koltuk arkasına saklanıp çıkma oyununa katıldı ve çok
eğlendi. Oyunu o yönlendirmek istedi, katılmazsam
sinirlendi. Beni oyun sırasında taklit etti. Kapıyı açmamı
istediğinde parmağı ile işaret etti. Talepleri sırasında göz
teması kurdu.
DEHB düşünüldü.
İlk hekimin eğitim önerisi desteklendi.
Takipte;
3 ay sonra,
Klinik gözlemde, hareketliliği çok az azalmıştı. Bireysel
eğitimde daha uyumlu iken grup aktivitelerine
katılımının olmadığı öğrenildi. İletişi artmıştı, kurallara
daha uyumlu olarak tanımlandı.
6 aylık aralarla takibi devam etti. Kreşe devam etti,
öğretmen geribildirimleri değerlendirildi.
Şu anda;
5 yaşında. Anasınıfına gidiyor, herhangi bir sorun yok.
Akademik becerisi sınıf seviyesinde. Konuşması
yaşıtlarını yakaladı. Özel eğitime devam etmiyor.
DEHB/Okul Dönemi













Sakin ve sessizce sırada oturamama
Dersi dikkatle dinleyememe
Sorulan sorulara sonunu beklemeden, söz istemeden yanıt verme
Verilen görevleri tam olarak yerine getirememe, başlayıp yarım bırakma
Başka çocukların dikkati dağıtacak şeyler yapma
Sınavlarda dikkatsizce hataları sıkça yapma
Okul başarısında dengesizlik
Diğer çocuklarla ilişki sorunları
Kendisine benzer çocuklarla arkadaşlık kurma
Eşyalarını sık sık kaybetme
Dağınıklık, defter düzeninin bozuk olması
Ev ödevlerini almama, eksik alma, tamamlamakta zorlanma
Akademik başarısının kapasitesiyle orantısız olması
Vaka : YÜ
8 yaş 8 ay kız çocuk
(İlk başvuru: 7 y 2 ay)
Getirilme nedenleri;
ders yapmak istemiyor
okulda dersi dinlemiyor
çok dağınık
her şeyi kaybediyor
DİKKAT EKSİKLİĞİ
düz yolda bile yürürken düşüyor
sabırsız, istediği hemen olsun istiyor
biraz hareketli
HA-DÜRTÜSELLİK
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
NSY ile zamanında, sorunsuz doğum
Gelişim basmakları normal
4 yaşında bağdemcik op.
İki yıl kreş: “yaşıtlarından biraz daha hareketli”
Anasınıfı-Bilfen: OY sökememiş
1. sınıf-İstek: OY 1. sınıfın sonuna doğru sökmüş, hareketliliği ve dersi
dinlememesi nedeniyle uzman görüşü için yönlendirilmiş.
Aile Öyküsü;
A: 39 yaşında, babanın 3. eşi, Almanca öğretmeni, çalışmıyor
B: 58 yaşında, Ün. Mezunu, tekstil ile uğraşıyor.
Babanın ilk eşinden 2 kızı ve 2. eşinden 1 kızı var.
A-B aynı 1 kız kardeş var.
Toplam 5 kız kardeşin 4. cüsü.
A-B; 14 yıllık evli.
Baba; eve çok iş getiriyor, evde küfürlü konuşuyor, sabırsız biri olarak tanımlandı,
hiçbir görüşmeye gelmedi. GENETİK GEÇİŞ
Takip:
İlk başvuruları, Mayıs 2010, 1. sınıfın sonuna doğru idi.
Çocuğa
Öz bildirim ölçekleri veridi (CTT, ÇDÖ, STAİ),
Bender-Gestald Görsel Motor Algı Testi ve
WISC-R yapıldı.
Öğretmene
Açık uçlu öğretmen bilgi formu ve
DEHB- DSM-IV’e göre tarama formu yollandı.
Aileye
GADOW (DSM-IV’ e göre ruhsal hastalıkları değerlendiren bir ölçek)
verildi.
Tüm bunlar değerlendirildi ve sonuç olarak DEHB tanısı konuldu. Ek başka bir tanı
düşünülmedi. Concerta 18 mg (metilfenidat HCL) 1x1 başlandı, Haziran ayında 27
mg’ a çıkıldı. Aile yaz dönemi ilacı kullanmadı.
Eylül ayında tekrar değerlendirildi ve ilaç kullanımı konusunda daha ayrıntılı
görüşüldü.
