Recommandations SFR 2013 pour la prise en charge de la PR (1)

Report
Recommandations SFR 2013 pour la prise
en charge de la PR
Méthode
• Champs des recommandations
– Destinées aux médecins prenant en charge les patients avec PR
– Vont du diagnostic à la prise en charge globale, mais insistent
surtout sur la stratégie thérapeutique médicamenteuse
• Revue de la littérature et avis d’experts
• Références
– Recommandations de la HAS (guide ALD) et de la SFR (2007)
– Recommandations de l’EULAR (2013)
La Lettre du Rhumatologue
Les essentiels d’après les congrès 2013
D’après Gaujoux-Viala C et al., SFR 2013. Communication orale
Nouveaux critères ACR/EULAR 2009 pour
la classification et le diagnostic de PR débutante
≥ 1 articulation gonflée,
sans autre explication
Érosion typique
de PR sur les Rx ?
Atteinte articulaire (0-5)
Oui
Non
Nouveaux
critères remplis ?
Non
Pas de PR
La Lettre du Rhumatologue
PR
1 grosse articulation
0
2-10 grosses articulations
1-3 petites articulations
(grosses articulations non comptées)
4-10 petites articulations
(grosses articulations non comptées)
> 10 articulations
(au moins 1 petite articulation)
Sérologie (0-3)
FR négatif ET ACPA négatif
1
FR faiblement positif (1 à 3 x normale) OU
ACPA faiblement positif (1 à 3 x normale)
Oui
FR fortement positif (> 3 x normale) OU
ACPA fortement positif (> 3 x normale)
Durée des symptômes (0-1)
< 6 semaines
≥ 6 semaines
Biologie inflammatoire (0-1)
CRP normale ET VS normale
CRP anormale OU VS anormale
2
3
5
0
2
3
PR : score ≥ 6
Les essentiels d’après les congrès 2013
D’après Aletaha D et al., Ann Rheum Dis 2010;69(9):1580-8
0
1
0
1
Recommandations SFR 2013 pour la prise
en charge de la PR (1)
“Contrôle serré”
(tight control)
Traiter en fonction
d’un objectif
“treat to target”
Adaptation dynamique
des traitements avec
stratégie prédéfinie
À 3 mois : réponse
À 6 mois : rémission
(ou faible activité)
Prévention
du handicap
La Lettre du Rhumatologue
Prévention
des lésions articulaires
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D’après Gaujoux-Viala C et al., SFR 2013. Communication orale
Recommandations SFR 2013 pour la prise
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Traitement de 1re ligne
• Le MTX est le traitement de fond de 1re ligne chez les patients
ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum
en 4 à 8 semaines
• Chez les patients naïfs de traitement de fond, en cas de contreindication au MTX ou d’intolérance précoce, le léflunomide
ou la sulfasalazine sont une alternative thérapeutique
• Dans l’attente de l’efficacité du traitement de fond, une corticothérapie
peut être proposée en respectant une dose cumulée faible, si possible
sur une période maximale de 6 mois. La corticothérapie sera diminuée
aussi rapidement que possible
La Lettre du Rhumatologue
Les essentiels d’après les congrès 2013
D’après Gaujoux-Viala C et al., SFR 2013. Communication orale
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Traitement de 2e ligne
• Chez les patients insuffisamment répondeurs ou intolérants
au MTX, et :
– en présence de facteurs de mauvais pronostic, l’addition
d’une biothérapie peut être proposée (anti-TNF, abatacept
ou tocilizumab et, dans certaines circonstances, rituximab*)
– en l’absence de facteurs de mauvais pronostic, une combinaison
de traitements de fond synthétiques (MTX/SSZ/HCQ)
ou une rotation pour un autre traitement de fond de synthèse
(léflunomide, sulfasalazine) peuvent être proposées. En cas d’échec
(ou de contre-indication), une biothérapie doit être envisagée
* En cas de contre-indication aux autres biothérapies, notamment
La Lettre du Rhumatologue
Les essentiels d’après les congrès 2013
D’après Gaujoux-Viala C et al., SFR 2013. Communication orale
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Traitements de 2e ligne
Addition de biothérapie
MTX
Addition de traitement synthétique
• Données récentes sur l’efficacité des associations de traitements
de fond synthétiques, en particulier MTX + SSZ + HCQ
• Décision selon les facteurs de mauvais pronostic qui incluent :
– Atteinte/progression structurale
– Syndrome inflammatoire persistant
– Positivité/taux des autoanticorps (FR/anti-CCP)
– Nombre élevé de synovites
(données issues des matrices)
La Lettre du Rhumatologue
Les essentiels d’après les congrès 2013
D’après De Jong PH et al., Ann Rheum Dis 2013;72(1):72-8 ;
O’Dell JR et al., N Engl J Med 2013;369(4):307-18

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