Infection du sujet âgé

Report
C. Loussaief
Monastir 31 Janvier 2013
Introduction
 Fréquentes : 3-5 fois/adulte
jeune
 Graves : 3éme cause de
mortalité
 Plusieurs facteurs :
 Déclin fonctionnel (rein)
 Déficit immunitaire relatif
 Dénutrition
 Poly-pathologie (3-5)
 Poly-médication (4-6)
 Intrication du médical +
social
 Facteurs locaux
Cas Clinique
 Monsieur A, 71 ans, éthylique
 ATCD : IC congestive et une allergie aux
pénicillines
 Motif : confusion fébrile d’apparition
brutale.
 Clinique : 39°C, Frisson, FR à 24 C/mn, PAS
à 120mm, des râles crépitants de la base
pulmonaire gauche.
 L’examen neurologique : normale.
TDM cérébrale et PL sont normales
Questions
 Quel votre diagnostic (justifier votre réponse) ?
 Quelle est l’incidence de cette infection ?
 Quel (s) est (sont) le(s) germe(s) responsable(s) ?
 Quels sont les facteurs favorisants (généraux et en
fonction de la localisation)?
 Quel est l’impact de ces infection sur la morbi-mortalité ?
 Quelle est l’antibiothérapie à prescrire chez ce malade ?
Gastro-entérites
7%
Zona
1%
Autres
7%
Infections urinaires
24%
Conjonctivites infectieuses
5%
Infections d’escarres ou
d’ulcères cutanés
5%
Infections cutanées et des
muqueuses
10%
Poumon + Urine
Syndromes grippaux
1%
Infections respiratoires
supérieures
7%
Bronchites ou
trachéobronchites
22%
Infections pulmonaires
11%
Infections respiratoires basses
 Pneumonies < 0,5 % des IRB
(communautaire, nosocomiale ou en
institution)
 Bronchites aiguës
 Surinfections des bronchites chroniques.
 Distinction difficile chez le sujet âgé
Infections respiratoires basses :
Incidence
 Incidence IRB : × 10/ sujet jeune
 Pneumopathie à pneumocoque : × 3
Infections urinaires : Définitions
Bactériurie significative : ≥ 105 bactéries / ml
Dans les conditions de prélèvement stérile
► Symptomatique :
- Cystite
- Pyélonéphrite
- Prostatite
- Infection sur sonde
► Asymptomatique (BA)
Prévalence de la bactériurie chez le
sujet âgé
Age/sexe
Homme
Femme
65-70 ans
3%
20%
> 80 ans en ville
15%
20%
> 80 ans en
institution
30%
50%
Women
Men
35
20,0
16
5,7
5
1 0,1
0,1
>6
5
n
ut
io
st
it
In
>6
5
C
om
m
un
ity
45
-6
4
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
18
-4
5
%
Bactériurie Asymptomatique
Age
Sepsis chez le sujet âgé
 26.2 cas pour 1,000 / an (USA)
 En  +++ sur les dernières années
Les principaux
microorganismes
Bactéries
Pathogènes
Saprophytes
Commensales opportunistes
Pathogènes strictes
Virus
Champignons
Infections respiratoires
- S. pneumoniae (vaccin)
- K. pneumoniae et autres entérobactéries
- H. influenzae
- P. aeruginosa
- S. aureus
- VIRUS
Facteurs de risque
 Généraux
 Locaux
 Médicamenteux
Maladies du sujet
âgé
vieillissement
Dénutrition
Altération des
défenses : immunité
spécifique humorale
et cellulaire
Syndrome
inflammatoire
Infection
Facteurs locaux
• Peau : fine, sèche, fragile. Perte de l’effet « barrière », lésions
cutanées.
• Poumons : perte du tissu élastique, diminution des mouvements mucociliaires, dimionution des capacités de la toux, colonisation par les BGN
• Vessie: neurologique, sonde urinaire, obstacle prostatique, déclin de la
fonction rénale, impossibilité d’acidifier les urines, diminution des
concentrations en protéine de Tamm-Horsfall qui empêche l’adhérence
et la colonisation par les BGN.
• Tractus digestifs : diminution de la salive, de la motilité oesophagienne
(fausses routes), achlorydrie gastrique (coli, tuberculose), diminution de
la motilité intestinale (fécalome).