Halen tedavisi concerta 27 mg olarak devam ediyor. Tedaviye uyumlu, yan etki yok,
işlevsellik çok arttı, okuldan şikayet yok.
Vaka 3: KG:
9 yaş 2 aylık erkek çocuk
(başvuru yaşı:7 yaş 2 ay)
Getirilme nedenleri;
Gözlerini kırpıştırıyor
Boynunu yana eğiyor, döndürüyor
TİK BOZUKLUĞU
Derse dikkatini vermiyor-DE
Huysuz, kavgacı, hep dediği olsun istiyor
Çok konuşuyor, konuşanı dinlemiyor, hep laf aralarına
giriyor
Sınıfta hep ayakta dolanıyor,, öğretmen çok şikayetçi HA-D
Bir anda fırlıyor, çok kontrolsüz
Hep bir acelesi var
A: “çok yoruldum”, “babası da çok hareketli” GENETİK GEÇİŞ
Gelişim ve Hastalık Öyküsü;
NSY ile zor ve uzamış doğum
Gelişim basmakları: normal
Kreşe gitmemiş.
Anasınıfının ilk günlerinden itibaren öğretmenlerden hareketliliği
ve geçimsizliği hakkında şikayet var.
1. Sınıfta bir çocuk psikiyatrisi uzmanı değerlendirmiş;
“zekası normal, DEHB var” diye aileye açıklamış ve Concerta 27
mg başlamış.
Bu ilaçtan çok faydalanmış (okuldan gelen şikayetler azalmış ve
evde de sorun yaşamamışlar), ancak iştahı çok kapandı diye aile
ilacı kesmiş ve tedaviye de devam etmemiş.
2. Sınıfta bize başvurdular.
Takip;
Yapılan değerlendirmeler sonucunda
(klinik muayene, aile görüşmesi, öz bildirim ölçekleri,
öğretmen geri bildirimleri)
“DEHB ve Gelip geçici motor tik” tanıları ile
tedavide ve takipte.
DEHB/Ergenlik
 Aşırı hareketlilikte kısmen azalma, ama kıpır kıpırlığın devem etmesi
 Akademik başarı sorunları
 Ders dinleyememe, derste uykulu olma, kalem çevirme ya da resim
yapma
 Uzun süreli dikkat gerektiren illerden kaçınma
 Ders çalışmama, ödev yapmama
 Öğretmenle ilişki sorunları, karşılık verme, patavatsız ve ilgisiz bir
öğrenci olarak nitelendirilme
 Aile ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar
 Benlik saygısında azalma, depresyon
 Duygu-durumda değişkenlik, aniden öfkelenme yada neşelenme
 Yasal sorunlara neden olabilecek riskli davranışlar
Olgu 1: DS
16 yaş 6 ay kız çocuk
Tedaviye başlama yaşı: 13 yaş (7. sınıf)
O dönemdeki başvuru şikayetleri:
“Derslerine konsantre olamıyor, okul başarısı
düşük, kolay sinirleniyor, öğretmenlerine karşılık
veriyor, arkadaşları ile geçinemiyor, anne babaya
karşı geliyor”.
DEHB tanısı ile önce Ritalin başlanmış, sonra
Concerta 54 mg ve Risperdal 0.5 mg/gün ile
devam edilmiş.
Bize başvurduğunda (hekiminin doğum iznine ayrılması
nedeniyle) 13 yaş 11 aylık idi.
Şikayetleri
“ DEHB tanısı ile tedavi görürken doktoru ayrıldı ilaçlarımızı
alamadık, psikolog takibindeyiz. İlaç kullanırken iyiydi, ama
şu anda ders başarısı çok düşük, bize karşı geliyor”.
Daha önce fayda gördüğü tedavi tekrar başlandı, çok kısa
sürede işlevselliği düzeldi. Psikolog görüşmeleri ayda 1
olarak devam etti (aileye rehberlik ve çocuğa başetme
stratejileri çalışıldı).
Son 1 yıldır sadece ilaç tedavisi alıyor. Risperdal süreçte
kesildi. Şu anda sadece Concerta 54 mg ile devam ediliyor.
10 sınıfta okuyor.
Olgu 2: AK
08 10 1994 doğumlu (17 yaş 2 ay)
Başvuru yaşı: 16 yaş
Geldiğinde Açık Lise 2. sınıfta idi.
Getiriliş şikayeti:
“Aniden sinirlenip kavga ediyor, gözü kimseyi
görmüyor, en son kavgasında elini parçaladı
dikiş attılar, söz dinlemiyor, ders çalışmıyor,
varı yoğu motosikleti ”.
Gelişimsel Öyküsü:
Sectio ile sorunsuz doğum
11 aylık yürümüş
2.5 yaşında cümle kurmaya başlamış
Hep yaşıtlarından hareketli imiş
Okul;
OY sınıfta en geç sökenlerdenmiş
Lise 1 de sınıfta kalınca akşam lisesine geçmiş.
Aile Öyküsü:
İki kardeşin ilki (2. sınıfa giden ve DEHB tedavisi alan bir
erkek kardeşi var)
A:35 yaşında kişilik patolojisi?
B:48 yaşında antisosyal kişilik bozukluğu
Birkaç sene önce evi yakmış
Son 2 yıla kadar hapishanede imiş.
Evin geçimini BA (taksi plakaları var) sağlıyor.
BB: Mental gerilik?, Demans?
A-B kaçarak evlenmişler. Çocukluk döneminde annenin sık
sık evi terk etme öyküsü var.
Hastalık Öyküsü:
7 yaşında “saldırgan bu” denmesi üzerine Zeynep Kamil H de psikolog
görmüş, DEHB denmiş ama tedavi için yönlendirilmemiş.
9 Yaşında tedavi önerilmiş, ama aile ilacı kullanmamış.
Bize başvurudan 3 ay kadar önce B ile kavga edip camı yumruklamış,
elinde ciddi bir kesi olmuş ve ilk müdahale sonrası Erenköy’e
yönlendirilmiş. Yatış önerilmiş. Aile kabul etmeyince ÇP polikliniğinden
randevu alınmış, DEHB ve Davranım bozukluğu tanıları ile tedavi
başlanmış (Atomoksetin ve risperidon) Ama çocuk ilaçları kullanmak
istememiş. Bunun üzerine bizden randevu alıp gelmişler.
Takipte öncelikle güven ilişkisi kuruldu, ilaç tedavisinin önemi ve olası yan
etkiler çocuğa anlatıldı ve Concerta 27 mg, Risperidon 1 mg başlandı.
Süreçte Concerta 54 mg a çıkıldı. Risperidon aşırı uyku uyku ve iştahta
artma yapınca kesilip Aripiprazol 5 mg başlandı, 10 mg a çıkıldı.
Dürtüselliği çok azaldı, akşam lisesine düzenli devam etti ve 2. sınıfı geçti,
annesi ile ilişkileri düzeldi.
Vaka 3: HY
23 01 1993 doğumlu (19 yaş)
İlk görüşmede yaşı: 17 yaş 2 ay
İlk kez dahiliye servisinde bayılmaları sebebiyle yatışı sırasında
konsültasyonda görüldü. Tüm tetkiklerinin normal bulunması
ve psikiyatrinin “konversiyon bozukluğu” tanısı koyması
üzerine taburcu edildi ve sonrasında psikiyatrik takip ve
tedaviye alındı.
Gelişimsel öyküsü:
NVY ile sorunsuz doğum.
14 aylık yürümüş.
13 aylık ilk kelimeleri başlamış.
Sakin bir çocukmuş.
Okul ve hastalık öyküsü;
OY yı 1. sınıfta sökmüş, İO da hiç sorun yaşamamışlar, dersler
orta düzeydeymiş. OO da dersleri biraz daha düşmüş ama
sınıfta kalmamış. Fakat başarısız olduğu zaman çok
üzülürmüş.
Lise 1 de İmam Hatipte okumuş, dersler ağır gelmiş, Meslek
Lisesine geçmiş. Lise 3 de dersleri iyi bozulunca bayılmaları
başlamış.
Bu arada arkadaşları ile çok dışarı çıkıyor, bazen eve geldiğinde
sarhoş gibi oluyormuş, anne esrar içtiğinden
şüpheleniyormuş.
Sigara içmeye başlamış.
Zekası normal.
Takipte;
Çok mükemmeliyetçi olduğu, tek erkek çocuk olarak
ailenin çok beklenti yüklediği ve başarısız olunca da
bayılmalarının başladığı düşünüldü.
Başarısızlığını ayrıntılandırmak için yapılan testler ve
öğretmen geri bildirimleri sonucunda zekasının normal
olduğu Ancak DE nin olduğu saptandı ve hem bireysel
takibe alındı hem de farmakolojik tedavi başlandı.