Facteurs médicamenteux
 Sédatifs, tranquillisants : inhalation
 Narcotiques, dérivés atropiniques : diminuent la clairance mucociliaire
 Bêta2-agonistes, benzodiazépines, inhibiteurs calciques : reflux
gastrique et inhalation
 Antiacides, H2 bloquants : infections digestives
 Antibiotiques : modifications de la flore digestive, vagin et périné
 Anti cholinergiques : rétention urinaire
 Stéroïdes : immunité cellulaire
Impact des infections
respiratoires chez le sujet âgé
sur la morbi-mortalité
Infections respiratoires basses
 IRB et mortalité
 Pneumopathie + grippe : 1ère cause de mortalité par
infection
 Mortalité hospitalière des PAC > 65 ans : 10%
 Mortalité à 1 mois à domicile > 65 ans : 5-33%
 Mortalité à 12 mois après PAC : 11-25%
Le sujet âgé : moins à risque de contracter la
grippe ? (1)
Grippe et mortalité
Le sujet âgé :
Moins de risque de grippe
en ville
Le sujet âgé :
plus à risque de grippe
grave
Mortalité et Sepsis du sujet
âgé
Antibiothérapie chez le sujet âgé
Principes généraux
3 Acteurs
 Hôte : âgé, immunodépression, poly-pathologie
 Bactérie gériatrique
 L’antibiotique : - pharmacocinétique modifiée,
- Effets indésirables majorés,
- Voie d’administration
Particularités de l’ATB
Particularités de l’ATB
Particularités de l’ATB
Particularités de l’ATB
Particularités de l’ATB
Choix de l’antibiotique
 Du site infectieux,
 Bactérie présumée et sa sensibilité aux antibiotiques,
 Toxicité de l’antibiotique
 Interaction médicamenteuses chez un patient poly-
pathologique et poly médiqué
Traitement anti-infectieux curatif
 Antibiothérapie probabiliste :
Antibiothérapie probabiliste des PAC adulte ambulatoire avec
comorbidité, sujet âgé en institution
L’antibiothérapie doit couvrir S. pneumoniae et se discute
entre :
- Amoxicilline-acide clavulanique per os (avec 3 g/j
d’amoxicilline)
- Ou céphalosporine de troisième génération injectable
(ceftriaxone)
- Ou FQAP (lévofloxacine)
infections urinaires chez la
personne âgée
 Colonisation (ex bactériurie asymptomatique) :
PAS DE TRAITEMENT y compris le patient diabétique
sauf cas particulier :
femmes enceintes, patients neutropéniques ou
immunodéprimés, procédure invasive urologique et
mise en place d’une prothèse (cardiaque, vasculaire,
ostéo-articulaire).
 Infection urinaire « basse » de l’homme :
1ère infection sans orientation pour une prostatite.
- Bilan : ECBU
- Ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 3 j ou
ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si Insuffisance Rénale (IR)
mais clearance de la créatinine > 30 ml/min), ou
Cotrimoxazole (1 cp Forte x 2/j 3 j) (si bactérie
sensible).
Durée : 14 j de traitement.
 Infection urinaire basse récidivante :
- Bilan : ECBU et bilan urologique + cytologie urinaire
+/- PSA (à recontrôler à 6 mois).
- À traiter comme une prostatite chronique.
 Infection urinaire « basse » de la femme :
- Bilan : ECBU (infections récidivantes :
- Ofloxacine1 200 mg x 2/j 3 j ou ciprofloxacine 500 mg
x 2/j (si IR mais cl créatine > 30 ml/min) ou
Cotrimoxazole Forte (1 cp x 2/j 3 j) (si bactérie
sensible).
Durée : 7 à 10 j.
 Infection urinaire haute de la femme ou l’homme :
Bilan : ECBU + échographie abdomino-rénale +/- uroscanner
(si évolution non favorable à 48 – 72 h) (scanner sans injection
si patient Insuffisant Rénal (IR) [ clearance de la créatinine <
60 ml/min] ou diabétique avec IR et/ou diabète déséquilibré).
Si obstacle : drainage en urgence.
En première intention :
- Patient hémodynamiquement stable :
Pipéracilline/tazobactam 4g x 3/j + gentamicine 3mg/kg x 1/j
pendant 1 à 2 j.
- Patient hémodynamique instable : Imipénème 500 mg x
4/j) +/-Vancomycine 1g x 2/j + Amikacine1 15 mg/kg x 1/j
pendant 1 à 2 j. Adaptation secondaire selon le résultat de
l’ECBU.
Infections cutanées
Plus grave, même conduite
thérapeutique
Diarrhée aigue infectieuse
Traitement préventif
Vaccinations antigrippale et
antipneumococcique
- Elles réduisent
l’incidence des PAC,
les hospitalisations et la mortalité.
- Un
bénéfice
synergique
des
deux
vaccinations a été établi chez les sujets de plus
de 65 ans avec affection respiratoire chronique.
Conclusion
 Localisations : (poumon et rein)
 ATB
 doit être adapté à la situation clinique + Résultats des
prélèvements bactériologiques.
 La posologie tient compte des capacités individuelles de
métabolisme et d'élimination des médicaments.
 La prise en charge simultanée des comorbidités :
indispensable à la guérison.
 Prévention +++

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