Hastane yatışı sırasında başlanmış olan Essitalopram 10
mg/gün devamına karar verildi ve tedaviye Metilfenidat
uzun etkili 27 mg eklendi doz artışı planlandı ama
çocuk ilaç tedavisini ısrarla reddetti.
Süreçte çocuğun esrar kullandığını söylemesi üzerine
ÇAMATEM’e yönlendirildi, yatış önerildi, red etti,
ayaktan takibe alındı. Sonrasında görüşmeye
gelmediler???
Vaka 4:ED
18 09 1996 doğumlu (15 yaş 4 ay)
Başvuru yaşı:13 y
Şikayet:
“Erkeklere ilgi, ders çalışmama, anneye karşı
gelme, dikkatini toplayamama,
sorumluluklarını yerine getirmeme, sinirlilik,
öfke patlamaları, sınıfın huzurunu bozma,
öğretmenleri ile kavga etme”
Gelişim Öyküsü:
NSY ile 7 aylık, 2350 gr doğum. Küvez öyküsü yok.
Sorun tanımlanmadı.
Yürüme yaşında, konuşma 1.5 yaş
Aile Öyküsü:
A:39 y, banka memuru. Bedensel engeli var.
B:40 y
1.5 yaşında iken AB’sı ayrılmış, 3 yaşına kadar AA ve
AB büyütmüş. Baba ile görüşmüyorlar.
B dürtüsel, sinirli ve sorumsuz olarak tanımlanıyor.
Öyküsü:
Çok bilmiş ve konuşkan bir çocukmuş.
3,5 yaşında kreşe vermişler, yaşıtlarıyla geçinemezmiş.
Kırılgan bir çocukmuş.
Yaşından hep büyük gösterirmiş bu nedenle 5.5 yaşında
IO 1 e vermişler. Arkadaşları ile uyum sorunu olması
üzerine 3. sınıfta ÇP ne götürmüşler ve HA tanısı ile
Ritalin ? başlanmış. Kısa bir süre kullanıp kesmişler,
düzenli kontrole gitmemişler.
Başarılı imiş. OO da bir özel okula burs ile girmiş.
Hep hareketli ve konuşkan oluşundan şikayet edilirmiş
OO 1 ve 2 de ders çalışmamaya başlamış, 2. sınıfta
6 zayıf ile bütünlemeye kalmış.
Bize başvurduğunda ; yaz dönemi idi. Bütünleme
sınavlarına hazırlanıyordu. 2. sınıfta iken bir
sınıf arkadaşı erkeğin onu itip üstüne
abanması ve taciz etmeye çalışması üzerine o
okula gitmek istememe, gece uyuyamama,
daha hırçın olma, okulda sık kavgaya karışma,
yaz döneminde sürekli erkeklerle dolaşma,
okulda esrar kullanan (?) çocuklarla görüşme
gibi sorunlar başlamıştı.
Takip ve Tedavi:
Stretera 25 mg başlanıp 60 mg’a çıkıldı.
Risperdal 0,5 mg/gün eklendi.
15 gün de bir bireysel görüşmelere alındı.
zayıflarının çoğunu kurtardı, 1-2 dersten borçlu geçti,
bursunu kaybetti ve devlet okuluna kaydı yapıldı.
Arkadaşları ile geçimi arttı, anne ile ilişkileri düzeldi.
SBS den 306 puan aldı. Düz bir liseye girdi. 1. sınıfın
ortasında annenin başka bir ile tayini sebebiyle takibi
bitirildi ve epikriz verilerek bulunduğu ilde bir ÇP
uzmanına yönlendirildi.
DEHB/Erişkinlik Dönemi
• Yerinde duramama, bacak sallama, parmakla tempo tutma
• Uzun süre gazete kitap okuyamama, televizyon izleyememe ya da izlerken
hareket halinde olma
• Uzun süre belli bir işe konsantre olamama, dikkat dağınıklığı
• Unutkanlık, söylenenleri, günlük işleri akılda tutamama, eşyaları kaybetme
• İşleri düzenlemekte ve bitirmekte yetersizlik, bir işi bitirmeden diğerine
başlama
• Sorun çözme ve zamanı kullanmada güçlük
• Yeterli düzeyde başarılı olamadığını, hedefine ulaşamadığını düşünme
• Sık sık iş değiştirme
• Duygulanımda değişkenlik, aniden öfkelenme
• Düşünmeden kolay hızlı karar verme
• Sosyal ilişkilerde sorunlar
• İlişkileri ani olarak başlatma ve bitirme
• Evlilik sorunları
• Alkol madde bağımlılığı…

similar documents